1、蝶竇的影像解剖測量蝶竇的影像解剖測量及其臨床意義及其臨床意義 研究生：研究生： 姜紹紅姜紹紅 指導教師：指導教師： 劉豐春劉豐春 教授教授22021-10-22引引 言言o近年來，隨著顯微外科技術及功能性鼻內窺近年來，隨著顯微外科技術及功能性鼻內窺鏡技術的發展，經蝶竇可以開展多種外科手鏡技術的發展，經蝶竇可以開展多種外科手術，而蝶竇深藏顱底中央區，與周圍一些重術，而蝶竇深藏顱底中央區，與周圍一些重要的結構關系密切，并且蝶竇氣化發育程度要的結構關系密切，并且蝶竇氣化發育程度變異極大，不同患者、不同側別、不同層面，變異極大，不同患者、不同側別、不同層面，其形態大小都不盡相同。因此熟練掌握蝶竇其形態

2、大小都不盡相同。因此熟練掌握蝶竇的影像解剖特征及解剖毗鄰，將有助于蝶竇的影像解剖特征及解剖毗鄰，將有助于蝶竇有關手術的開展和避免嚴重并發癥的發生。有關手術的開展和避免嚴重并發癥的發生。32021-10-22o本研究旨在通過對蝶竇行水平位螺旋本研究旨在通過對蝶竇行水平位螺旋ct掃描，并行冠狀位及矢狀位重建，利用掃描，并行冠狀位及矢狀位重建，利用工作站的測量功能，多方位清晰觀察蝶工作站的測量功能，多方位清晰觀察蝶竇腔的影像解剖特點及相關的解剖測量，竇腔的影像解剖特點及相關的解剖測量，以便為臨床提供詳盡的資料，更好的促以便為臨床提供詳盡的資料，更好的促進臨床鼻內窺鏡技術的開展。進臨床鼻內窺鏡技術的開

3、展。引引 言言42021-10-221 .材料與方法 o1 .1一般材料一般材料 o1 .2 研究方法研究方法 o 1.2.1 成像方法及參數成像方法及參數 o 1.2.2 測量指標測量指標 o 1.2.3 統計學處理統計學處理 52021-10-221.1一般材料 o臨床上我們對健康的成年志愿者行鼻竇ct掃描，選取其中30例蝶竇完全正常者（無蝶竇炎癥、腫瘤及外傷性改變）為研究對象，其中男16例，女14例，年齡21-55歲，平均39歲，既往無鼻竇炎、鼻竇外傷及手術病史。62021-10-22 1.2 研究方法 o1.2.1 成像方法及參數成像方法及參數 ：我們使用美國ge公司light spe

4、ed vef64排螺旋ct，對蝶竇進行0.625mm的薄層水平位掃描，并行冠狀位及矢狀位重建，水平位采用與聽眥線(om線，即外耳門上緣與外眥連線)水平平行，冠狀位與om線垂直；矢狀位與冠狀位垂直。水平掃描范圍下起硬腭，上達額竇頂。應用該機附帶的advantage workstation 4.3工作站對所需數據進行測量，結果精確到0.1mm。72021-10-221.2 研究方法o1.2 .2 測量指標測量指標： o1.2.2.1 蝶竇的氣化類型及中隔的數目位置：o觀察蝶竇向蝶骨體及各骨性突起內氣化的程度，根據蝶竇氣化的形態進行分類，并觀察蝶竇中隔的位置及數目。82021-10-221.2 研究

5、方法o1.2 .2 測量指標：測量指標： o1.2.2.2蝶竇口及其與周圍毗鄰的解剖測量：o測量數值包括：蝶竇口的最大上下徑、左右徑、蝶竇口中點與蝶竇頂壁、后壁、底壁及外側壁的距離、蝶竇口中點與前鼻孔的距離。92021-10-221.2 研究方法o1.2 .2 測量指標：測量指標： o1.2.2.3蝶竇的各種經線的測量（最大上下徑、左右徑及前后徑）：o從冠狀位或水平位ct圖像測量蝶竇的最大左右徑、從冠狀位ct圖像測量蝶竇的最大上下徑、從水平位或矢狀位ct圖像測量蝶竇的最大前后徑。102021-10-221.2 研究方法研究方法1.2.3 統計學處理：統計學處理：o應用spss13.0版本軟件，

6、采用以下分析方法: 對30例蝶竇ct掃描資料所得各解剖數據，以均數、標準差、最大值和最小值說明。計算各不同氣化類型蝶竇所占的百分比率，各血管神經距離蝶竇或突入蝶竇的平均長度。112021-10-222. 結結 果果 o2.1蝶竇的氣化類型與蝶竇中隔蝶竇的氣化類型與蝶竇中隔o2.2蝶竇口的形狀及大小蝶竇口的形狀及大小o2.3.蝶竇口中點與蝶竇各壁及前鼻孔的距離蝶竇口中點與蝶竇各壁及前鼻孔的距離o2.4蝶竇腔的最大上下徑、左右徑及前后徑蝶竇腔的最大上下徑、左右徑及前后徑 o2.5蝶竇與周圍血管神經的關系：蝶竇與周圍血管神經的關系：122021-10-222.1蝶竇的氣化類型與蝶竇中隔o按hambe

7、rger所述將蝶竇分為甲介型、全鞍型、鞍前型三型。本組資料中, 甲介型 11 側（占18.3%），全鞍型40 側（占66.7），鞍前型 9側（占15.0）。o蝶竇中隔位置居中者13例（占43.3），中隔偏左者7例（占23.3），偏右者8例（占26.7），發現2例（占6.7）為兩個中隔，將蝶竇分成三個竇腔。132021-10-22附 圖圖圖1 蝶竇氣化至蝶鞍中點為半鞍型蝶竇氣化至蝶鞍中點為半鞍型 142021-10-22附 圖圖圖2 蝶竇氣化充分為鞍后型蝶竇氣化充分為鞍后型 152021-10-22附 圖圖圖 蝶竇中隔大致居中蝶竇中隔大致居中 162021-10-22附 圖圖圖 蝶竇含有兩個中隔

8、蝶竇含有兩個中隔 172021-10-222.2蝶竇口的形狀及大小o蝶竇的冠狀位及矢狀位層面上可清楚的顯示蝶竇口，結果顯示：蝶竇口呈橢圓形，兩側基本對稱，其最大上下徑2.280.52mm，左右徑2.060.32mm，內上緣接近中線，外下緣偏離中線。182021-10-22附 圖圖圖 雙側蝶竇口的左右徑雙側蝶竇口的左右徑 192021-10-22附 圖圖圖 左側蝶竇口的上下徑左側蝶竇口的上下徑 202021-10-22附 圖圖圖 右側蝶竇口的上下徑右側蝶竇口的上下徑 212021-10-222.3.蝶竇口中點與蝶竇頂壁、后壁、下壁、外側壁及前鼻孔的距離 o相關解剖部位相關解剖部位 最大值最大值

9、最小值最小值 均數均數 標準差標準差 o蝶竇口至蝶竇頂部 13.15 7.84 10.64 3.99 蝶竇口至蝶竇后壁 25.42 15.91 17.68 2.78 蝶竇口至蝶竇下壁 16.60 11.42 13.25 3.50 蝶竇口至蝶竇外側壁 12.91 5.32 8.76 3.79 蝶竇口至前鼻孔 76.92 62.40 72.34 3.67222021-10-22附 圖圖圖 蝶竇口與蝶竇外側壁的距離蝶竇口與蝶竇外側壁的距離 232021-10-22附 圖圖圖 右側蝶竇口與頂壁、后壁、下壁及前鼻孔的距離右側蝶竇口與頂壁、后壁、下壁及前鼻孔的距離 242021-10-222.4蝶竇腔的最

10、大上下徑、左右徑及前后徑 o蝶竇的最大徑線 最大值 最小值 均數 標準差 o前后徑 24.31 15.28 19.54 3.73o左右徑 27.58 22.71 23.80 4.07o上下徑 23.80 20.15 22.88 1.92o 252021-10-22附 圖圖圖10 蝶竇的最大上下徑及前后徑蝶竇的最大上下徑及前后徑 262021-10-22附 圖圖圖11 蝶竇的最大上下徑及左右徑蝶竇的最大上下徑及左右徑 272021-10-22附 圖圖圖12 蝶竇的最大左右徑蝶竇的最大左右徑 282021-10-22附 圖圖圖13 蝶竇的前后徑蝶竇的前后徑 292021-10-22附 圖圖圖14

11、蝶竇的上下徑及前后徑蝶竇的上下徑及前后徑 302021-10-222.5蝶竇與周圍血管神經的關系：o2.5.1蝶竇與視神經管的關系蝶竇與視神經管的關系:o本研究中30例60側視神經中，7例10側(16.67%)視神經向蝶竇內突入，突入距離0.62-7.41mm，平均向蝶竇內突入2.40mm。其中1例從左側突入，3例從右側突入，3例從雙側突入。312021-10-22附 圖圖圖15 雙側視神經突入蝶竇的距離雙側視神經突入蝶竇的距離 322021-10-222.5蝶竇與周圍血管神經的關系：o2.5.2蝶竇與頸內動脈的關系蝶竇與頸內動脈的關系:o30例蝶竇ct檢查中，21例30側頸內動脈向蝶竇內突入

12、，5例頸內動脈從左側突入蝶竇腔內，7例從右側突入，9例從雙側突入，此30側頸內動脈向蝶竇內突入程度為0.54.2mm，平均2.12mm。頸內動脈管向蝶竇內突入多見于蝶竇后下外側。332021-10-22附 圖圖圖16 右側頸內動脈突入蝶竇的距離右側頸內動脈突入蝶竇的距離 342021-10-22附 圖圖圖17 左側頸內動脈突入蝶竇的距離左側頸內動脈突入蝶竇的距離 352021-10-223.討 論o3.1蝶竇的氣化分型：蝶竇的氣化分型：o蝶竇位于蝶鞍的下方,兩側為海綿竇，是經蝶行鞍區手術的必經之路，由于蝶竇的氣化發育形態直接決定經蝶竇手術治療方案選擇、手術路徑確定，鑒于此國內外對蝶竇的形態變異

13、的研究不少。目前國內外對蝶竇氣化形態的分類仍不統一，對蝶竇的分型方法有多種。362021-10-223.1蝶竇的氣化分型：蝶竇的氣化分型：o本組資料中, 按照hamberger分型方法甲介型 11 側（占18.3%），全鞍型40 側（占66.7），鞍前型 9側（占15.0）。研究發現全鞍型蝶竇發育充分,整個鞍底部與蝶竇連接,頸內動脈巨寬蝶鞍前壁及底壁比較薄，易于手術。對于蝶竇氣化差，形態比較單一，竇腔內徑小，骨壁厚，手術時鞍底開窗難度大，易發生視神經損傷及腦脊液鼻漏等并發癥，應列為經蝶竇行鞍區手術的禁忌癥。372021-10-223.2蝶竇的中隔：蝶竇的中隔：o蝶竇發育者極少無間隔，蝶竇中隔大

14、多數為一個完整的骨性隔，呈矢狀位，少數有2個中隔分蝶竇為3個腔。本組研究發現蝶竇中隔位置居中者13例，中隔偏左者7例，偏右者8例，含兩個中隔者2例，故蝶竇中隔不能作為中線的定位標志。蝶骨脊喙突位于蝶竇前壁中央，是保證蝶鞍區手術中線中心的一種重要解剖標志。382021-10-223.2蝶竇的中隔：蝶竇的中隔：o在蝶竇腔中還可能有多個間隔或間嵴,繼續地分隔竇腔，變化較大，有前后斜行、矢狀、水平狀和冠狀。對于冠狀面隔術中憑經驗常常很難鑒別是蝶竇隔還是鞍底,可通過鼻竇的矢狀位清楚顯示，蝶竇腔內的上下分隔，應注意與蝶上篩房鑒別。392021-10-223.3蝶竇口的距離測量：蝶竇口的距離測量：o蝶竇口是

15、鼻內窺鏡下蝶竇進路蝶鞍區手術的最重要的定位標志，它不但能幫助準確的定位蝶竇前下壁，而且提供一個進入蝶竇的既安全又方便的初始通道，術前對蝶竇行水平位的薄層ct掃描，并行相應的冠狀位及矢狀位重建，可準確的找到蝶竇的開口及其與周邊的毗鄰關系，并根據ct片所提供的信息測量蝶竇口中點與前鼻孔緣的最短距離及蝶竇口與蝶竇各壁的距離，作為術中的重要參考，能增加手術的安全性，預防并發癥。402021-10-223.3蝶竇口的距離測量：蝶竇口的距離測量：o以往的研究多在尸頭的正中矢狀面上，測量以鼻棘為起始測量，與鏡下實際操作有一定的距離, 行鼻內窺鏡手術時，因內窺鏡經前鼻孔上緣到達蝶竇前壁處的蝶竇開口處，故本組資

16、料測量蝶竇口中點至前鼻孔緣的最短距離，結果為72.343.67mm, 王榮光等曾報導蝶竇前壁距前鼻嵴為7 cm，韓德民報導蝶竇前壁距離前鼻孔為7 cm，前者以骨性標志前鼻嵴作為測量的標記點。本組研究結果與韓德民及王榮光等測量結果相近。412021-10-223.3蝶竇口的距離測量：蝶竇口的距離測量：o擴大蝶竇口應在蝶竇自然開口的基礎上向內下方盡量擴大，直至去掉雙側蝶竇口之間的全部骨質和鼻中隔的附著部而連通雙側蝶竇口。蝶竇口上區較窄小，并靠近顱前窩及后篩竇，故不宜做開放蝶竇的部位。蝶竇前下壁1/4部較厚，并有蝶腭動脈穿行。蝶腭動脈發出的鼻中隔后動脈經蝶竇口前下方至鼻中隔后部，開放蝶竇前壁時在這些

17、部位應注意止血。422021-10-223.4蝶竇腔各經線測量的臨床意義：蝶竇腔各經線測量的臨床意義：o蝶竇腔小而深，周圍血管神經多而復雜，正常手術范圍與手術禁區僅有數毫米之差，因此術前評估和測量蝶竇各徑線的大小對臨床手術操作同樣具有重要的指導意義。國內學者以成年離體標本為對象進行了較多研究，國外學者以活體成年人蝶竇為對象進行了較多研究，但不同的人種間頭型存在差異，相應內部骨性結構指標也會有所不同，因此現有的數據難以具有普遍指導意義。432021-10-223.4蝶竇各經線測量的臨床意蝶竇各經線測量的臨床意義：義：o在經蝶竇手術前了解蝶竇的相關徑線值是十分必要的，對實行相應的鼻內窺鏡微創手術的

18、操作、對手術器械的選擇及手術醫生對患者空間結構的把握及手術深度估計是必不可少的。目前存在的相關數據均是對尸頭蝶竇解剖測量所得，本研究中通過部分成人蝶竇的掃描圖像及重建圖像測量所得數據與其十分相近，說明用此方法測量上述指標的是可靠的，手術前可通過此方法獲得患者相應的數據。442021-10-223.5蝶竇與周圍血管神經的關系：蝶竇與周圍血管神經的關系：o3.5.1蝶竇與視神經管的關系蝶竇與視神經管的關系:我們觀察到，只當蝶竇氣化發育較好時視神經管才不同程度突入蝶竇，甚至被氣化的蝶竇所包圍。另外，視神經管突入蝶竇者其同側前床突和/或蝶骨小翼常發生氣化，蝶骨小翼、前床突氣化將使視神經管管壁周圍骨質變薄弱。因此，在給此氣化類型患者手術中須特別警惕以避免損傷視神經。452021-10-223.5蝶竇與周圍血管神經的關系蝶竇與周圍血管神經的關系:o3.5.2蝶竇與頸內動脈管的關系蝶竇與頸內動脈管的關系:頸內動脈管向蝶竇內突入情況在橫斷位上顯示最佳，多見于蝶竇后、下、外側，發生在頸內動脈鞍后段，30側頸內動脈管向蝶竇內突入者，同側蝶骨氣化均為全鞍型及鞍枕型，