1、 血管外科的誕生和發展經濟發展經濟發展生活富裕生活富裕飲食結構飲食結構工作壓力工作壓力生活節奏生活節奏環境污染環境污染運動減少運動減少疾病譜轉變疾病譜轉變高血壓高血壓動脈硬化動脈硬化糖尿病糖尿病血管外科發展血管外科發展誕生于誕生于普外科普外科與與胸外科胸外科血管外科的范疇血管外科的范疇血管疾患分類u靜脈病靜脈病靜脈倒流?。红o脈倒流?。?靜脈瓣膜功能不全靜脈瓣膜功能不全靜脈阻塞病：靜脈阻塞病： 靜脈血栓形成靜脈血栓形成u動脈病動脈病動脈擴張?。簞用}擴張?。?動脈瘤動脈瘤 夾層、假性動脈瘤夾層、假性動脈瘤動脈閉塞病：動脈閉塞病： BuergerBuerger病病 大動脈炎大動脈炎 動脈硬化性閉塞癥

2、動脈硬化性閉塞癥 急性動脈栓塞急性動脈栓塞血管疾患分類u先天性血管病先天性血管病 血管瘤血管瘤 MarfansMarfans綜合癥綜合癥K-TK-T綜合癥綜合癥 先天性動靜脈瘺先天性動靜脈瘺u血管創傷血管創傷血管損傷血管損傷創傷性動靜脈瘺創傷性動靜脈瘺 淺靜脈系統淺靜脈系統靜脈瓣膜靜脈瓣膜穿通靜脈和交通靜脈穿通靜脈和交通靜脈明確三個基本概念明確三個基本概念靜脈曲張：靜脈曲張： 靜脈靜脈迂曲迂曲，高出高出皮皮 膚，直徑膚，直徑4mm4mm靜脈怒張：靜脈怒張： 靜脈靜脈直行直行，高出高出皮皮 膚，直徑膚，直徑4mm4mm靜脈擴張：靜脈擴張： 靜脈靜脈直行直行，直徑，直徑 4mm 4mm 下肢靜脈曲

3、張下肢靜脈曲張原發性原發性 原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全 單純性下肢靜脈曲張（股單純性下肢靜脈曲張（股- -隱瓣隱瓣) ) 繼發性繼發性 腫瘤腫瘤 妊娠妊娠 血栓后遺癥血栓后遺癥 下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張三、病因三、病因 先天因素先天因素 家族遺傳史家族遺傳史 靜脈壁薄弱靜脈壁薄弱 瓣 膜 功 能 不 全瓣 膜 功 能 不 全 后天因素后天因素 長 時 間 站 立 者長 時 間 站 立 者 長 時 間 負 重 者長 時 間 負 重 者 下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張 幾十萬年以前幾十萬年以前人類從爬行進化為人類從爬行進化為直立行走直立行走靜脈功靜脈功能不全的原因能不全的原

4、因從爬行到直立付出的代價從爬行到直立付出的代價靜脈功能不全（靜脈功能不全（CVICVI）瓣膜功能不全瓣膜功能不全 血液倒流血液倒流 靜脈高壓靜脈高壓 淺靜脈曲張，皮膚營養性改變淺靜脈曲張，皮膚營養性改變 靜脈壁薄弱靜脈壁薄弱靜脈壓力增高靜脈壓力增高四、臨床表現四、臨床表現-酸脹、乏力、酸脹、乏力、“抽筋抽筋”-淺 靜 脈 曲 張 成 團淺 靜 脈 曲 張 成 團-皮 膚 濕 疹 、 搔 癢皮 膚 濕 疹 、 搔 癢-色素沉著、慢性潰瘍色素沉著、慢性潰瘍 下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張（足靴區）（足靴區）四、臨床表現四、臨床表現 下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張四、臨床表現四、臨床表現 下肢靜脈曲張下肢靜脈曲

5、張 輔助檢查輔助檢查 多普勒、彩超、靜脈造影多普勒、彩超、靜脈造影 五、診五、診 斷斷臨床表現臨床表現二個試驗二個試驗 PethesPethes（潘氏）（潘氏） TrendelenburgTrendelenburg（屈氏）（屈氏） 下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張Trendelenburg（屈氏試驗）（屈氏試驗）PethesPethes（潘氏）（潘氏）六、鑒別診斷六、鑒別診斷 下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張 下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張Klippel-Trenaunay syndrome 下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張保守療法保守療法 彈力支持彈力支持 抬高患肢抬高患肢 藥物治療藥物治療七、治療原則七、治療原則 保守

6、保守+ +手術手術 下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張彈力襪彈力襪治 療 、 保 健 、 預 防 、 美 觀治 療 、 保 健 、 預 防 、 美 觀靜脈保護專家靜脈保護專家- 大隱靜脈高位結扎大隱靜脈高位結扎+ +剝脫術剝脫術 + + 交 通 支 結 扎 術交 通 支 結 扎 術 股 淺 靜 脈 瓣 膜 環 縮 術股 淺 靜 脈 瓣 膜 環 縮 術股淺靜脈瓣膜修復成形術股淺靜脈瓣膜修復成形術靜 脈 外 肌 袢 成 形 術靜 脈 外 肌 袢 成 形 術帶 瓣 膜 靜 脈 移 植 術帶 瓣 膜 靜 脈 移 植 術手術療法手術療法 下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張 Buergers Disease Thromboa

7、ngiitis Obliterans (TAO) 1908年年 Buerger 發于足趾名曰脫疽。發于足趾名曰脫疽。其中赤黑，死不治，不其中赤黑，死不治，不赤黑不死。不衰，急斬赤黑不死。不衰，急斬之，不則死矣。之，不則死矣。內經內經 靈樞癰疽篇靈樞癰疽篇BuergerBuerger病病 周圍動脈（周圍動脈（中小動脈中小動脈）節段節段性性、非化膿性炎癥非化膿性炎癥，伴管腔內血栓、伴管腔內血栓、閉閉塞塞所引起的臨床癥所引起的臨床癥候群，可累及靜脈。候群，可累及靜脈。BuergerBuerger病病u地域性地域性 中國及亞洲、中國及亞洲、 北方北方 u高發人群高發人群 男性男性 青壯年青壯年 體力勞

8、動者體力勞動者BuergerBuerger病病BuergerBuerger病病 纖維化纖維化肢體缺血肢體缺血 血栓形成血栓形成BuergerBuerger病病BuergerBuerger病病 （局部缺血）期（局部缺血）期 麻涼感麻涼感 間歇性跛行間歇性跛行 游走性靜脈炎游走性靜脈炎 脈搏減弱脈搏減弱（營養障礙）期（營養障礙）期 靜息痛靜息痛 脈搏消失脈搏消失（壞（壞 疽）期疽）期 干性壞疽干性壞疽 全身消耗全身消耗第第期期 （局部缺血期）（局部缺血期）BuergerBuerger病病涼感涼感 皮溫降低皮溫降低麻木麻木 脈搏減弱脈搏減弱畏寒畏寒 皮膚蒼白皮膚蒼白臨床表現 游走性淺靜脈炎游走性淺靜

9、脈炎BuergerBuerger病病第第期期 （局部缺血期）（局部缺血期）臨床表現間間 歇歇 性性 跛跛 行行(Intermittent Claudication）BuergerBuerger病病臨床表現 第第期（營養障礙期）期（營養障礙期） 麻木麻木 涼感涼感 疼痛加重疼痛加重 脈搏消失脈搏消失 營養性變營養性變BuergerBuerger病病臨床表現 皮膚干燥皮膚干燥 汗毛脫落汗毛脫落 趾甲變形趾甲變形 肌肉萎縮肌肉萎縮BuergerBuerger病病第第期（營養障礙期）期（營養障礙期） 營養性改變營養性改變臨床表現 靜息痛靜息痛rest pain屈屈膝膝抱抱足足BuergerBuerge

10、r病病第第期（營養障礙期）期（營養障礙期） 夜闌人靜夜闌人靜 輾轉難眠輾轉難眠屈膝抱足屈膝抱足 足非我足足非我足BuergerBuerger病病 第第期（壞疽期期（壞疽期) ) 感染感染 貧血貧血 發熱發熱 疼痛難忍疼痛難忍 極度消瘦極度消瘦BuergerBuerger病病干性壞疽干性壞疽 dry gangrene臨床表現BuergerBuerger病病 BuergerBuerger病病臨床特點臨床特點 病史病史 青壯年青壯年 男性男性 吸煙吸煙 肢體缺血肢體缺血 體征體征 末梢動脈減弱消失末梢動脈減弱消失輔檢輔檢 彩超、彩超、CTACTA、DSADSA、 MRAMRA、 節段動脈壓、踝肱指數

11、節段動脈壓、踝肱指數 BuergerBuerger病病BuergerBuerger病病鑒別診斷TAOTAO與與ASOASO的鑒別診斷的鑒別診斷 BuergerBuerger病病 硬化性閉塞硬化性閉塞 年齡年齡 性別性別 部位部位 病因病因 靜脈炎靜脈炎 管周炎管周炎 并存病并存病青壯年青壯年 中老年中老年男性男性 男女男女中小動脈中小動脈 大中動脈大中動脈自身免疫自身免疫 動脈硬化動脈硬化可見可見 無無多見多見 無無少少 常見常見自身免疫疾病自身免疫疾病 青年女性好發青年女性好發大動脈及分支大動脈及分支 又稱為無脈癥又稱為無脈癥 鑒別診斷 急性下肢動脈栓塞急性下肢動脈栓塞急性起病急性起病常有風

12、心常有風心房顫病史房顫病史“5P”5P”表表現現鑒別診斷F一般療法一般療法 嚴格戒煙嚴格戒煙 適度保暖適度保暖 防止受傷防止受傷 伯格運動伯格運動 鎮靜止痛鎮靜止痛BuergerBuerger病病F 藥物治療藥物治療 擴血管擴血管 妥拉蘇林妥拉蘇林 煙酸煙酸 PgEPgE1 1 祛祛 聚聚 阿司匹林阿司匹林 低右低右 培達培達 中中 藥藥 （基（基 因因 血管再生治療）血管再生治療）BuergerBuerger病病F 手術療法手術療法F 動脈旁路術動脈旁路術 自體靜脈自體靜脈 原位原位倒轉倒轉 人造血管人造血管F 腰交感神經節切除術腰交感神經節切除術F 靜脈動脈化靜脈動脈化F 大網膜移植術大網

13、膜移植術BuergerBuerger病病 手術療法手術療法（arterial bypass) ) 大隱靜脈移植物大隱靜脈移植物 治療 手術療法手術療法（arterial bypass) ) 人造血管人造血管 （聚四氟乙烯（聚四氟乙烯,PTFE,PTFE） 治療 手術療法手術療法靜脈動脈化術靜脈動脈化術 肢體腫脹肢體腫脹短期療效短期療效治療 手術療法手術療法 創傷較大創傷較大 療效欠佳療效欠佳BuergerBuerger病病治 療微創腔內治療微創腔內治療 經皮血管腔內擴張成形術經皮血管腔內擴張成形術( (PTA) ) Percutaneous Transluminal Angioplasty支架

14、置入術支架置入術 stenting BuergerBuerger病病治療球球囊囊擴擴張張支支架架治 療 BuergerBuerger病病 簡化手術簡化手術 減少創傷減少創傷 療效確切療效確切復合微創手術復合微創手術 治療股股-股交叉轉流術股交叉轉流術左股動脈支架左股動脈支架術前足趾術前足趾部分壞疽部分壞疽術后足趾術后足趾脫痂愈合脫痂愈合F 其他治療其他治療 腰交感神經節阻滯腰交感神經節阻滯 高壓氧高壓氧BuergerBuerger病病 Acute Vein Thrombosisof Lower Extremity 明確兩個概念明確兩個概念 血栓形成（血栓形成（Thrombosis)Thromb

15、osis) 血管栓塞血管栓塞 (Embolism)(Embolism) 靜脈血栓形成靜脈血栓形成 靜脈損傷：靜脈損傷：血管壁內皮細胞損傷血管壁內皮細胞損傷 高凝狀態：高凝狀態：血小板激活、纖維蛋血小板激活、纖維蛋 白原形成、抗凝血酶缺乏白原形成、抗凝血酶缺乏三大因素（三大因素（Virchow理論）理論）血流淤滯：血流淤滯：緩慢、停滯、湍流緩慢、停滯、湍流 靜脈血栓形成靜脈血栓形成病因 靜脈血栓形成靜脈血栓形成病因靜脈損傷：靜脈損傷：外傷（骨折外傷（骨折 牽拉）牽拉） 注射注射 藥物（高滲藥物（高滲 化療）化療）高凝狀態：高凝狀態：手術手術 創傷創傷 惡性腫瘤惡性腫瘤 妊娠妊娠血流緩慢：血流緩慢

16、：長期臥床長期臥床 骨折固定骨折固定 經濟艙綜合征經濟艙綜合征 1 1深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 周圍型周圍型 小腿肌肉靜脈叢小腿肌肉靜脈叢 中央型中央型 髂股靜脈髂股靜脈 混合型混合型 整個患肢整個患肢 2 2血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 靜脈血栓形成靜脈血栓形成分類u周圍型周圍型 輕微酸脹輕微酸脹u中央型中央型 -髂股靜脈，左側多見髂股靜脈，左側多見-三大癥狀三大癥狀疼痛、腫脹（疼痛、腫脹（“股青腫股青腫”）、）、靜脈曲張靜脈曲張 靜脈血栓形成靜脈血栓形成臨床表現臨床表現突發性單側肢體腫脹突發性單側肢體腫脹 靜脈血栓形成靜脈血栓形成F三大癥狀三大癥狀FHomansHomans 征征F股三角條

17、索狀物并壓痛股三角條索狀物并壓痛F彩超、靜脈造影彩超、靜脈造影、靜脈、靜脈 測壓、放射性核素測壓、放射性核素診診 斷斷 靜脈血栓形成靜脈血栓形成 治治 療療 一般治療：抬高患肢，彈力支持一般治療：抬高患肢，彈力支持 抗凝治療：肝素，低分子肝素，華法林抗凝治療：肝素，低分子肝素，華法林 溶栓治療：尿激酶、鏈激酶溶栓治療：尿激酶、鏈激酶 祛聚治療：腸溶阿斯匹林、潘生丁祛聚治療：腸溶阿斯匹林、潘生丁 靜脈血栓形成靜脈血栓形成手術治療手術治療適應證適應證 48-7248-72小時以內小時以內 股青腫，有壞死傾向股青腫，有壞死傾向手術方法手術方法 ForgartyForgarty導管取栓導管取栓預后預后

18、 深靜脈血栓后綜合征深靜脈血栓后綜合征 靜脈血栓形成靜脈血栓形成治療治療下肢髂股靜脈下肢髂股靜脈血栓形成血栓形成球囊擴張球囊擴張支架成形術支架成形術術前造影顯示術前造影顯示患肢髂股靜脈患肢髂股靜脈充滿血栓完全閉塞充滿血栓完全閉塞大量側支循環形成大量側支循環形成慢性慢性DVTDVT的腔內治療的腔內治療下肢髂股靜脈下肢髂股靜脈血栓形成血栓形成球囊擴張球囊擴張支架成形術支架成形術術中透視顯示術中透視顯示患肢髂股靜脈內患肢髂股靜脈內支架形態正常支架形態正常慢性慢性DVTDVT的腔內治療的腔內治療下肢髂股靜脈下肢髂股靜脈血栓形成血栓形成支架成形術支架成形術球囊擴張球囊擴張術中透視顯示術中透視顯示球囊擴張

19、球囊擴張髂股靜脈支架髂股靜脈支架慢性慢性DVTDVT的腔內治療的腔內治療下肢髂股靜脈下肢髂股靜脈血栓形成血栓形成支架成形術支架成形術球囊擴張球囊擴張術后即刻造影顯示術后即刻造影顯示患肢髂股靜脈患肢髂股靜脈完全復通完全復通側支循環明顯減少側支循環明顯減少慢性慢性DVTDVT的腔內治療的腔內治療預防和轉歸預防和轉歸u預防：預防：早期活動早期活動 藥物，器械，彈力襪藥物，器械，彈力襪u轉歸：轉歸：血栓脫落，肺栓塞血栓脫落，肺栓塞 血栓機化、吸收、血栓機化、吸收、 再通，血栓后遺癥再通，血栓后遺癥 靜脈血栓形成靜脈血栓形成Acute arterial embolism of limbs心心 臟臟近側動

20、脈近側動脈 栓子栓子 遠側動脈遠側動脈外界進入外界進入 阻塞動脈血流阻塞動脈血流 急性缺血急性缺血動脈栓塞動脈栓塞動脈栓塞動脈栓塞血栓血栓 動脈硬化斑塊動脈硬化斑塊細菌性纖維素凝集物細菌性纖維素凝集物空氣空氣 腫瘤腫瘤 異物異物羊水羊水 脂肪脂肪 等等等等栓栓 子子 種種 類類embolus(i)動脈栓塞動脈栓塞*心源性：最多見 風心 二狹 房顫等*血管源性：比較少見， 硬化斑塊 瘤內血栓*醫源性：有所增多 導管 導絲 栓塞物*腫瘤性：少見*不明原因：4-5%動脈栓塞動脈栓塞動脈栓塞動脈栓塞動脈栓塞動脈栓塞動脈栓塞動脈栓塞發病時間發病時間 救治成功率救治成功率 6 小小 時時 95% 12 小小 時時 80% 1.5倍）假性動脈瘤周圍組織包裹形成夾層動脈瘤動脈壁層撕裂 動脈瘤動脈瘤 動脈瘤動脈瘤 周圍動脈瘤周圍動脈瘤 內臟動脈瘤內臟動脈瘤 大 動 脈 瘤大 動 脈 瘤 動脈瘤動脈瘤 真性動脈瘤動脈硬化感染大動脈炎梅毒假性動脈瘤外傷夾層動脈瘤動脈硬化高血壓遺傳疾病（arfan） 動脈瘤動脈瘤臨床表現臨床表現- 早期可無任何癥狀早期可無任何癥狀- 搏動性腫塊搏動性腫塊- 壓迫癥狀壓迫癥狀- 破裂出血破裂出血-