1、* 醫院關于貫徹落實“合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費”專項行動工作自查及整改報告為深入貫徹落實河南省衛生計生委關于印發推進 “合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費”專項行動工作有關通知和要求， 進一步規范醫療行為，切實維護群眾健康權益，我院于今年 8 月在全院范圍開展了為期半年的“三合理一規范”專項整治工作，目前工作已進行一個月，現將工作開展情況階段小結報告如下：一、深入宣傳動員，做到人人知曉和參與今年 8 月，我院按年度計劃進行了全院“三合理一規范”工作大檢查，并對問題整改進行了具體安排。 8 月初，醫院按照統一安排在全院推進“三合理一規范” 工作。通過召開專題會、 院周會、支部會

2、、科務會等多種形式，對開展“三合理一規范”整治工作進行了廣泛宣傳、動員，并結合近期媒體曝光的醫療行業的不正之風及周邊地市州醫療領域發生的商業賄賂案件開展警示教育，做到“三合理一規范”工作人人知曉、觀念深入人心。在群眾路線教育實踐活動中，醫院明確提出“四不合理”就是損害群眾利益的典型行為，必須嚴肅處理，使全院醫務人員充分認識到“四不合理”的危害性，初步形成了主動遵循“三合理一規范”原則的良好氛圍。二、加大組織領導力度，制定切實可行的工作方案為加大“三合理一規范”工作推進力度，醫院于 8 月 1 日下發了新鄭市第二人民醫院關于進一步加強 “三合理一規范” 工作的通知，制定了“三合理一規范”專項工作

3、實施方案，成立了院長任組長的“三合理一規范”工作領導小組， 由醫務科牽頭， 監察部門參與， 組織護理部、 藥械科、醫保辦、財務科以及專家委員會等多部門聯動，對全院“三合理一規范”工作進行督導檢查；同時以科室為單位，成立了 22 個“三合理一規范”檢查小組，由科主任負責組織對本科室的“三合理一規范”工作開展自查、自糾，對暴露出來的問題及時整改和規范，并將科內“三合理一規范”自查、自糾及整改情況定期上報，形成“三合理一規范” 工作由一把手牽頭、多部門聯動，院、科兩級齊抓共管的良好局面。三、全面梳理，突出重點，持續改進在本次活動中，我院結合“三合理一規范”工作中存在的實際問題，重點抓了以下工作：（一

4、）在“合理檢查”方面，重點查亂檢查、重復檢查等現象，同時落實同級醫療機構輔助檢查互認制度，避免不必要的重復檢查；把大型檢查陽性率納入考核指標， 要求醫師對檢查目的及結果在病歷中必須進行記錄和分析，目前 DR、胃腸造影、 CT、MRI等大型檢查陽性率較去年提高1%。與此同時，對存在的應檢不檢，應復查不復查的現象同樣高度重視，堅決糾正，以確保醫療質量不斷提高，醫療安全不斷加強。（二）在“合理治療”方面，重點開展了以下工作：一是積極推行臨床路徑管理， 嚴格要求醫務人員按醫療規范和醫療指南為每個住院患者制定合理的治療方案，加強對入院三日確診率、平均住院日考核。二是加大對高值醫用耗材的管理。對所有在用的

5、高值醫用耗材從審批、采購、領取、使用各個環節進行拉網式清理，對可能導致醫療成本增加的一次性耗材的申購原則上暫停審批，對存在不合理使用的部分耗材如防粘連膜、一次性負壓引流裝置、超導電極等暫停使用；現場檢查中，重點關注使用耗材時是否遵循國產、價格低廉優先的原則，重點檢查可能對患者帶來較大經濟負擔的特殊治療和高值醫用耗材，其使用指征是否合理，使用前是否征得患者或家屬同意并簽字。（三）在“合理用藥”方面，主要采取了以下新舉措1. 對圍手術期預防使用抗菌藥物做了硬性規定， 要求必須使用價格低廉的菌必治。規定實施后，原來用量較大、 價格較貴的舒普深使用量大幅下降。2. 為了合理控制藥品費用連年上升的趨勢，

6、 今年醫院為各科室制定了出院患者人均藥品費用控制目標，在考核臨床科室藥占比的同時，把出院患者人均藥品費用納入考核，連續 3 個月不達標的將對科主任進行誡勉談話。經過 1 個月整改，全院各臨床科室已基本達標，藥占比較同期下降。3. 加強藥品動態監測與超常預警干預。 將以往藥品用量季度排序改為每月排序，將金額預警值由 %降至 %，及時發現用量異常藥品，采取干預措施。4. 醫院約談藥品供應商，規范銷售行為。醫院質量管理專家組在深入病區檢查過程中發現 7 種藥品明顯存在不合理使用，且全院用量較大，醫院立即召集藥品供應商負責人進行約談，要求絕對不能違規促銷藥品，否則將取消其配送資格。5. 醫務科和藥劑科

7、對臨床合理用藥情況實行“月通報和公示制度”。每月將各臨床科室的抗菌藥物指標完成情況、基藥使用情況、住院患者次均藥品費用、全院使用量前二十位藥品的前十位科室及醫生排序等情況在全院進行公示，使全院每一個科室都能動態掌握全院及自己科室合理用藥情況，并幫助科室比較、分析各種數據，及時了解自己存在的差距和問題，及時加以整改。6. 充分發揮藥師在合理用藥管理中的作用。 臨床藥師分片區管理臨床科室合理用藥，每天審核醫囑，每月寫出合理用藥分析報告，并及時將不合理用藥突出的科室和醫師上報藥事管理委員會、醫務科進行通報處理，目前已通報處理 5 余人次。7. 加大對臨床醫生“優先使用基本藥物；遵循能不用就不用；能少

8、用不多用；能口服不肌注；能肌注不輸液”等合理用藥基本原則的培訓、宣傳、落實、監管力度，進一步規范臨床醫生用藥行為。（四）在規范收費方面。再次組織全院職工學習國家相關物價政策；同時組建醫療收費專項稽查工作組，加強對醫療服務價格的監督與管理；嚴格執行物價政策和醫療費用清單制度，做好醫療服務價格的明碼標價，自覺接受患者和社會監督。一經發現超標準收費或亂收費，給予收費金額的雙倍處罰，并追究管理者責任。同時，對漏收費或不收費等現象同樣予以查處。四、強化監督檢查，嚴肅處理違規行為醫院將“三合理一規范”工作與醫療質量監管、群眾路線教育實踐活動以及治理醫藥購銷領域商業賄賂工作相結合，對違反“三合理一規范”損害群眾利益的行為，給予堅決查處。醫院為此專門成立了由6 名責任心強、醫學專業知識面廣、敢于較真碰硬的專家組成的專家委員會，會同職能部門深入科室開展拉網式“三合理一規范”督查工作。目前已經對 9 個病區的壹百余份病歷進行了嚴格的病歷質量及“三合理一規范”工作檢查，針對存在的問題進行進行了深入剖析，責成各科室立即整改。五、階段性成效通過一個月的自查、整改，目前全院醫療質量有所提高，各科室不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費情況明顯減少，醫用耗材使用得到進一步規范。今年平均住院日天，同比下降天；人均住院費用同比下降 %；出院患者人均藥品費用同比下降 %；出院者人均耗材同比下降 %；住院費