1、病人提供的主觀整體營養狀況評量表Scored Patie nt-Ge nerated Subjective Global Assessme nt （PG-SGA）PG-SGA評分工作表工作表-1 體重丟失的評分評分使用1月體重數據，若無此數據則使用 6月體重數據使用以下分數積分，若過去2周 內有體重丟失則額外增加 1分1月內體重丟失分數6月內體重丟失10%或更大420%或更大59.9%31019.9%34.9%269.9%22.9%125.9%01.9%001.9%評分（Box 1）工作表-2疾病和年齡的評分標準分類分數cancer1AIDS1肺性或心臟惡病質1褥瘡、開放性傷口或痿1創傷1年齡

2、 65歲1評分（Box 5）工作表-3 代謝應激狀態的評分應激狀態無（0）輕度（1）中度（2）高度（3）發熱發熱持續時間糖皮質激素用量（強的松/d）無無無37.238.3 C72hrs72hrs 為Omg評分（Box 6）工作表-4體格檢查無消耗：0輕度消耗：1+中度消耗：2+重度消耗：3+脂肪眼窩脂肪墊01 +2+3+三頭肌皮褶厚度01 +2+3+肋下脂肪01 +2+3+肌肉 顳肌01 +2+3+肩背部01 +2+3+胸腹部01 +2+3+四肢01 +2+3+體液 踝部水腫01 +2+3+骶部水腫01 +2+3+腹水01 +2+3+總體消耗的0123主觀評估評分（Box 7 ）工作表-5 P

3、G-SGA整體評估分級A級 營養良好B級中度或可疑營養不良體重無丟失或近期增加1月內丟失5% （或6月10% ）或營養攝入無不足或不穩定或不增加確切的攝入減少近期明顯改善無或近期明顯改善存在營養相關的癥狀營養相關的癥狀攝入充分Box 3功能無不足或中度功能減退 或近期近期明顯改善加重Box 4體格檢查無消耗或慢性消耗但輕中度皮下脂肪和近期有臨床改善肌肉消耗C級嚴重營養不良1月內5% （或6 月10%）或不穩定或不增加嚴重攝入不足存在營養相關的癥狀Box 3嚴重功能減退或近期明顯加重Box 4明顯營養不良體征 如嚴重的皮下組織消 耗、水腫病人提供的主觀整體營養狀況評量表Scored Patie

4、nt-Ge nerated Subjective Global Assessme nt (PG-SGA)PG-SGA病史問卷表PG-SGA設計中的Box 14由病人來完成，其中Box 1和3的積分為每項得分的累加Box 2和4的積分基于病人核查所得的最高分1.體重（見工作表1）我現在的體重是公斤我的身高是米1個月前我的體重是公斤6個月前我的體重是公斤最近2周內我的體重：下降（1） 無改變（0） 增加（0）Box 1評分：2.膳食攝入（飯量）與我的正常飲食相比，上個月的飯量 ： 無改變（0）大于平常（0）小于平常（1） 我現在進食：普食但少于正常飯量 （1） 固體食物很少（2）流食（3）僅為營養

5、添加劑（4）各種食物都很少（5）僅依賴管飼或靜脈營養 （6）Box 2評分：3.癥狀最近2周我存在以下冋題影響我的飯量：沒有飲食問題（0）無食欲，不想吃飯(3)惡心（1）嘔吐（3）便秘（1）腹瀉（3） 口腔疼痛（2） 口腔干燥（1）味覺異常或無（1）食物氣味干擾（1）吞咽障礙（2）早飽（1）疼痛；部位？ （ 3）-其他* ( 1)*例如：情緒低落，金錢或牙齒問題Box 3評分：4.活動和功能上個月我的總體活動情況是：正常，無限制（0）與平常相比稍差，但尚能正常活動（1）多數事情不能勝任，但臥床或坐著的時間不超過12小時心（2）活動很少，一天多數時間臥床或坐著（3）臥床不起，很少下床 （3）Box 4評分：Box 1 4的合計評分（A）: 5. 疾病及其與營養需求的關系（見工作表2）所有相關診斷（詳細說明）：原發疾病分期：in m w其他年齡評分（B）：6. 代謝需要量（見工作表 3）評分（C）:7. 體格檢杳（見工作表4）評分（D）:PG-SGA總評分評分 A+B+C+D總體評量（見工作表 2）A級營養良好B級中度或可疑營養不良C級嚴重營養不良病人姓名： 年齡：住院號：臨床醫生簽名記錄日期:營養支持的推薦方案根據PG-SGA總評分確定相應的營養干預措施，其中包括對病人及家屬的教育指導、針 對癥狀的治療手段如藥物干預、恰當的營養支持。0-1 此時無需干預，常規定期進行營養狀