1、精品文檔結腸造瘺口并發癥的臨床分析結腸造瘺是治療直結腸疾病的常用術式之一，而結腸造口是結腸損傷和急性結腸梗阻一期手術常用的暫時性排便通道， 也是直腸癌腹會陰聯合切除后的永久性的排便通道。據國外報道結腸造口并發癥的發生率在 11%到 60%，國內文獻報道在 16.3%到 53.8%，平均為 20%左右。造口本身會給患者造成生活不便，如有并發癥的發生更加會增加患者痛苦。 本文回顧性分析我院 2008 年 1 月至 2010 年 12 月行結腸造口的 126 的患者資料，報告如下。1. 臨床資料 ：126 名患者均行結腸造瘺，男 79 例，女 47 例，年齡 2176 歲，平均 53 歲。永久性造口

2、 103 例（均為直腸癌 MILES 術后），暫時性造口 23 例（ 7 例結腸損傷， 16 例乙狀結腸急性梗阻） 。2. 結果結腸造口并發癥發生 24 例，發生率為 19.0%。其中結腸造口壞死 1 例（ 0.8% ），造瘺口旁疝 2 例（1.6%），結腸造口旁溝疝 1 例（ 0.8%），造瘺口脫垂 3 例（ 2.4%），造瘺口狹窄 5 例（4.0%），造瘺口回縮 2 例（ 1.6%），造口周圍炎 9例（ 7.1%），結腸造水腫 1 例（ 0.8%）。因并發癥行再次手術治療 8 例 , 包括造口壞死 1 例，造口旁疝 2 例，結腸造口旁溝疝 1 例，造瘺口脫垂 2 例，造口狹窄 1 例，造口

3、回縮 1 例。手術治療后均緩解。無死亡病例。3. 討論結腸造瘺口并發癥可以根據分為兩類 : 一類是與造口直接相關的并發癥，如造瘺口出血、壞死、回縮、狹窄；另一類是與造口間接相關的并發癥，如造口周圍炎、結腸造口旁溝疝。 無論是哪種并發癥都會影響患者的生活質量及治療效果，都應盡量避免。就本組患者中出現造口并發癥討論如下。3.1 結腸造瘺口壞死 為最危險并發癥，常發生于手術后早期約 24 到 48 小時內。主要表現為造瘺口的腸粘膜失去光澤， 呈暗紫色甚至為黑色， 并可能產生強烈異味。 可根據缺血壞死程度分為三度： 輕度時粘膜呈暗紅色或紫黑色， 粘膜變色僅限于造口邊緣粘膜外側 1/3 ；中度時呈紫黑色

4、，粘膜變色范圍占造口粘膜中外側 2/3 ；重度時整個粘膜呈墨黑色，并多半有惡臭分泌物。本組中 1 例患者于術后一天發現造口粘膜呈紫黑色， 彈性光澤差， 立即再次手術造口。 因原造口處腹壁切口無感染、 水腫輕，得以與原腹壁造口處完成造口重建。 總結原因可能包括 :(1) 手術中損傷結腸邊緣動脈。（2）造口時腸管張力過大。（ 3）固定腸管于腹壁時誤扎血管或粘膜與皮膚縫合過密。 故手術中因保護好腸壁血管， 精心設計末端腸管供應長度以保證無張力， 腸外脂肪組織和脂肪垂不應廣泛剔除以避免該并發癥的發生3.2 結腸造口水腫 術后 72 小時內，由于手術創傷及炎癥刺激造口都有不同程度的水腫。 此處造口水腫是

5、指長時間不能緩解者。 主要與造瘺口過緊、 腸管末端靜脈受壓及低蛋白血癥有關。 故手術造瘺時腹壁切口不宜過緊， 不宜損傷靜脈，外翻時不使靜脈受壓。本組中 1 例患者出現水腫，持續兩周，給予補充蛋白同時采用熱敷及造口擴張治療后水腫消退。 如保守治療無效， 水腫加重， 則應積極手術治療3.3 造瘺口旁疝 系由于造口腸段與腹膜，腹壁筋膜固定或愈合不良，負壓增高導致小腸從造口結腸旁凸出。 表現為造口旁腫脹包塊。 多與手術中造口位置選擇、腹壁切口大小及術后患者營養不良、 腹內壓增高等因素有關。 目前認為.精品文檔經腹直肌旁級剖腹切口造瘺易發生造口旁疝， 而經腹直肌造瘺可減少造口旁疝的發生，故手術中應選擇適

6、當位置造口， 同時避免過大和切斷過多腹壁肌肉， 術后加強營養治療， 防止造口周圍感染， 控制咳嗽及其他增加腹內壓動作。 由于切口旁疝不可能自行恢復， 根本上治療需依靠手術治療。 本組中 2 例患者出現造口旁疝，均行手術治療， 術中可見腹膜囊自筋膜缺損處凸出于皮下組織間， 行原位修補，保持腸造口處腹壁缺如僅容納指尖。 目前也提出對于缺如較大患者可行補片修補。3.4結腸造口旁溝疝系由于結腸自左下腹提出造口后，左側結腸旁溝留下一空隙，小腸鉆入此空隙而形成的內疝。 主要表現為腸梗阻的癥狀。 本組中出現一例，經保守治療后無好轉， 后行手術復位。 該并發癥的預防主要依靠手術中預防：術中將街腸系膜與左髂窩處

7、后側腹膜縫合， 關閉左側結腸旁溝； 左下腹結腸提出后關腹前將小腸整理在結腸框架內， 并覆蓋以大網膜， 減少小腸鉆向左結腸旁溝傾向。3.5 結腸造瘺口脫垂 其原因主要包括造口腸段引出腸壁缺如太大以及腹壁平面下造口腸段松弛， 當腹內壓增高時將近側腸段由造口壓出形成脫垂。 多發生于較游離的腸段， 如乙狀結腸造口及橫結腸造口時多發。 脫垂的腸管可從幾厘米到 30 厘米不等。為防止起發生可在手術造口時將造口腸段與腹膜、腹直肌鞘及前腹壁縫合固定， 減少腸斷的游離度， 平且造口處切口不宜過大。 本組患者中出現脫垂者 3 例，其中 1 例輕度脫垂， 給予高滲鹽水濕敷后緩解， 另 2 例均行手術復位并固定近端腸

8、管。在腹內壓升高出現急性脫垂時可給予鎮靜止痛緊急處理，減低腹內壓， 防止血流障礙。 另診斷脫垂時需排除造口近端腸管內有無新生物而導致類似造口脫垂的癥狀。3.6 結腸造口狹窄 是常見并發癥之一，在手術后早期或晚期均可出現。早期出現者多是由于造瘺口皮膚切口太小， 而晚期多由于造口周圍感染、 炎性肉芽組織增生、 纖維化后瘢痕攣縮引起。 由于腸管漿膜層易受糞便、 分泌物刺激引起漿膜炎，出現肉芽組織增生而造成或加重狹窄， 故目前提倡手術造口時采用腸管外翻于皮膚一期縫合以減少漿膜的暴露。同時造口的口徑不宜過小，以2.5CM為宜。對于輕度狹窄的患者通過定期擴張造瘺口治療，對于重度狹窄患者應切除瘢痕、重新造口

9、或切開狹窄環行整形縫合。本組中出現5 例狹窄患者，其中4人經過擴張造口及飲食控制后恢復， 1 例行狹窄環切除，整形縫合造瘺口，治療效果滿意3.7結腸造口回縮發生原因包括兩點：一是拉出做造口的結腸較短，游離長度不夠， 張力較大而至手術后出現腸管回縮；二是由于造口血運差、 腹腔內炎癥、瘢痕粘連。手術造口時應保持造瘺腸管的無張力。由于造口回縮會引起繼發狹窄，且如造口回縮到腹腔會導致腹膜炎，故手術后出現造口回縮應密切觀察回縮的程度。對于部分回縮的患者可加強創面護理并觀察回縮進展；對于回縮到腹腔的患者應立即能手術治療。本組中1 例回縮較少，控制感染后好轉，1 例行手術治療重新造瘺。3.8 造瘺口周圍炎 包括造瘺后排泄物所致接觸性皮炎， 造口袋裝置粘著劑引起的損傷性皮炎及繼發的細菌、 真菌感染。主要表現為不同程度的皮膚紅腫甚至糜爛潰瘍。對于肥胖的患者術中避開皮膚褶皺造瘺可減少此并發癥的發生，對于營養不良及糖尿病患者應積極