1、 妊娠糖尿病 - - - 兩代人的危害南京醫科大學一孕婦妊娠6個月,體重71kg,到醫院體檢發現空腹血糖6.9mmol/L,餐后兩小時10.8 mmol/L.可以確診為IGT？IFG？IGT+IFG？還要作什么檢查？需要治療嗎？如果不治療，會有什么結果？病例討論病例討論妊娠期糖尿病的分類 糖尿病合并妊娠 妊娠糖尿病（GDM）患病率13孕婦和胎兒安全GDM概述概述GDM概述概述哪些危害哪些危害如何篩查診斷標準如何治療預后如何GDM定義定義ADA定義 以往無糖尿病亦無糖耐量降低的婦女 妊娠期間初次診斷的葡萄糖不耐受GDM發生時間 妊娠中晚期發病機制發病機制胰島素抵抗胰島素抵抗（IR） 胎盤激素：

2、人胎盤催乳素（HPL） 胎盤生長激素 (PGH) 其他激素：雌激素、孕激素、糖皮質激素 拮抗胰島素作用，胰島素敏感性下降 妊娠期2428W出現IR，3234W達高峰雌、孕激素分泌增加，刺激胰島細胞產生胰島素-高胰島素血癥胰島細胞功能不足以補償IR對孕婦的危害對孕婦的危害圍產期并發癥發生率高，死亡率增加 妊高癥 25，35倍 羊水過多 25，20倍 感染率增高 重要死因之一 出血增多 手術、產道裂傷、宮收縮不良 低血糖 消耗增加、攝入不足、治療不當 糖尿病酮癥酸中毒圍生期兒病死率高達35% 吸窘迫綜合征 56倍 巨大兒 25%，10倍 先天性畸形 1025，23倍 新生兒低血糖癥 3060 1.

3、7mmol/L（30mg/dl） 高膽紅素血癥 早產兒0.18mmol/L 足月產0.17mmol/L 低鈣血癥 10, 1.75mmol/L 智力障礙 低血糖、宮內缺氧 其他 早產及低體重兒、低血鎂、高血磷癥、紅細胞增多癥 對胎兒的危害對胎兒的危害相關危險因素相關危險因素種族最重要的獨立的危險因素印度次大陸婦女GDM危險比歐洲白人婦女高11倍家族史有DM家族史的GDM患者危險性增加55年齡高齡妊娠是公認的 GDM主要危險因素之一年齡2535歲增加2.9倍大于35歲增加5.2倍40歲及以上增加 7.2倍肥胖中心性肥胖與GDM的發生關系密切飲食食物中高比例的飽和脂肪酸是獨立危險因素產科因素多次妊

4、娠與多囊卵巢綜合癥增加了GDM的危險危險人群危險人群糖尿病家族史年齡超過30歲肥胖：超過標準體重20，或是BMI大于27曾罹患GDM者妊娠期間糖尿陽性或有糖尿病癥狀流產、早產、死胎、畸胎或巨大兒分娩史妊娠合并羊水過多、巨大兒、胎兒畸形GDM哪些危害如何篩查如何篩查診斷標準診斷標準如何治療預后如何診斷標準診斷標準1997年美國ADA：孕24-28W，兩步法篩查50g葡萄糖篩查試驗靜脈血漿葡萄糖1h140mg（7.7mmol/L）者為異常篩查試驗可在一天中任意時間進行，空腹或餐后均可確診100g葡萄糖診斷試驗空腹血糖105mg/dL（5.8mmol/L）1h 190mg/dL（10.6 mmol/

5、L）2h 165mg/dL（9.2 mmol/L）3h 145mg/dL（8.1mmol/L）若有兩個或以上上述數值確診GDM的分級的分級根據空腹及餐后2h血糖值分為A1級和A2級 A1級 孕期飲食控制后空腹及餐后2h血糖分別低于5.8及6.7mmol/L A2級 經飲食控制后空腹血糖5.8mmol/L或餐后2h血糖6.7mmol/L 需加用胰島素治療GDM哪些危害如何篩查診斷標準如何治療如何治療預后如何血糖控制血糖控制監測血糖 每天檢查和記錄血糖 早餐前和三餐后兩小時控制目標 空腹血糖5mmol/L (90 mg/dl) 餐后1小時血糖7.8 mmol/L (140 mg/dl) 餐后2小時

6、血糖6.7 mmol/L (120mg/dl) HbA1c6.0%左右低血糖 血糖 (5.8mmol/L，PBG2h6.7mmol/L出現并發癥妊娠后3個月使用抑制胎兒的脂肪沉積、減小胎兒體積孕32周早上10U NPH，體重超過4.0kg的嬰兒數明顯減少更早使用胰島素顯著減少流產的發生率胰島素治療胰島素治療使用方法劑量個體化，小劑量開始，逐漸增加根據血糖水平及時調整胰島素的用量及次數治療中出現低血糖癥狀，及時加以糾正每天用量每天用量：0.40.6U/kg體重初次用量初次用量：體內多余血葡萄糖2g需1u胰島素混合使用混合使用：2/3NPH，1/3短效胰島素劑量分配劑量分配：早上2/3，晚上1/3

7、胰島素泵胰島素泵：能在更短的時間內將血糖控制理想胰島素治療胰島素治療使用方法孕前孕前3月月 進食少，拮抗激素不多，需要量較少孕中期孕中期 胰島素敏感性逐漸降低，用量應逐漸增加孕后期孕后期 拮抗激素水平升高，需要量明顯增多分娩當天分娩當天 胰島素用量減半，同時適當補充葡萄糖分娩后分娩后2448h IR狀態逐漸改善，需要量隨之減少剖腹產剖腹產 血糖變化快，術中、后勤查血、尿糖及酮體孕期監護孕期監護孕婦監護 定期產前檢查，血糖、尿酮體 腎糖閾值降低，尿糖不能反映血糖 孕28周前 每月全面體檢一次 孕29周后 每兩周一次 孕35周后 住院待產孕期監護孕期監護胎兒及胎盤功能監測孕孕18周起定期查胎心及胎

8、兒活動周起定期查胎心及胎兒活動 B型超聲波監測胎位、胎心、胎兒年齡 有無畸形、胎盤成熟度及羊水的多少羊水中卵磷脂羊水中卵磷脂/神經磷脂神經磷脂 (L/S) 推測胎兒肺臟成熟程度妊娠妊娠3234周監護胎盤功能周監護胎盤功能 24 小時尿E3測定、血漿HPL測定等 妊娠的終止妊娠的終止終止妊娠的時機糖尿病對胎兒及新生兒影響很大，故選擇最佳分娩時間非常重要。孕37周前為早產率及新生兒死亡率高，而38周后死胎率增高。為了避免胎死宮內，醫生往往得在早產與死產兩種危險中權衡。一般孕3738W時終止妊娠為宜，不可超過四十周。妊娠的終止妊娠的終止確定分娩時間根據母親的病情控制情況根據胎兒大小、成熟度情況根據胎

9、兒宮內生活情況及胎盤功能綜合考慮上述因素來決定分娩時機通過飲食治療或胰島素用量每日少于20U血糖控制滿意者 等待自然臨產每日所需胰島素超過2030U血糖控制仍不理想并且出現并發癥 即時終止妊娠，并在分娩過程中靜滴胰島素并監測血糖終止妊娠方式終止妊娠方式GDM不是剖腹產的指針 分娩方式與新生兒患病率無明顯關系剖腹產分娩的指針巨大兒（胎兒體重超過4公斤）相對性頭盆不稱、胎位不正自然分娩中出現胎兒窘迫或產程進展緩慢胎盤功能不良引產失敗GDM合并眼底出血嬰兒的處理嬰兒的處理嬰兒出生后，不管是否足月均按早產兒對待給于保暖、吸氧，224h常規測血糖預防低血糖出生后1小時內喂50的葡萄糖水1ml12小時后再喂23ml每12小時喂5葡萄糖水1530ml，連續24h使其血糖達2.7mmol/L24小時后，常規每34h哺乳一次如血糖低于2.4mmol/L，應及時靜脈補液，必要時可肌注胰高糖素GDM哪些危害如何篩查診斷標準如何治療預后如何預后如何GDM預后預后大多數GDM孕婦產后6周FBG/OGTT恢復正常1934%的患者產后存在糖耐量異常再次妊娠時約50的患者復發GDM分娩后1625年,2070發展為DM肥胖伴糖尿病家族史者