1、超聲心動圖診斷基礎 前言前言心臟超聲診斷心臟超聲診斷20世紀世紀60年代用于臨床，無創年代用于臨床，無創安全可靠成為多種疾病安全可靠成為多種疾病首選重要檢查方法首選重要檢查方法如何提高心超聲診斷水平如何提高心超聲診斷水平？加強檢查深度加強檢查深度：充分利用現代儀器功能：充分利用現代儀器功能抓住抓住重要環節重要環節：不忽視圖像中生、病理的：不忽視圖像中生、病理的微小信息的變化微小信息的變化重視重視基礎參數基礎參數：探尋疾病量變到質變的表：探尋疾病量變到質變的表現揭示臨床與病理兩者內在的關聯現揭示臨床與病理兩者內在的關聯圖像分析思路圖像分析思路解剖、病解：解剖、病解：結構改變與病生變化結構改變與病

2、生變化,左右圖像左右圖像病因追索病因追索：仔細詳盡的病史是尋找：仔細詳盡的病史是尋找病因病因重要途徑重要途徑結果驗證結果驗證：檢查方法相互配合能：檢查方法相互配合能確定可靠性確定可靠性2D、3D、彩超、彩超確定形態結構確定形態結構M型、多普勒、型、多普勒、AQ、DTI連續觀察心瓣結構連續觀察心瓣結構的質量、時間、相位及心動力功能定量的質量、時間、相位及心動力功能定量CK、AD、諧波、諧波技術有輔助作用技術有輔助作用直直,間接征像結合間接征像結合:直接直接征像是病變的征像是病變的主體主體有特殊有特殊性性 間接間接征像是征像是繼發繼發表現，不據特異性表現，不據特異性程序程序：宏觀宏觀微觀微觀,局部

3、局部整體整體,靜態靜態動態全衡動態全衡心臟超聲診斷梗概心臟超聲診斷梗概（報告提示內容）（報告提示內容）形態大小結構形態大小結構：腔、壁隔、瓣膜及血管解剖病理：腔、壁隔、瓣膜及血管解剖病理心泵動力心泵動力：心肌收、舒、瓣膜開、閉及血流的壓力心肌收、舒、瓣膜開、閉及血流的壓力、速度、方向、阻力、速度、方向、阻力心傳導心傳導：獨立控制心率、節律并波及全身血管動力：獨立控制心率、節律并波及全身血管動力心功能心功能：綜合了結構、動力及傳導系統的時間、空間：綜合了結構、動力及傳導系統的時間、空間相位的狀態相位的狀態相互關系相互關系：房、室、瓣口的單向循環，局部變化造：房、室、瓣口的單向循環，局部變化造成動

4、力逆轉及相互影響成動力逆轉及相互影響心臟相關解剖心臟相關解剖心臟結構心臟結構:肌性空腔器官肌性空腔器官有特殊的橫紋細胞網和引導血管的有特殊的橫紋細胞網和引導血管的結締組織支架構成結締組織支架構成,淺表纖維包圍兩個心室淺表纖維包圍兩個心室心室肌層心室肌層:外縱外縱,中環及內縱層中環及內縱層,外觀相連的螺旋系統外觀相連的螺旋系統外縱肌外縱肌 自心肌支架斜走心尖成漩渦上升內縱層回支架自心肌支架斜走心尖成漩渦上升內縱層回支架中環層中環層 外縱層纖維來自左室特強外縱層纖維來自左室特強(發動機發動機)纖維延續纖維延續內縱層內縱層 形成乳頭肌，淺表纖維包圍兩個心室形成乳頭肌，淺表纖維包圍兩個心室 心房肌心房

5、肌：較弱，外層水平位，內層為前后方向的：較弱，外層水平位，內層為前后方向的肌梁肌梁，血管開口有環肌圍繞血管開口有環肌圍繞心室肌結構心室肌結構:心室肌壁：心室肌壁：由一系列肌肉薄片重疊纏繞構成由一系列肌肉薄片重疊纏繞構成如層層疊疊盤繞的木斯林頭巾有四層如層層疊疊盤繞的木斯林頭巾有四層 表層球螺旋肌表層球螺旋肌 發自左側房室環覆蓋心膈面發自左側房室環覆蓋心膈面表層或上部竇螺旋肌表層或上部竇螺旋肌 自右房室環覆蓋右室自右房室環覆蓋右室 兩組覆蓋兩室表層螺旋狀下行至心尖部兩組覆蓋兩室表層螺旋狀下行至心尖部形成漩渦穿入心內成內膜下心肌形成漩渦穿入心內成內膜下心肌向上圍繞兩心腔，附著兩房室環向上圍繞兩心腔

6、，附著兩房室環部分呈乳頭肌部分呈乳頭肌深部竇螺旋肌深部竇螺旋肌，兩層間的中層肌環繞兩室，兩層間的中層肌環繞兩室 深部球螺旋肌深部球螺旋肌在在LV與間隔與間隔,環繞心底環繞心底MV,AV口口心肌結構心肌結構 從機能上分兩類從機能上分兩類內、外層螺旋肌：內、外層螺旋肌：斜行斜行90交叉，螺旋肌收縮時交叉，螺旋肌收縮時外層斜向的牽引，為內層反作用力平衡，外層斜向的牽引，為內層反作用力平衡，聯合作用心臟長軸縮短聯合作用心臟長軸縮短深部擴約肌深部擴約肌：包繞心底：包繞心底2/3，縮短時心腔直徑縮小縮短時心腔直徑縮小右心血液流動右心血液流動內層肉柱乳頭肌收縮內層肉柱乳頭肌收縮TV拉向心尖拉向心尖右心長軸縮

7、短右心長軸縮短右室壁向室隔凸面運動左室環形肌右室壁向室隔凸面運動左室環形肌收縮室隔曲度增大擠壓右心腔，有助射血收縮室隔曲度增大擠壓右心腔，有助射血左心血液流動左心血液流動：環行深部擴約肌使：環行深部擴約肌使LV直徑縮小，直徑縮小，MV環向心尖運動，環向心尖運動，LV長軸縮小，與其高壓泵功長軸縮小，與其高壓泵功 能適應。能適應。心房肌結構心房肌結構: 深淺兩組肌纖維深淺兩組肌纖維深層肌纖維深層肌纖維：各房固有圍繞靜脈入口的肌肉環各房固有圍繞靜脈入口的肌肉環心房收縮似擴約肌防止血液逆流心房收縮似擴約肌防止血液逆流表層肌纖維表層肌纖維：兩房共有肌纖維菲薄兩房共有肌纖維菲薄,橫行橫行 部分進入房隔部分

8、進入房隔 心臟刺激傳導系統心臟刺激傳導系統:刺激傳導系統刺激傳導系統:竇房結與心房肌相連竇房結與心房肌相連,受植物神經支受植物神經支 配配,肌肉為纖維網，或平行纖維肌束肌肉為纖維網，或平行纖維肌束心臟支架心臟支架:將房將房,室分隔室分隔;工作肌連續刺激傳導系統工作肌連續刺激傳導系統以聯係、調節心肌節律性運動以聯係、調節心肌節律性運動心臟傳導系統心臟傳導系統竇房結、房室結、房室束竇房結、房室結、房室束和束支及和束支及終末纖維網終末纖維網組成組成心傳導系統，是特殊分化的心肌組織心傳導系統，是特殊分化的心肌組織有固有的節律性、傳導性、收縮性有固有的節律性、傳導性、收縮性竇房結竇房結：部位部位：上腔靜

9、脈根部與右心耳嵴相接處埋于外膜脂：上腔靜脈根部與右心耳嵴相接處埋于外膜脂肪與肪與RA肌層間，半月形肌層間，半月形1551.5mm識別標志識別標志：竇房結中央動脈大頭針粗細：竇房結中央動脈大頭針粗細功能功能：心臟原發起搏點：心臟原發起搏點,去極化波激動各部心肌去極化波激動各部心肌房內傳導通路房內傳導通路：由心肌細胞，浦傾野氏細胞組成：由心肌細胞，浦傾野氏細胞組成前、中、后三條結間束經房間隔到房室結前、中、后三條結間束經房間隔到房室結心臟傳導系統心臟傳導系統 房室結房室結 房室結房室結（房室連接區）（房室連接區） 部位部位:房隔底右房側房隔底右房側心內膜下冠狀竇口心內膜下冠狀竇口與與TV隔瓣根隔瓣

10、根 之間右纖維三角上方之間右纖維三角上方,房室結固有部房室結固有部741m 功能功能:傳導、延遲和起搏傳導、延遲和起搏,心房收縮后心室再開始心房收縮后心室再開始 房室束和束支房室束和束支：房室結深部前端肌纖維移行房室束：房室結深部前端肌纖維移行房室束(His)主束穿過右纖維三角膜主束穿過右纖維三角膜部間隔、室隔頂端部間隔、室隔頂端 達心室達心室,分出扇形左束支分布室隔左側，主干為分出扇形左束支分布室隔左側，主干為右束支右束支 終末纖維網終末纖維網：左右束支分布在：左右束支分布在心內膜下心內膜下交織成網，交織成網，稱浦氏纖維網，稱浦氏纖維網，深入心肌深入心肌竇房結竇房結a房室結房室結b希氏束希氏

11、束c浦傾野纖維浦傾野纖維左、右束支左、右束支心臟傳導系統心臟傳導系統 心心 包包心包心包是閉合的是閉合的纖維漿膜囊，纖維漿膜囊，內有心臟內有心臟,大血管近心部位大血管近心部位圓錐形，臟壁層間心包腔潛在間隙，有液圓錐形，臟壁層間心包腔潛在間隙，有液,氣時氣時變為真腔變為真腔心包臟層心包臟層:心外膜構成心外膜構成心包壁層心包壁層:心包臟層轉折移行心包臟層轉折移行 漿膜層：漿膜層：上皮層與薄層疏松結締組織合成分泌心包上皮層與薄層疏松結締組織合成分泌心包纖維結締組織層纖維結締組織層：由重疊交叉的三層膠元纖維構成：由重疊交叉的三層膠元纖維構成 波狀束使心包擴大時伸直心包容量增加波狀束使心包擴大時伸直心包

12、容量增加35%彈力纖維網使膠元纖維收緊彈力纖維網使膠元纖維收緊 心臟纖維支架心臟纖維支架包括包括兩側纖維三角兩側纖維三角及及膜性間隔膜性間隔，使四個瓣環相互連接，使四個瓣環相互連接是所有是所有心肌的附著點心肌的附著點、各瓣膜的支架、各瓣膜的支架 纖維環纖維環：圍繞各瓣膜口，是支架的主體，心室收縮：圍繞各瓣膜口，是支架的主體，心室收縮房室環變小，瓣口面積縮小，舒張時彈性回位房室環變小，瓣口面積縮小，舒張時彈性回位主、肺瓣環之間纖維束相連稱圓錐韌帶主、肺瓣環之間纖維束相連稱圓錐韌帶. 纖維三角纖維三角：左右房室環與主動脈環間隙的纖維支架寬：左右房室環與主動脈環間隙的纖維支架寬稱右稱右.纖維三角中心

13、纖維三角中心(纖維體纖維體)，房室束經此向前下，房室束經此向前下左纖維三角位左房室環與主動脈環間較小左纖維三角位左房室環與主動脈環間較小 膜性間隔膜性間隔：致密的膠元纖維構成，為右：致密的膠元纖維構成，為右.纖維三角擴展纖維三角擴展右側右側TV隔瓣附著處之下為左右室間的膜性間隔隔瓣附著處之下為左右室間的膜性間隔其上為右房與左室間膜性間隔其上為右房與左室間膜性間隔心瓣膜和纖維支架心瓣膜和纖維支架右纖維三角右纖維三角左纖維三角左纖維三角MV纖維環纖維環TV纖維環纖維環圓錐韌帶圓錐韌帶AV纖維環纖維環PV纖維環纖維環 二尖瓣二尖瓣 二尖瓣裝置：瓣葉二尖瓣裝置：瓣葉,腱索腱索,乳頭肌乳頭肌,瓣環組成功

14、能單位瓣環組成功能單位 二尖瓣二尖瓣:上附瓣環上附瓣環,幔帳樣懸掛幔帳樣懸掛,下緣分葉狀。兩瓣間交界下緣分葉狀。兩瓣間交界處處前葉與主動脈后前葉與主動脈后 壁相連，后葉房室交界處內膜延伸壁相連，后葉房室交界處內膜延伸. 瓣環與心室內膜和中心纖維合并瓣環與心室內膜和中心纖維合并 瓣葉結構瓣葉結構：心房面平滑心房面平滑,室面粗糙室面粗糙,有腱索附著不規則有腱索附著不規則瓣葉為彈性柔軟膜狀組織瓣葉為彈性柔軟膜狀組織 三層組織三層組織: 第一層第一層房面含彈力纖維結締組織多房面含彈力纖維結締組織多 第二層第二層粘液性海綿組織粘液性海綿組織第第三層三層室面致密膠原、彈力纖維室面致密膠原、彈力纖維,來自乳

15、頭肌腱索瓣葉來自乳頭肌腱索瓣葉 中心纖維板基底部與瓣環連續中心纖維板基底部與瓣環連續,覆蓋心內膜覆蓋心內膜 二尖瓣前葉二尖瓣前葉 前葉形態前葉形態：梯或三角形，上：梯或三角形，上3/4非薄透明，下非薄透明，下1/4柔柔 軟有皺折便于活動軟有皺折便于活動 附著瓣環的附著瓣環的1/3 基底寬基底寬3.3cm高高2-3cm 基底部基底部(根部根部)：堅韌牢固部分附著于瓣環堅韌牢固部分附著于瓣環,大部分大部分直接與主動脈壁連續直接與主動脈壁連續,瓣葉活動時起支點的作用瓣葉活動時起支點的作用 粗糙部粗糙部(邊緣部邊緣部)：瓣葉遠端下緣為游離緣瓣葉遠端下緣為游離緣,不透明瓣不透明瓣葉對合接觸面上緣嵴狀的瓣

16、葉關閉線稱閉鎖葉對合接觸面上緣嵴狀的瓣葉關閉線稱閉鎖 透明部透明部(中間中間,體部體部)：薄而透明面積最大厚度薄而透明面積最大厚度0.1cm 二尖瓣后葉二尖瓣后葉 后葉形態：后葉形態：長四邊形為前葉長四邊形為前葉1/2，附著二尖瓣環，附著二尖瓣環后后 緣，占緣，占2/3.下緣由裂縫切跡分為三個扇形下緣由裂縫切跡分為三個扇形葉葉后中瓣葉后中瓣葉(占瓣環占瓣環30%)后內聯合瓣葉占后內聯合瓣葉占24%前外聯合瓣葉占前外聯合瓣葉占21%. 后葉后葉組織瓣葉組織結構同前葉組織瓣葉組織結構同前葉 腱索腱索附著在后葉基底部室壁和極小乳頭肌附著在后葉基底部室壁和極小乳頭肌(肉柱肉柱) 交界處交界處高約高約0

17、.8cm1cm可能交界處有融合可能交界處有融合二尖瓣前后葉的協調作用二尖瓣前后葉的協調作用 前葉游離緣長度大于后葉前葉游離緣長度大于后葉,活動時以前葉為主活動時以前葉為主后葉朝向前葉后葉朝向前葉. 兩葉開放、關閉活動方向相反兩葉開放、關閉活動方向相反 二尖瓣環二尖瓣環 瓣環瓣環: 圓或長圓形圓或長圓形,纖維性組織是心臟支架組成部纖維性組織是心臟支架組成部分分通過左右纖維三角與主動脈孔及三尖瓣環之通過左右纖維三角與主動脈孔及三尖瓣環之 間致密膠間致密膠原組織和彈力纖維構成中心纖維三角位于房與室間原組織和彈力纖維構成中心纖維三角位于房與室間 環前緣環前緣固定主動脈后壁根部固定主動脈后壁根部后緣后緣

18、固定左房室溝固定左房室溝環的長軸環的長軸呈左前外與右后內方位呈左前外與右后內方位 瓣環功能瓣環功能:支撐瓣葉與收縮作用心室收縮可縮小支撐瓣葉與收縮作用心室收縮可縮小 20-40%,呈偏心性后瓣向前瓣對合，防止瓣呈偏心性后瓣向前瓣對合，防止瓣 膜關閉不全膜關閉不全.隨等容舒張期后迅速擴大隨等容舒張期后迅速擴大 舒張晚期擴張至最大舒張晚期擴張至最大二尖瓣前后葉二尖瓣前后葉 組成房室孔的活門組成房室孔的活門,瓣口面積大于瓣口面積大于 瓣環瓣環 腱索腱索 二尖瓣腱索二尖瓣腱索：乳頭肌發出纖維條索附著左室面粗糙部、：乳頭肌發出纖維條索附著左室面粗糙部、室壁室壁肌至心內膜層纖維束；長數肌至心內膜層纖維束；

19、長數mm1-3cm,粗粗0.2-0.7cm 腱索粗細與長度適應瓣葉的開放與關閉活動腱索粗細與長度適應瓣葉的開放與關閉活動 功能功能:心室收縮時腱索阻止瓣膜向左心房翻轉過度膨出心室收縮時腱索阻止瓣膜向左心房翻轉過度膨出 腱索的分類腱索的分類: 腱索分三排腱索分三排第一排第一排:附著瓣葉附著瓣葉游離緣游離緣約約2mm，半月形，斷裂致，半月形，斷裂致MR第二排第二排:附附粗糙部粗糙部，前葉兩支粗壯中央腱索稱，前葉兩支粗壯中央腱索稱干束干束在瓣葉在瓣葉心內膜層穿過達瓣環心內膜層穿過達瓣環,斷裂可形成二尖瓣脫垂斷裂可形成二尖瓣脫垂第三排第三排:附后瓣的附后瓣的基底部基底部與心室壁直接相連與心室壁直接相連

20、 兩個兩個主要腱索主要腱索附著到瓣葉附著到瓣葉側緣側緣邊上或鄰近的邊緣；邊上或鄰近的邊緣； 兩個兩個交界處腱索交界處腱索附著到附近附著到附近兩葉兩葉乳頭肌乳頭肌 左室兩組乳頭肌左室兩組乳頭肌 各頭部向兩個瓣葉發出各頭部向兩個瓣葉發出1/2的腱索的腱索前外側乳頭肌前外側乳頭肌 起源左室前壁中下起源左室前壁中下1/3處，處，75%單乳頭單乳頭 10%二頭，另一為三個頭。二頭，另一為三個頭。后內組乳頭肌后內組乳頭肌位室隔與左室后壁交界，位室隔與左室后壁交界，2/3為多頭為多頭 乳頭肌形態：乳頭肌形態：分基部、肌腹與尖端，有三型：分基部、肌腹與尖端，有三型： 室壁型室壁型 肌腹粘附室壁肌腹粘附室壁 指

21、頭型指頭型 1/3肌腹游離肌腹游離 游離部游離部 肌小梁多為混合型肌小梁多為混合型 乳頭肌功能乳頭肌功能：收縮期乳頭垂直位，腱索與瓣葉產生最：收縮期乳頭垂直位，腱索與瓣葉產生最好的垂直牽引力，心室射血期牽引瓣葉使之對合好的垂直牽引力，心室射血期牽引瓣葉使之對合乳頭肌與瓣環不垂直乳頭肌與瓣環不垂直(左室球形擴大移位左室球形擴大移位)通過腱索通過腱索 作用瓣葉的牽引力為非垂直方向，向外致瓣葉關閉作用瓣葉的牽引力為非垂直方向，向外致瓣葉關閉 不全不全正常心臟聲像圖l2D、M型型是最常用、簡易檢測，迅速得到初步診斷是最常用、簡易檢測，迅速得到初步診斷 基礎參數的重要性，隨著病情的發展變化及時間基礎參數

22、的重要性，隨著病情的發展變化及時間 的延續的延續 可顯示出心臟量變到質變，從模糊到明確可顯示出心臟量變到質變，從模糊到明確 如正常心如正常心隱冠心、隱冠心、肥厚型肥厚型擴張型擴張型心肌病心肌病l彩色血流圖彩色血流圖 對瓣口狹窄、返流及異常分流的有無對瓣口狹窄、返流及異常分流的有無常可常可 一目了然，并確定單瓣和多瓣膜的病變一目了然，并確定單瓣和多瓣膜的病變l多普勒、多普勒、AQ、CK、AD、DTI、等在時相分析、等在時相分析定量、心功能及心紊亂規律的研究是最好方式定量、心功能及心紊亂規律的研究是最好方式M型型2b區：區：正常心臟聲像圖l2D、M型檢測基礎參數的重要性，隨著病情的發展正常心型檢測

23、基礎參數的重要性，隨著病情的發展正常心 與與隱匿型冠心逐漸發生隱匿型冠心逐漸發生變化變化表表1. 正常與隱冠組心率、收縮、舒張間期的比較正常與隱冠組心率、收縮、舒張間期的比較 . 心心率率收縮間期收縮間期舒張間期舒張間期舒舒/收比收比平均平均SD平均平均SD平均平均SD平均平均.正常組正常組81.60.280.280.040.450.141.37隱冠組隱冠組65%67.415.00.380.020.520.081.3735%95.04.00.370.020.260.030.7. 正常組：正常組：LV射血時間射血時間0.23秒秒表表2.正常與隱冠組左心功能比較正常與隱冠組左心功能比較(距測值單位為距測值單位為cm).心功參數心功參數少少年年青青年年中中年年老老年年隱冠組隱冠組.X SDXSDXSDXSDXSD.E-E間距間距2.1 0.3 2.9 0.4 2.9 0.3 2.7 0.4 2.5 0.4A-A間距間距 1.4 0.2 2.0 0.4 2.0 0.3 2.1 0.3 2.2 0.5A-A/E-E 0.6 0.1 0.7 0.1 0.7 0.1 0.8 0.1 0.9 0.1EF(%) 65.2 5.7 67.3 6.6 66.2 15.1 65.0 8.1 63.7 8.