1、課程名稱： 人身保險核保核賠一、課程性質與目標（一）課程性質和特點人身保險核保核賠是中國保險職業學院保險實務、醫療保險等專業的一門專業核心課程， 該課程主要闡述人身保險核保與理賠的原理、 人身保險核保業務知識和實務流程、 人身保險理賠業 務知識和實務流程，是一門理論性很強同時又與現實緊密結合的課程。（二）課程目標與基本要求學生通過本課程的學習， 能夠從人身保險核保基礎理論出發深刻認識個人壽險、 意外傷害保險、 健康險等的核保思路， 掌握各險種的核保要點， 掌握針對不同人的核保思路， 提高其核保實務能力； 能夠掌握人身保險理賠基礎理論， 掌握正常理賠案件的處理流程， 通過具體的保險理賠案例提升自

2、 己的理賠業務技能。通過本課程的學習， 要求學生掌握人身保險核保與理賠的基礎理論知識， 掌握核保與理賠的基 本流程，在具體的案例中學會分析核保的要點及理賠案例。（三）與本專業其他課程的關系人身保險核保核賠與保險專業的許多其它課程有著十分緊密的關系。從層次上講，人 身保險核保核賠 是保險專業中的高層次課程， 屬于理論與實踐相結合的一門課程。 以人身保險、 保險醫學、保險法、保險學概論、人身保險理論與實務等課程為基礎。二、課程考核內容與考核目標第一章 核保基礎知識（一）學習目的和要求 通過本章教學使學生掌握核保的概念、原則及意義，了解核保的起源與發展。（二）課程內容第一節 核保的起源與發展第二節

3、核保的概念、意義和原則一、核保的概念二、核保的意義1. 公平性維持差別費率的公平原則 2預防性防止逆選擇和道德風險3. 安全性維持穩健經營及提高承保利潤。4. 競爭性利于業務人員的展業三、核保的原則1. 保證經營安全2. 實現長期利潤3. 促進業務發展（三）考核知識點 核保的概念， 核保的意義，核保的原則。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）1. 核保的起源與發展2. 核保的概念、意義和原則（重點）第二章 人身保險核保（一）學習目的和要求 通過本章教學使學生掌握人身保險核保的風險因素評估、承保方法的應用及核保結論的判斷， 熟悉核保的流程及投保書、生存調查報告的書寫。（二）課程內容第

4、一節 人身保險核保的流程營銷人員的核保第一次風險選擇（一）營銷人員核保的重要性1. 健全經營2. 提高效率3. 減少合同糾紛4. 防止道德風險（ 二 ） 營銷人員核保的主要步驟（三）營銷人員核保的注意事項1. 注意避免道德風險，防止逆向選擇2. 注意投保人或被保險人的健康狀況3. 正確指導投保人填寫投保單及有關專項問卷4. 營銷人員報告書要準確、詳細體檢醫師的核保第二次風險選擇（一）保險醫師與臨床醫師的不同1. 面對的人群不同2. 目的不同3. 判斷的結果不同（ 二） 體檢醫師核保的步驟1. 聽取被保險人的告知2. 進行身體檢查3. 完成體檢報告，提出核保建議（三）體檢醫師核保過程中的注意事項

5、1. 受檢人的身份驗證2. 引導受檢人如實告知3. 發現可疑，詳細記錄4. 體檢資料的保密5. 體檢結果的處理三、核保人員的核保第三次危險選擇生存調查第四次危險選擇（一）生存調查的必要性（二）生存調查的內容第二節 核保過程中的信息資料1. 投保書2. 健康狀況及醫療情況告知3. 醫師體檢報告及實驗室檢查4. 業務員報告書5. 既往病史及住院病歷6. 生存調查7. 各類問卷及補充告知第三節 人身保險的核保結論一、核保結論的基本要素及其形式（一）評估部分（二）結論部分：該部分主要是指公司是否接受該投保文件及接受的方式。二、結論形成前應考慮的主要因素三、形成結論的主要環節第四節 人身保險核保風險因素

6、評估一、健康因素的評估（一）年齡（二）性別（三）身體機能狀況1. 體格2. 血壓（四）病史1. 現病史2. 既往病史（五）家族史1. 壽命2. 疾病3. 家族背景與家族習慣二、非健康風險因素評估（一）保險利益（二）受益人（三）道德危險（四）職業（五）生活習慣及嗜好三、財務因素評估第五節 人身保險的核保要點及實務流程一、個人保險的核保（一）人壽保險1. 風險因素2. 核保處理結果（二）意外傷害保險（三）健康保險核保（四）保全中的核保二、團體保險核保（一）團體保險概述（二）團體保險核保時應考慮的因素（三）團體保險核保的一般要求（三）考核知識點 核保的流程、營銷人員核保的注意事項、專職核保人員核保的

7、步驟、生存調查的內容、 核保過 程中的信息資料的分析、標準體、次標準體、延期體及拒保體的概念、次標準體的承保方式、延期 體的范圍、常見的拒保疾病、人身保險核保風險因素評估。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）掌握核保的流程、 營銷人員核保的注意事項、 專職核保人員核保的步驟、生存調查的內容、 核 保過程中的信息資料的分析、標準體、次標準體、延期體及拒保體的概念、次標準體的承保方式、 延期體的范圍、常見的拒保疾病、人身保險核保風險因素評估。通過案例分析核保中的風險因素， 判斷最佳承保方法第四章 理賠基礎知識（一）學習目的和要求通過本章學習， 要求學生掌握保險索賠與理賠的含義、 新保險

8、法中關于理賠的相關規定及保險 理賠的任務，熟悉保險理賠的意義及原則。（二）課程內容一、保險的索賠和理賠二、保險理賠的意義 1保險理賠是保險人履行合同義務的最終體現2理賠是客戶服務的最后一個環節，直接影響保險公司的美譽度 3理賠是保險公司控制經營風險的重要手段三、理賠的基本原則四、保險理賠的任務1確定造成保險標的損失的真正原因2確定標的的損失是否屬于保險責任3確定保險標的的損失程度和損失金額4確定被保險人應得的賠償金額（三）考核知識點保險索賠、理賠的概念、保險理賠的任務及原則。 （四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式） 識記：保險理賠、索賠的概念、保險理賠的任務 理解：保險理賠的意義第五

9、章 人身保險理賠（一）學習目的和要求掌握人身保通過本章學習， 要求學生掌握人身保險理賠的流程、 人身保險理賠相關詞語釋義， 險理賠案例的分析，使學生在案例分析中提高基本理賠知識，提升理賠案例的分析能力。（二）課程內容 第一節人身保險理賠流程一、接案（一）報案方式及要求（二）報案受理的內容及操作步驟1. 報案登記2應急措施3. 報案編號的設定4 出險人身份確認- 、-二、立案（一）立案的條件（二）立案規則（三）作業流程1 資料提交2立案審核及處理3立案登記4繕制報案登記表及理賠案件抄單5 案件提交三、單證審核（一）初審的主要內容 1審核出險時保險合同是否有效。 2審核出險事故是否為保險責任范圍內

10、的事故 3審核申請人所提供的證明資料是否完整、有效。 4審核出險人是否需要進行傷殘觀察。5. 審核出現事故是否需要理賠（二）審核的作業流程1. 案件移入登記2 審核保險合同的有效性3. 審核出險事故的性質4. 審核事故證明材料5理賠調查確定及案件移交四、理賠調查（一）調查的基本要求（二）調查的主要方法（三）調查作業流程1. 案件移入登記2. 理賠調查3. 調查報告的撰寫4. 調查結果的處理五、理賠計算（一）案件移交及審核（二）拒賠處理（三）給付處理（四）豁免處理（五）繕制理賠計算書（六）案件提交（七）補扣款計算說明（八）注意事項六、復核與審批（一）復核內容及要點（二）復核作業流程1. 案件提取

11、2. 案卷復核3. 復核結果的處理（三）審批七、結案歸檔（一）案件移入登記（二）拒賠案件的處理（三）給付案件的處理（四）豁免案件的處理（五）領款處理（六）歸檔（七）注意事項八、預付賠款（一）預付賠款的條件（二）預付賠款的處理（三）注意事項第二節 人身保險理賠實務一、人壽保險理賠（一）人壽保險理賠相關詞語釋義 死亡給付、死亡、宣告死亡、疾病死亡、意外傷害、意外傷害死亡、死亡證書、索賠、拒賠、 預付賠款、故意行為、自殺、猝死（二）人壽保險對死亡保險的限制性規定1被保險人的條件2壽險合同的訂立3保險單的轉讓或質押（三）人壽保險理賠實務1疾病死亡理賠2. 意外傷害死亡給付3. 宣告死亡給付4 自殺死亡

12、給付二、健康保險理賠（一）健康保險理賠詞語釋義 醫療證明材料、免賠額、共同保險、觀察期、原位癌、必要而且合理的費用、分級累進比例給 付、住院、責任免除、先天性疾病、遺傳性疾病、職業病、妊娠、流產、分娩 、性病、艾滋病（二）健康保險理賠的特點（三）健康保險理賠實務1. 醫療費用給付2殘疾給付3. 身體高度殘疾給付三、意外傷害保險理賠（一）意外傷害保險概述（二）意外傷害保險理賠（三）考核知識點1. 人身保險理賠流程、 出險人身份的確認、立案的條件、單證審核的主要內容、審核的作業流 程、調查報告的書寫、理賠案件抄單的書寫、理賠計算書的書寫、預付賠款的條件。2. 概念：死亡給付、死亡、宣告死亡、疾病死

13、亡、意外傷害、意外傷害死亡、死亡證書、索賠、 拒賠、預付賠款、故意行為、自殺、猝死、醫療證明材料、免賠額、共同保險、觀察期、原位癌、 必要而且合理的費用、分級累進比例給付、住院、責任免除、先天性疾病、遺傳性疾病、職業病、 妊娠、流產、分娩 、性病、艾滋病。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式）1. 識記：人身保險理賠流程、立案的條件、單證審核的內容、預付賠款的條件、死亡給付、死 亡、宣告死亡、疾病死亡、意外傷害、意外傷害死亡、死亡證書、索賠、拒賠、預付賠款、故意行 為、自殺、猝死、醫療證明材料、免賠額、共同保險、觀察期、原位癌、必要而且合理的費用、分 級累進比例給付、住院、責任免除、

14、先天性疾病、遺傳性疾病、職業病、妊娠、流產、分娩 、性 病、艾滋病。2. 掌握不同人身保險理賠案例的分析及給付。第七章 理賠調查和保險事故現場勘查（一）學習目的和要求 通過本章學習，要求學生了解和掌握、理賠調查的原則、方法和流程 及人身保險理賠調查的要點。（二）課程內容第一節 理賠調查一、理賠調查的原則、方法和流程（一）理賠調查基本原則（二）理賠調查的方法1、文件的核實調查。2、實地調查訪問（三）理賠調查的流程1、理賠實務流程。2、理賠各環節工作安排說明 二、人身保險理賠調查（一）死亡給付調查1、非意外死亡。2、意外死亡。3、自殺死亡。4、他殺死亡。5、宣告死亡。（二）傷殘給付調查（三）重大疾

15、病給付理賠調查（四）醫療費用給付調查 第二節 保險事故現場查勘 一、道路交通事故現場查勘（一）現場查勘的要點 （二）保險責任的查勘要點（三）其它相關工作 二| 、災事故現場查勘（三）考核知識點 理賠調查的原則、方法和流程、道路交通事故現場的勘查、災事故現場的勘察。（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式） 識記：理賠調查的原則、方法和流程 理解：道路交通事故現場的勘查、災事故現場的勘察。第八章 保險欺詐（一）學習目的和要求 掌握保險欺詐的含義、熟悉保險欺詐的常見情形及防范。（二）課程內容第一節 保險欺詐概述一、保險欺詐的含義二、常見的保險欺詐（一）為欺詐而在購買保單上的準備（二）非保險損

16、失“轉化”為保險損失（三）偽造損失（四）夸大或擴大損失（五）偽造投保和出險時間（六）損失處理中的欺詐第二節 保險欺詐的防范 一、展業時做好關于保險欺詐的宣傳工作 二、完善保險條款，剔除欺詐責任三、建立科學的理賠程序，提高理賠人員素質四、建立資料基地，發揮信息職能（三）考核知識點 保險欺詐的含義、常見保險欺詐的情形（四）考核要求（要求、分值占比、題型、考試方式） 識記：保險欺詐的含義，常見保險欺詐的情形 理解：防范保險欺詐三、關于大綱說明和考核實施要求（一） 考試大綱的目的和作用也規定了本課程考核大綱明確了 人身保險核保與理賠學 課程學習的內容以及深度與廣度， 本課程考試的范圍和標準。因此，本大綱既是教學的指導教材，也是本課程考試命題的依據（二） 關于教材和主要參考書1 、選用的教材： 人身保險核保核賠，保險職業學院自編教材2、參考書目：保險核保與理賠，張洪濤主編，