1、醫改背景下中國住院醫生培訓制度南開醫管1616期吳文慶導論：大醫院人滿為患，掛號難、看專家難；基層醫院冷冷清清，“不 信任、不愿來”一一醫療資源發展不均衡，加劇了看病難、看病貴， 同時也造成了衛生資源的極大浪費。 如何破解這一難題，成為本次醫 改迫切需要解決的基礎問題，也是醫改能否成功的關鍵。建立國家住 院醫師規范化培訓制度工作會議日前在上海市召開，這標志著我國住院醫師規范化培訓制度建設正式啟動。國家衛生計生委主任李斌在會 上強調，建立住院醫師規范化培訓制度是加強臨床醫師隊伍建設的一 項重大基礎工程，是深化醫改和醫學教育改革的重大舉措，是提咼醫1療服務質量和水平的治本之策 1。臨床醫學是一門理

2、論與實踐緊密結合的重要科學。完整的現代醫 學人才培養體系應包括院校醫學教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教 育（ContinuingContinuing MedicalMedical Education,Education, CMECME ;持續職業發展 ContinuingContinuing ProfessionalProfessional Development,Development, CPDCPD三個部分，構成終身醫學教育體系。 住院醫師規范化培訓特指臨床醫學專業畢業生在完成院校教育之后， 以住院醫師的身份在經認定的培訓基地接受以提高臨床實際能力為 主的系統性、規范化培訓。住院醫師規范化

3、培訓使醫學畢業生在標準 化的實踐環境下逐步具備獨立行醫所必備的職業精神、專業知識、臨床技能、溝通能力、醫療法規等基本要求，是實現從醫學生向合格執 業醫師轉變的重要過程，是造就高水平臨床醫師的必由之路。 其過程 重在規范，其結果體現同質。在當前歷史背景之下，建立國家住院醫 師規范化培訓制度，是提高我國醫師隊伍整體素質和醫療水平的治本 之策，刻不容緩。我國現行的醫學教育學制和學位制度， 存在有3 3年制（無學位）、 5 5年制（學士學位）、7 7年制（碩士學位）和8 8年制（博士學位）等多 種醫學學制。由于沒有接受規范化的臨床技能培訓， 醫學生分配到醫 院工作后，臨床實踐能力不足，需 從頭再學”以

4、我個人經歷為例， 從南京醫科大學畢業后分配到一所縣級公立醫院（二級甲等醫院）工作2020年，作為一名普通外科醫生，臨床培訓主要是向科內上級醫師 學習，我大概花了十年左右才逐漸成長為一個獨立手術的醫師，期間約有近2 2年時間在上海大醫院進修。而相比同期分配到江蘇省人民醫 院（三級甲等教學醫院）的同學，無論臨床能力和手術技能，都有很 大差距。這是因為在中國，醫護人員流動性極差，進入到一個工作單 位，和工作單位一簽約大概就定了終生，在這樣的培訓體系下，醫院 的水平也就決定了醫生的水平， 全國醫院之間的差別顯著，在協和醫 院是協和醫院的水平，到縣級醫院則是縣級醫院的水平。全國醫院參 差不齊，也就使得醫

5、師和醫師之間能力和水平出現了顯著差異。同時，各家醫院之間對于同一疾病也沒有統一的規范。 作為病人，尤其是患 疑難雜癥的病人，總會有在當地或全國范圍內找到最好的專家為自己 治病的心理，這也使得大醫院病人趨之若鶩，而小醫院則沒有病人， 這是造成“看病難”的關鍵所在。反思其根本原因，是我們并沒有建 立起一整套完整的可以幫助年輕醫生成長的培訓體系。雖然國內從上 世紀9090年代起，各地逐步開展不同規模、不同水平的住院醫師規范 化培訓前期探索。19931993年，原衛生部印發了關于實施臨床住院醫 師規范化培訓試行辦法的通知。江蘇省在19951995年制定了市級以上 醫院、縣級醫院住院醫師培訓計劃，初步建

6、立了全省統一的培訓制 度和培訓標準。但從全國面上看，我國以往的住院醫師培訓欠缺統一 規范，培訓制度、內容、水平因單位而異，地區之間的差異顯著。從 管理層面，缺乏嚴格的培訓制度，缺乏支撐條件和經費保障，缺乏統 一的考核認證制度，造成所培訓醫師水平參差不齊，不具備同質性。 即便是目前已經參加住院醫師規范化培訓的學員， 也面臨培訓質量不 能保障的諸多障礙。以我所在的縣級公立醫院為例，醫學生畢業工作 時已經確定科室和專業，三年在醫院各個專科的輪轉工作并沒有培養 起他們獨立工作的能力，恐怕也就學會了寫病歷、開化驗、拉鉤和簡 單的小手術。科室沒有很好帶教，僅把輪轉醫師作為簡單勞動力；輪 轉醫生也僅為了完成

7、任務，通過“理論考試”。三年完成住院醫生規 范化培訓后并不能實質性地提高臨床專業水平， 造成目前的培訓制度“醫院”、“科室”“個人”都抵觸。我所在醫院的情況代表了大多數 醫院，特別是基層醫院住院醫生規范化培訓的現狀。所以，在國家層 面上建立一套完整的住院醫生規范化培訓制度， 加強臨床醫師隊伍建 設，是新醫改的重大基礎工程。基于這一醫改目標，20132013年底，國家衛生計生委等7 7部門出臺 了關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見（國衛科教發201320135656號）。20142014年2 2月，建立國家住院醫師規范化培訓制度工 作會議在上海市召開，這標志著我國住院醫師規范化培訓制度建設

8、正式啟動。國家衛生計生委主任李斌在會上強調，建立住院醫師規范化 培訓制度是加強臨床醫師隊伍建設的一項重大基礎工程，是深化醫改 和醫學教育改革的重大舉措，是提高醫療服務質量和水平的治本之 策。李斌指出：全面建立國家住院醫師規范化培訓制度，實現與國際 主流醫學教育培訓模式接軌，從根本上提升我國臨床醫師隊伍的素質 和水平，更好地滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。具體措施包括：一、改革培訓模式及培訓內容，五年制醫學本科教育及三年住院 醫師規范化培訓，即“5+35+3”，是我國建立國家住院醫師規范化培訓制 度的主要模式，即“先培訓、后就業”模式，培訓內容需包括醫療道 德作風、臨床實踐技能、專業理論知識

9、、人際溝通交流、醫療政策法 規等。二、嚴格掌握培訓基地入選標準，以三甲醫院為主體，建立國 家培訓基地，實施基地標準認定及動態管理。三、統一考核認。包括 過程考核和結業考核，合格者頒發統一制式的住院醫師規范化培訓 合格證書。四、完善保障措施。建立政府投入、基地自籌、社會支 持的多兀投入機制。政府對按規劃建設設置的培訓基地基礎設施建 設、設備購置、教學實踐活動、面向社會招收和單位委派培訓對象給 予必要補助，中央財政通過專項轉移支付予以適當支持。同時確保培訓對象依照規定享受相關待遇。 五、工作進程：到20152015年，各省（區、 市）全面啟動住院醫師規范化培訓工作；到 20202020年，基本建立

10、住院醫 師規范化培訓制度，所有新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師均1接受住院醫師規范化培訓。該項改革措施的出臺和實施，從國家層面制定了政策，統一了住院醫生規范化培訓模式，“先培訓、后就業”有利于醫學生全身心 投入到培訓中；以“三甲”教學醫院為主體建立的國家培訓基地，在 教學師資、教學能力、教學資源等方面得到保證；政府專項財政的投 入使培訓基地的運作、培訓人員的工作和生活有了保障。上海市自 20102010年起進行了試點，在全市范圍內統一實施住院醫師規范化培訓 制，“三甲”醫院作為培訓基地承擔培訓任務，全市各級醫療機構從 當年開始不再聘用未經培訓的醫學院校畢業生從事臨床工作。到20132013

11、年7 7月，以先規范培訓、再充分就業”為特色的上海市住院醫師規范 化培訓，已走過了第一個完整的3 3年培訓周期，100100余名首批完成住 院醫師規范化培訓，執業醫師證、規范化培訓合格證書、碩士研究生 學位和學歷證書 四證齊全”的學員，為上海醫療衛生機構注入了新鮮2血液2。經過3 3年規范臨床培訓的醫學生受到了用人單位尤其是基 層醫療單位的歡迎，同時也受到了醫學生的推崇。上海模式的成功經 驗在全國推廣，對醫療隊伍素質的整體提高有著重要意義。目前，該項改革在全國范圍特別是經濟發達地區已開始推廣，江蘇省今年起全面實施。以蘇州市為例，4 4所“三甲”醫院經嚴格審核 成為國家住院醫生規范化培訓基地，所

12、有今年畢業的醫學生進入基地 接受培訓，政府投入專項資金保障工作的順利開展。3 3年后，將有一批經規范化、同質化培訓，具備一定臨床技能的醫生進入各醫療機構 為廣大老百姓服務。國家住院醫生規范化培訓改革，是對中國傳統醫療人才隊伍培養 體系的一次革命，更是對醫學人才培養模式的一次回歸。從國際上多個發達國家醫學人才培養體系可得到借鑒，以美國為例：在美國要成為醫生，在醫學院畢業了以后，必須要經過全國性的考試和 MatchMatch (即 醫學生與申請醫院進行面試、匹配)，獲得住院醫(residency)(residency)的機會，進入為期三五年的住院醫師培訓階段，在住院醫結束以后，通過執照考試，才可以

13、成為一名合格的醫師。住院醫畢業以后面臨著三種職 業前景的選擇，可以去醫療機構找工作，可以自己開業，也可以進入 到2-2-5 5年的專業醫師(fellowship)(fellowship)培訓體系中，向某一個專業進一步 進行深造，真正成為某一個領域的專家。在美國，無論是住院醫師培 訓還是專業醫師培訓，其終極目標都是要讓醫生在畢業以后就成為獨 立的醫師，因此在培訓期間有明確的要求。以婦產科為例，需要在四 年住院醫結束的時候，可以獨立開展產科工作以及一些類似于子宮切 除這樣的手術。全國范圍的醫師培訓遵循同樣的培訓標準， 對于婦產 科醫師，ACOGACOG基本上提供了各家培訓中心需要達到的標準指引。這

14、樣的培訓體系，源源不斷地為整個美國輸入質量比較均一的醫療服務3人才 。我國住院醫生規范化培訓制度的出臺， 在國家層面規范了醫師培 訓模式。在制度實施過程中，為保障其有效落實，政府應進一步出臺 相關配套文件，以利于全國統一，步調一致；應堅持以政府為主導的 培訓經費投入規劃，保證培養經費，明確政府財政、培訓醫院、用人 單位和其他非政府組織在籌資中的責任；應明確學位銜接規定，可以借鑒國際慣例，對完成規范化培訓考核合格的學員統一授予臨床醫學 碩士專業學位；同時加強對培訓基地的動態評估和管理，以確保培訓質量結論：國家住院醫生規范化培訓制度的建立，借鑒了國際上成功的經驗，結合了國內實際情況，將有助于醫學畢

15、業生在標準化、規范化、 同質化的環境下接受包括職業精神、專業知識、臨床技能、溝通能力、 醫療法規等培訓，是實現從醫學生向合格執業醫師轉變為目標， 造就 咼水平臨床醫師的必由之路，是醫改的重大基礎工程。參考文獻：1 1李斌. .國家衛計委推廣 上海模式”建立國家住院醫師規范化培 訓制度N N. .解放日報,2014-02-14,2014-02-14 ( 1 1). .2 2單炯，吳曄明，徐偉平，等 上海住院醫師規范化培訓的具體實踐和問題J J. .中國醫院,2012,16(6):58-59.,2012,16(6):58-59.3 3孫濤，趙玉虹. .住院醫生培訓制度與方法在美國的進展與借鑒J J

16、. .醫學教育探索，20092009, 8 8 (2 2): 119-123.119-123.北國風光， 千里冰封， 萬里雪飄。望長城內外，惟余莽莽;下，頓失滔滔。大河上山舞銀蛇, 比高。原馳蠟象，欲與天公試須晴日， 看紅裝素裹，分外妖嬈。江山如此多嬌，引無數英雄競折腰。 惜秦皇漢武，略輸文采；唐宗宋 祖，稍遜風騷。一代天驕，成吉思汗，只識彎弓射 大雕。俱往矣，數風流人物， 還看今朝。1 克出師表先帝創業未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此誠危急存亡之秋也。然侍衛之臣不懈于內，忠志之士忘身于外者，蓋追先帝之殊遇，欲報之于陛下也。誠宜開張圣聽，以光 先帝遺德，恢弘志士之氣，不宜妄自菲薄，引喻

17、失義，以塞忠諫之路也。宮中府中，俱為一體；陟罰臧否，不宜異同。若有作奸犯科及為忠善者，宜付有司論其 刑賞，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使內外異法也。侍中、侍郎郭攸之、費祎、董允等，此皆良實，志慮忠純，是以先帝簡拔以遺陛下：愚 以為宮中之事，事無大小，悉以咨之，然后施行，必能裨補闕漏，有所廣益。將軍向寵，性行淑均，曉暢軍事，試用于昔日，先帝稱之曰能”，是以眾議舉寵為督：愚以為營中之事，悉以咨之，必能使行陣和睦，優劣得所。親賢臣，遠小人，此先漢所以興隆也； 親小人，遠賢臣，此后漢所以傾頹也。 先帝在時, 每與臣論此事，未嘗不嘆息痛恨于桓、 靈也。侍中、尚書、長史、參軍，此悉貞良死節之臣， 愿陛下親之、信之，則漢室之隆，可計日而待也 riT臣本布衣，躬耕于南陽，茍全性命于亂世，不求聞達于諸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉 屈，三顧臣于草廬之中，咨臣以當世之事，由是感激，遂許先帝