1、醫療衛生體系的優化與發展 1背景 近年來，國家對于基層醫療衛生服務體系越來越重視，特別是對 基層醫療機構，不僅在基本藥物制度中規定社區醫療服務必須要全面 覆蓋，使用率達到100%,在多點執業中鼓勵醫生到社區進行門診醫 療，且在慢性病管理政策中將社區作為防治的重點單位；此外，基層 醫療衛生服務體系也是承擔國家公共衛生服務的重要力量。新型農村 合作醫療（以下簡稱新農合）自2003年試點以來，覆蓋ffi逐年增 加，保障水平也逐漸提高，切實從降低財務風險的角度改善了農村居 民的醫療服務可及性；此外新農合的實施也釋放了農村居民的醫療需 求，為農村醫療衛生事業發展做岀極大貢獻。由于制度設計的初衷, 新農合

2、立足于基層，也服務于基層，其發展離不開基層醫療衛生服務 體系，而基層醫療衛生服務體系的建設、完善與壯大也離不開新農合 的扶植與支持，兩者相互制約又相輔相成。然而，目前我國基層醫療 衛生服務體系的規模與競爭力不足，而新農合在不同級別醫療機構間 的保障水平差異也不足以使其成為帶動基層醫療衛生服務體系發展 的外力。因此，如何使基層醫療衛生服務體系充分利用新農合所釋放 的基木醫療需求，揚長避短，抓住歷史機遇蓬勃發展，就成了新時期 基層醫療衛生服務體系發展的關鍵。 2我國基層醫療衛生服務體系的宏觀現狀 我國基層醫療衛生服務體系根據城鄉二元結構而有所不同。在城 市，基層醫療機構指社區醫療衛生服務中心和醫療

3、衛生服務站；在農 村，其三級醫療衛生服務體系中的鄉鎮衛生院村衛生室構成基層醫療 機構。從衛生統計年鑒中看，自上世紀90年代以來，我國醫療機構 數量并未如醫療需求增長一樣增多。從圖1可以看出，自1990年到 2002年，醫療機構總量平穩，2002年到2003年醫療機構數量明顯回 落，2003年往后又緩慢上升。對城鄉醫療機構數量進行分解，可以 發現城鎮醫療機構數ft直處于平穩狀態，其中社區衛生服務中心 （站）的數量也并未有波動；村衛生室的數量在20022003年有顯 箸的下降，之后緩慢上升，然而2009年其總量仍不及1990年。總體 而言，我國基層醫療機構的數量在W年內并未增多。與醫療機構數 量相

4、對應的是醫療機構人員。圖2說明，我國醫療人力資源大多分布 在醫院，我國數量最多的鄉村醫生和衛生人員數大約只占醫院衛生技 術人員的三分之一，且2009年的絕對數量要少于2002年的。而本來 數量就很少的社區衛我國基層醫療機構數目以及人員數在近十年處 于相對平穩的狀態，然而國家近年出臺的一系列政策都指明，要將基 層醫療服務作為發展的重點，大力扶植基層醫療衛生機構的成長。在 2009年3月18 R醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011 年）中明確提出要健全基層醫療衛生服務體系，大力發展鄉鎮衛生 院、社區衛生服務中心（站）以及村衛生室。 2009年9月16 Fh衛生部發布關于醫師多點執業

5、有關問題的 通知，鼓勵醫生往社區衛生服務服務機構流動，以整合醫療資源, 方便患者就醫，促進基層醫療衛生服務的開展。2020年4月6 R醫 藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排中指岀要積 極“推動基層醫療衛生機構主動服務、上門服務，開展巡回醫療，為 城鄉居民提供基本藥物.基木醫療和公共衛生服務，使鄉鎮衛生院和 社區衛生服務機構門診量占醫療機構門診總ft的比例明顯提高。此 外，2011年4月17 H衛生副部長劉謙在第五屆中華健康管理論壇上 就此強調，我國慢性病死亡人數己經占到因病死亡總數的80%以上, 基層醫療衛生機構作為慢性病防治以及管理的前鋒，將在未來承擔重 大的任務。2011年2月

6、13日醫藥衛生體制五項重點改革2011 年度主要工作安排中提出要“確保國家基木藥物制度基層全覆蓋, 基層醫療衛生機構綜合改革全面推開，新的運行機制基木建立；確保 基層醫療衛生服務體系建設任務全面完成，服務能力明顯增強蔦2012 年3月5 R ,溫家寶總理在十一屆全國人大五次會議上作政府工作報 告時表示，基層醫療衛生服務體系基本建成。2012年4月6 R,國 家審計署在45個縣農村醫療衛生服務體系建設專項審計調查結果 中指岀，抽查地區已基本實現農村醫療衛生服務網絡的全面覆蓋。 雖然政府在不斷岀臺政策引導基層醫療衛生服務體系的建立與完 善，但實施中仍然存在許多不足。2022年4月6 R審計署發布的

7、調 查結果中指出，當前部分地區和醫療衛生機構還存在衛生人員隊伍 建設滯后、建設管理不規范以及藥品管理存在薄弱環節等問題。基層 醫療服務體系建成與“覆蓋并不代表其服務能力有質的飛躍，在重 視數量的同時也要提升質量，才能更好地為承擔起基層醫療衛生服務 與公共衛生服務職能，為解決看病難與“看病貴做出貢獻。 3基層醫療衛生服務體系與新農合新農合作為合作醫療解體后, 國家為解決廣大農村地區居民看病問題而專門出臺的政策，在過去兒 年中為農村醫療衛生事業的發展做出了極大貢獻。然而新農合并不是 為基層醫療衛生服務體系而設計，制度上必然有其與基層醫療衛生服 務體系不其匹配之處: 3.1新農合保障大病的初衷與基層

8、醫療衛生服務體系的服務能力 不適應由于農村人口收入較低，盡管國家已加大補貼力度，但新農合 籌資水平仍然很低，其次我國農村人口眾多，而農村醫療問題中最為 嚴重的便是因病致貧.因病返貧，因此，要利用有限的資源最大限度 地保障農村人口的健康就必需首先對大病進行保障，盡快減少因病致 貧與因病返貧。然而基層醫療衛生服務體系定位于治療小病與常見病, 并承擔一定的公共衛生服務，不僅缺少必要的硬件設施與儀器，且缺 少優秀醫護人才，因此，大部分基層醫療機構并不具有大病治療的服 務能力，這就導致基層醫療衛生服務體系無法抓住新農合的機遇發展 自身。筆者對中國健康與營養調查(CHNS) 2004年與2006年的而板 數據進行雙重差分(differenceindifference)估計，發現新農合的實施 并未對增加城鄉居民選擇基層醫療機構比例。 3.2新農合的分級報銷政策并不能有效引導居民選擇基層醫療機 構就醫醫療服務需求是剛性需求，價