1、五月份個(gè)案護(hù)理查房 急診 褚志敏 2017- 2017-1-23 1 病情介紹病情介紹 患者,張海林,男, 60歲，門診號(hào)：1012005420，診斷為“肺癌腦轉(zhuǎn)移” ,因“肺癌腦轉(zhuǎn)移癲癇發(fā)作8小時(shí)”，于2017年05月13日21：00由120平車推入我院就診，立即給予平臥位，匯報(bào)醫(yī)生，并給予心電監(jiān)護(hù)BP135/86mmhg,R22次/分，P89次/分SPO298%.患者主訴左側(cè)肢體麻木，肌力四級(jí)，立即開(kāi)放靜脈通道，遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml靜脈點(diǎn)滴，患者要求住院治療，于21：10轉(zhuǎn)入十病區(qū)進(jìn)一步治療。 2 護(hù)理診斷護(hù)理診斷一、腦灌注不足：與顱內(nèi)水腫有關(guān)二、生活自理能力缺陷：與下肢肌力四級(jí)、長(zhǎng)

2、期臥床有關(guān)三、有受傷的危險(xiǎn)：與患者意識(shí)障礙，煩躁不安有關(guān)四、預(yù)感性悲哀：擔(dān)心預(yù)后不良，危及生命五、潛在并發(fā)癥：腦出血、肺炎、呼吸衰竭3 護(hù)理措施護(hù)理措施腦灌注不足護(hù)理：1、密切觀察病人神志、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2、患者絕對(duì)臥床休息，保持周圍環(huán)境安靜。3、病人嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除嘔吐物，以防窒息。4、遵醫(yī)囑使用脫水劑，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓5、保持大便通暢，指導(dǎo)患者大便勿用力排便，必要時(shí)給予開(kāi)塞露或甘油灌腸。4 護(hù)理措施生活自理能力缺陷：1、做好患者日常生活護(hù)理2、指導(dǎo)家屬陪護(hù)，并拉好床欄3、指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行床上功能鍛煉，每天兩次由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)活動(dòng)，以防僵硬。5

3、 護(hù)理措施受傷的危險(xiǎn)：1、加強(qiáng)巡視，密切觀察患者病情變化。特別是神志的變化。2、保持病房安靜整潔清爽，勤更換衣物，保持清潔衛(wèi)生。4、必要時(shí)使用約束帶，向患者家屬解釋使用約束帶的作用及目的，注意觀察約束帶的松緊是否符合要求。6 護(hù)理措施預(yù)感性悲哀：1、與病人及家屬建立信任關(guān)系，了解病人的想法。2、鼓勵(lì)患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。3、病情允許的情況下，可讓病人進(jìn)行自我護(hù)理，以分散注意力。4、認(rèn)真回答患者提出的有關(guān)護(hù)理方面的問(wèn)題。7 護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥： 1、時(shí)刻注意病人保暖，預(yù)防感冒，對(duì)于刺激性咳 嗽可給予鎮(zhèn)咳劑 2、密切觀察患者病情變化，保持呼吸道通暢。8 知識(shí)補(bǔ)充 癲癇相關(guān)知識(shí)癲癇

4、是由多種原因引起的慢性腦功能停滯臨床綜合征，是前腦神經(jīng)細(xì)胞群反復(fù)超同步放電所引起的發(fā)作性、偶然性、反復(fù)性、短暫性腦神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）或稱癲癇狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作、發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。9 癲癇病是患者以突然發(fā)作、自行緩解、屢次反復(fù)為主要獨(dú)特之處，輕者瞬息失神，局限哆嗦或者無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)，答非所問(wèn)，重者突然倒地、四肢抽觸、角弓反張、甚至窒息死亡。按癥狀分類，可分為大發(fā)作、小發(fā)作、精力運(yùn)動(dòng)性發(fā)作和局限性發(fā)作。1）大發(fā)作 可分四個(gè)時(shí)期： (1)先兆期 (2)痙攣期 (3)

5、昏睡期 (4)恢復(fù)期10 發(fā)作時(shí)的治療 原則上是預(yù)防外傷和其他并發(fā)癥，而不是立即用藥，因?yàn)槿魏嗡幬锟赡芤褋?lái)不及發(fā)揮控制本次發(fā)作的作用，為防止再次發(fā)作，選用地西泮、苯妥英鈉和苯巴比妥等藥。 用藥原則 從單一藥物、小劑量開(kāi)始，逐漸加量 一種藥物達(dá)到最大有效 血藥濃度而仍不能控制發(fā)作者再加第二種藥物。 偶爾發(fā)病，腦電圖異常而臨床無(wú)癲癇癥狀及5歲以下每次發(fā)作 都伴有發(fā)熱的兒童，一般不用抗癲癇藥物。 經(jīng)藥物治療，控制發(fā)作2-3年，腦電圖隨 訪癇性活動(dòng)消失者可開(kāi)始減量，停藥過(guò) 程一般不少于3個(gè)月。 11 發(fā)作間歇期的治療 苯妥英鈉作用：穩(wěn)定細(xì)胞膜、阻止鈉離子通路和減少高頻 沖擊后的突觸易化。副作用：胃腸道反應(yīng)、牙齦增生、毛發(fā)增多、 乳腺增生、共濟(jì)失調(diào)、粒細(xì)胞減少等。卡馬西平作用：為三環(huán)類化合物，作用類似苯妥英鈉副作用：眩暈、復(fù)視、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、白細(xì)胞減少等 發(fā)作間歇期的治療苯巴比妥：阻止癇