1、 高血壓病的治療與康復要點高血壓病的治療與康復要點一、概述1、高血壓病是常見病多發病，常能致殘并為主要死因之一。據2002年衛生部組織的全國居民27萬人營養與健康狀況調查資料顯示，我國60歲及以上人群高血壓的患病率為49%。在眾多需要住院康復治療的患者中，伴高血壓患者占有相當高的比例。特別是腦卒中患者，絕大部分具有高血壓的的基礎狀態。2、高血壓定義：在未使用降壓藥物情況下，血壓持續或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）140mmHg和（或）舒張壓(DBP)90mmHg。 3、導致高血壓因素：中國高血壓防治指南（第三版）指出我國人群高血壓發病重要危險因素：高鈉、低鉀膳食超重和肥胖飲酒精神緊張其

2、他如吸煙、血脂異常、糖尿病等。目前認為是在一定的遺傳背景下，由于多種后天環境因素作用使正常血壓調節機制失代償所致。總的來講，主要有以下幾個方面：（1）血壓的調節機制失衡：影響因素眾多,主要決定于心排血量及體循環的周圍血管阻力。具體來講有阻力小動脈結構的改變；血管壁順應性降低；血管的舒縮狀態（如如交感神經受體激動、血管緊張素等物質使血管收縮，阻力升高；NO、前列環素、緩激肽、心鈉素等物質的作用使血管擴張,阻力降低）。血液粘稠度增高亦使阻力增加。（2）遺傳學說：原發性高血壓有群集于某些家族的傾向,提示其有遺傳學基礎或伴有遺傳生化異常。雙親均有高血壓的正常血壓子女,以后發生高血壓的比例均增加。（3）

3、腎素-血管緊張素系統(RAS)：腎小球入球動脈的球旁細胞可分泌腎素，后者可作用于肝合成的血管緊張素原而生成血管緊張素I,然后經由血管緊張素轉換酶（ACE）的作用轉變為血管緊張素(AT-)。AT可通過其效應受體使小動脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加;并可刺激腎上腺皮質球狀帶分泌醛固酮,使水鈉潴留，繼而引起血容量增加。此外,AT還可通過交感神經末梢突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素分泌增加。以上作用均可使血壓升高,是參與高血壓發病并使之持續的重要機制。近年來發現很多組織, 例如血管壁、心臟、中樞神經、腎臟及腎上腺中均有RAS各成分的mRNA表達,并有AT-受體存在。因此,組織中RAS自成系統,在高血壓形

4、成中可能具有更大作用。 引起RAS激活的主要因素有：腎灌注減低，腎小管內液鈉濃度減少，血容量降低，低鉀血癥，利尿劑及精神緊張,寒冷,直立運動等。（4）鈉與高血壓：高鈉攝入可使血壓升高,而低鈉飲食可降低血壓。但是,改變鈉鹽攝入并不能影響所有患者的血壓水平。 （5）精神神經學說：動物實驗證明,條件反射法可形成狗的神經精神源性高血壓。人在長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環境噪音、視覺刺激下也可引起高血壓,這可能與大腦皮層的興奮、抑制平衡失調,以致交感神經活動增強,兒茶酚胺類介質的釋放使小動脈收縮并繼發引起血管平滑肌增殖肥大有關,而交感神經的興奮還可促使腎素釋放增多,這些均促使高血壓的形成并使高血壓狀態

5、維持。 （6）血管內皮功能受損 （7）胰島素抵抗：據觀察,大多數高血壓患者空腹胰島素水平增高,而糖耐量有不同程度降低,提示有胰島素抵抗現象。實驗動物自發性高血壓大鼠中也有類似現象。胰島素抵抗在高血壓發病機制中的具體意義尚不清楚。（高血壓與DM是姊妹病）（8）其他：流行病學調查提示,以下因素也可能與高血壓的發生有關：肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀。二、高血壓的處理控制血壓控制目標控制目標:140mmHg/90mmHg,歲以上老人收縮壓應控制在以下，如能耐受還可進一步降低。伴慢性腎病、高血糖或病情穩定的冠心病或腦血管病患者，一般可以將血壓控制130mmHg/80mmHg以下。老年或伴嚴重冠

6、心病的糖尿病患者控制目標140mmHg/90mmHg,高血壓急癥首次降壓不超過治療前水平的腦卒中患者對不能耐受的，盡可能控制在以下。 腦出血時，根據血壓增高程度不同處理，一般目標 1、控制危險因素 戒煙戒酒或限制飲酒減輕和控制體重合理膳食增加體力活動減輕精神壓力，保持心理平衡 2、藥物治療（三）鈣通道阻滯藥（三）鈣通道阻滯藥-硝苯地平、氨氯地平（二）腎素（二）腎素-血管緊張素系統抑血管緊張素系統抑制劑制劑血管緊張素I轉化酶（ACEI）抑制劑-卡托普利血管緊張素受體阻斷藥-氯沙坦（一）利尿藥（一）利尿藥-氫氯噻嗪（四）交感神經抑制藥（四）交感神經抑制藥1、主要作用于中樞的降壓藥：、主要作用于中樞

7、的降壓藥：甲基多巴2、神經節阻斷藥：、神經節阻斷藥：美加明3、去甲腎上腺素能神經阻滯藥：、去甲腎上腺素能神經阻滯藥：利血平1R阻斷藥：哌唑嗪4、去甲腎上腺素受體阻斷藥：、去甲腎上腺素受體阻斷藥：R阻斷藥：普奈洛爾、R阻斷藥：拉貝洛爾（五）血管平滑肌舒張藥（五）血管平滑肌舒張藥直接舒張血管平滑肌藥-肼屈嗪鉀通道開放藥-二氮嗪其他血管平滑肌舒張藥-吲達帕胺 利尿藥利尿藥 血管緊張素血管緊張素I轉化酶（轉化酶（ACEI）抑制劑）抑制劑 血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥 R阻斷藥阻斷藥 1R阻斷藥阻斷藥（二）鈣通道阻滯藥（二）鈣通道阻滯藥-硝苯地平、氨氯地平可用于各種

8、程度高血壓，尤其老年高血壓、伴冠心病、周圍血管病、糖尿病或糖耐量異常及腎臟損害者，但少數人可致頭痛、面紅、踝部水腫、心率加快。短效類的長期使用心腦血長期使用心腦血管意外發生率較高，目前多不主張使用。管意外發生率較高，目前多不主張使用。 （一）利尿藥（一）利尿藥-氫氯噻嗪：主要適用于輕中度高血壓，尤其老年單純性收縮期高血壓、肥胖、伴心衰者。但本藥可降低血鉀、升高血糖、誘發痛風和高尿酸血癥，腎功能不全者不宜用。 （三）腎素（三）腎素-血管緊張素系統抑制劑血管緊張素系統抑制劑 血管緊張素I轉化酶（ACEI）抑制劑-卡托普利 血管緊張素受體阻斷藥-氯沙坦 可用于各型高血壓，尤其適用于伴心功能不全、糖尿

9、病、腎臟損害等患者。不良反應小， ACEI可出現刺激性干咳。R阻斷藥-美托洛爾：適用于輕中度高血壓，尤其心率較快的中青年患者、高腎素性高血壓、伴心絞痛等患者，但可出現胃腸功能不良、誘發高尿酸血癥，長期應用者突然停藥出現反跳現象，對心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺疾病者慎用。R阻斷藥阻斷藥-哌唑嗪，一般用于輕中度高血壓，尤哌唑嗪，一般用于輕中度高血壓，尤其伴高脂血癥、前列腺肥大者，但可出現首劑現其伴高脂血癥、前列腺肥大者，但可出現首劑現象（低血壓、心悸、眩暈等）象（低血壓、心悸、眩暈等）康復治療過程中的注意事項 運動療法：運動對高血壓病有益，早為醫學界所矚目。國內報告高血壓病運動療法有效率達80

10、，康復對高血壓病療效已經為醫學界所肯定。高血壓患者血壓下降可達11/6mmHg,且此種血壓下降獨立于體重減輕，運動強度宜因人而異，運動時心率不應超過靶心率 康復醫療主要適應于臨界性高血壓病（血壓在18.6/12kPa(140/90mmHg)），和第一、二期的早期高血壓病。由于運動可以使高血壓上升，血壓波動幅度過大，故運動療法對有腦、心、腎病變的第三期高血壓者應持慎重態度。 運動療法的作用運動療法的作用第1，作用于大腦皮質和皮質下血管運動中樞，使血壓下降；第2，調整植物神經功能，降低交感神經興奮性，緩解小動脈痙攣，從而有助于降低血壓；第3，改善情緒、縮小血壓波動幅度并減少神經官能癥狀。 運動療法

11、的分類運動療法的分類 太極拳 氣功 醫療步行高血壓病人如平地步行時間較長，常可使舒張壓明顯降低，步行可在清晨、黃昏或臨睡前進行。12次/d。步行45km、3060min。盡管健身跑對中老年人心肺功能有良好影響，但據卓大宏觀察，高血壓病人慢跑心率可達120136次/min，運動量太大，不宜采用。 高血壓病運動量和冠心病不同，宜小不宜大。這是因為大運動量可以使血壓波動過大和心率劇增。既會引起頭痛、頭暈等癥狀，也有發生腦血管意外以及心絞痛的可能。而較小運動量，則可使末梢血管阻力降低，心臟每分鐘輸出量減少、血壓降低。我國卓大宏教授認為，體療時心率以維持在102125次/min為宜。2物理療法物理療法

12、直流電離子導入療法直流電離子導入療法常用藥物溶液有510溴化鈉，10硫酸鎂，5碘化鉀，1菸酸或0.83川芎鹼等。電極置于頸區或頸動脈竇或胸腹交感神經節處。 脈沖超短波療法脈沖超短波療法無熱量脈沖超短波，電極置于太陽神經叢區域或頸動脈竇處。如無脈沖超短波，也可行超短波微熱量腎區治療。 穴位磁療穴位磁療選百會、曲池、足三里、太陽、風池、神門、風府等穴位，開始敷貼時選其中23個穴位。以后可根據情況增多，也可應用耳穴降壓溝。 水療水療如脂浴（3638）、氡浴、二氧化碳浴等。高血壓病一、二期病人也可去海濱進行療養康復。 4注意事項注意事項 高血壓病康復應是綜合治療的一個組成部分，即應以護理、藥物等臨床措

13、施為基礎，對早期高血壓病選用上述康復措施，可取得較好的療效，重癥病例特別是選用運動量大的運動療法時則以慎重為宜。 國內有報道康復治療高血壓病在短期內難以顯現其療效, 持續8 周以上療程, 才能達到理想療效。康復護理 在老年高血壓病的康復治療過程中，適時地進行個體化康復護理，干預患者的生活方式，可明顯改善患者心理狀態，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，提高患者對高血壓病的認識和治療依存性，促進患者康復，提高其生活質量，在老年高血壓病的康復中具有重要意義。康復護理采用個別談話方式，由主管醫師和責任護士負責實施，具體是：入院后準確評估患者病情，制定個體化康復治療方案，由責任護士負責高血壓病康復知識宣教并督

14、導康復治療方案的實施。對觀察組患者由主管醫師、責任護士每周各咨詢2 次，每次30 分鐘。分別在病床旁進行一對一咨詢，咨詢內容包括患者病情，患者對所患疾病及其并發癥的認識和對相應康復措施的了解。患者在生活和疾病診治過程中遇到的困惑、對未來生活的擔憂，以及患者所關注的其他身心問題。咨詢過程中，通過與患者交流，首先建立良好的醫患關系，在談話中找到患者心結所在，并有針對性地給予健康教育，提高患者對高血壓病的認識和治療依存性。關鍵是強化患者遵從醫囑的行為，使患者能積極主動遵從醫囑，堅持長期按時服用降壓藥，才能使血壓有效控制在正常水平3。心理支持，疏導情緒，排除心理障礙。通過攝入性談話，讓患者傾訴內心矛盾沖突，以及敵意、怨恨、焦慮、緊張和不滿，然后給予疏導和心理支持，指出錯誤觀點