1、 綠&品 綠色食品續展認證申請書 申請人 申請日期 2013年6月29日 中國綠色食品發展中心 保證續展產品執行綠色食品標準和規 聲 明 我單位已充分了解綠色食品相關標準、技術規、續展認證程序及標 志管理等有關規定，自愿申請將展鵬+圖形極品御貢香米 產品繼續使用綠色食品標志商標 現重聲明如下： 1. 保證綠色食品續展認證申請書中填寫的容和提供的有關材料 全部真實、準確，如有虛假成分，本單位愿承擔法律責任。 2. 續展期間，保證嚴格按綠色食品相關標準、技術規及標志管理要 求組織生產、加工和銷售。愿意接受中國綠色食品發展中心組織實施的 認證檢查和企業年度檢查等監督管理工作，并接受中國綠色食品發展中

2、 心所作的決定。 3. 凡因產品質量問題給綠色食品事業造成的不良影響，愿接受中國 綠色食品發展中心所作的決定，并承擔經濟和法律責任。 法人代表（負責人）簽字：軍 續展申請人（蓋章） 市展鵬精米加工廠 2013年6 月29 日 表一續展申請人概況 續展申請人 市展鵬精米加工廠 英文名稱 詳細地址 市香坊區幸福鎮信義村 郵編150030 聯系人 海龍 聯系傳真龍頭企業 國家級（）省級（）地市縣級（）其它（） 年生產總值 （萬元） 12480 出口量 （萬噸） 出口額 （萬元） 初次獲證時間 2010 年12月 證書有效期2210年12月至20

3、13年 12月 續展產品名稱、產量及對應商標（若有變化請注明）： 續展產品名稱：展鵬+圖形牌 御貢香米（原名稱：極品御貢香米） 產量：1萬噸 商標：展鵬 備注：若續展申請人名稱、商標有變化，請提供當地工商行政管理部門出具的證明材料。 表二續展產品種植情況 1. 產品（原料）品種是否發生變化？如變化，請描述變化的容，并提供新品種的非轉 基因證明材料。 否。 2. 種植基地（產地規模、圍等）是否發生變化？如變化，請描述變化的主要容，并提 供相關材料（如新的合同、基地和農戶清單及公司對基地的管理制度等 ）。 否。 3. 種植基地環境（大氣、土壤、灌溉水）是否發生變化？如變化，請描述變化的主要 容，并

4、提供有關環境監測材料。 否。 4. 種植規程是否發生變化？如變化，請描述變化的主要容，并提供新的種植規程。 否。 5. 農藥使用情況是否發生變化？如變化，請描述變化的主要容。 否。 6. 肥料使用情況是否發生變化？如變化，請描述變化的主要容 否。 7. 生產組織形式和管理制度是否發生變化？如變化，請描述變化的主要容，并提供新 的管理制度及相關材料。 否。 表四續展產品加工情況 1. 產量是否發生變化？如變化，請描述變化的主要容，提供相關材料（如原料來源、 訂購合同等）。 否。 2. 產品原料來源、成分配比、食品添加劑使用情況是否發生變化？如變化，請描述變 化的主要容，并提供相關材料（如原料合同

5、、食品添加劑標簽等）。 否。 3. 產品加工工藝是否發生變化？如變化，請描述變化的主要容，提供新的加工規程。 否。 4. 加工地點是否發生變化？如變化，請描述變化的主要容，并提供相關材料（如加工 用水監測報告和質量管理制度等）。 否。 5. 原料、半成品和產品的質檢方式和質檢制度是否發生變化？如變化，請描述變化的 主要容，并提供新的質檢制度。 否。 6. 加工質量管理制度是否發生變化？如變化，請描述變化的主要容，并提供新的質量 管理制度。 否。 表五 續展產品包裝、倉貯、運輸情況 1. 產品包裝材料和產品包裝標簽是否發生變化？如變化，請描述變化的主要容，并提 供新的包裝標簽設計樣。 否。 2.

6、 原料收購制度和運輸方式是否發生變化？如變化，請描述變化的主要容，并提供新 的管理制度。 否。 3. 原料倉貯地點、方式是否發生變化？如變化，請描述變化的主要容，并提供照片 否。 4. 產品倉貯地點、方式及管理制度是否發生變化？如變化，請描述變化的主要容，并 提供照片和新的管理制度。 否。 5. 貯藏場所防鼠、防蟲、防潮等措施及用藥情況（種類、時間、用法）是否發生變 化？如變化，請描述變化的主要容。 否。 6. 產品運輸方式及質量管理制度（包括產品質量追溯制度）是否發生變化？如變化, 請描述變化的主要容。 否。 附表一 續展產品農藥、肥料使用情況 作物（飼料） 水稻 種植面積（畝） 46000

7、 年產量（噸） 24000 收獲時間 10月 主要病蟲草害 稻瘟病、惡苗病、雜草 農藥 使用情況 農藥名稱 劑型規格 目的 使用方法 每次用量 （或濃度） 使用 次數 使用時間 安全 間隔期 施保克 25% 油 惡苗病 浸種 5000倍液 一次 四月 丁草胺 60% 油 除草 毒土 60毫升/畝 一次 七月 草克星 10%粉 劑 除草 毒土 6克/畝 一次 七月 40%粉 劑 稻瘟病 噴霧 80克/畝 一次 八月 富丄號 肥料 使用情況 肥料名稱 肥料種類 使用方法 使用時間 每次用量 （千克/畝） 農家肥 有機肥 拌土 四月 2000 二銨 化肥 撒施 四月 5 尿素 化肥 撒施 七月 6 備注：收獲時間及農藥使用情況請按不同茬口分別填寫 附表三續展產品加工情況 產品名稱展鵬貢香米牌 年產量（噸） 10000 執行標準NY/T41