1、1 竇祖林教授竇祖林教授 2 一、概述 二、病理生理 三、康復評定 四、康復治療 五、預后 3 4 定義定義：一組因創傷造成腦組織損傷，：一組因創傷造成腦組織損傷， 導致意識喪失、記憶缺失和神經功能導致意識喪失、記憶缺失和神經功能 缺損的傷病。缺損的傷病。 青年人因創傷致死的主要原因之一。青年人因創傷致死的主要原因之一。 5 v 年齡分布年齡分布：顱腦損傷可以發生在各年齡組，其分布呈兩極：顱腦損傷可以發生在各年齡組，其分布呈兩極 分化，即分化，即1524歲青少年（歲青少年（200/10萬人口），萬人口），65 75歲老年人（歲老年人（200/10萬人口）居多萬人口）居多 v 發生率發生率：男性

2、多于女性，兩者比例為：男性多于女性，兩者比例為2：1；男性；男性TBI死亡死亡 率是女性的率是女性的34倍倍. v 原因原因：半數：半數TBI與交通事故有關與交通事故有關 另另50由墜落、遭人打劫和其他原因所致，如賽車、由墜落、遭人打劫和其他原因所致，如賽車、 拳擊等。拳擊等。 6 7 臨床：臨床：開放性開放性顱腦損傷顱腦損傷 閉合性閉合性顱腦損傷顱腦損傷 前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時 破損，腦組織與外界溝通者；破損，腦組織與外界溝通者； 后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層 保持完整，腦組織不與外界溝通者。保持完整，

3、腦組織不與外界溝通者。 8 病理生理病理生理：原發性原發性 局部局部 彌漫性彌漫性 繼發性繼發性 1、局部腦損傷局部腦損傷 顱腦損傷以顱腦損傷以直接暴力直接暴力最常見，其次為最常見，其次為間接暴力間接暴力。 暴力的方向即加速、減速或旋轉及暴力的大小決定暴力的方向即加速、減速或旋轉及暴力的大小決定 了對腦原發性或繼發性損傷的程度。了對腦原發性或繼發性損傷的程度。 由于腦組織不是僵硬的而是類似凝膠狀，因此由于腦組織不是僵硬的而是類似凝膠狀，因此 慣性作用可以引起腦組織移位，直至被硬腦膜間隔慣性作用可以引起腦組織移位，直至被硬腦膜間隔 或顱骨擋住為止?；蝻B骨擋住為止。 9 暴力損傷是以暴力損傷是以著

4、力點的損傷或腦灰質的挫傷著力點的損傷或腦灰質的挫傷為特征，引起為特征，引起 腦實質及表面出血。頭部受到嚴重打擊后，可在兩個部位腦實質及表面出血。頭部受到嚴重打擊后，可在兩個部位 發生腦損傷即著力點局部、著力點對側，后一種情況又稱發生腦損傷即著力點局部、著力點對側，后一種情況又稱 之為對沖性損傷。之為對沖性損傷。 撕裂傷撕裂傷是局部腦損傷的另一種形式。顱腦是由堅硬的密質是局部腦損傷的另一種形式。顱腦是由堅硬的密質 骨構成，其額、顳部內部輪廓不規則，當內部不規則骨擦骨構成，其額、顳部內部輪廓不規則，當內部不規則骨擦 傷腦表面時可產生腦表面裂傷。傷腦表面時可產生腦表面裂傷。 壓迫性顱骨骨折壓迫性顱骨

5、骨折是是腦挫傷和裂傷腦挫傷和裂傷的另一主要原因，死亡率的另一主要原因，死亡率 相當高。相當高。 血管破裂可產生血管破裂可產生硬腦膜外、硬腦膜下或顱腦內血腫硬腦膜外、硬腦膜下或顱腦內血腫，不論，不論 那一種血腫，均要占據一定空間，壓迫腦組織。那一種血腫，均要占據一定空間，壓迫腦組織。 10 2、彌漫性腦損傷、彌漫性腦損傷 除了局部損傷外，對腦的旋轉與震蕩力可除了局部損傷外，對腦的旋轉與震蕩力可 導致彌漫性損傷，結果是嚴重的廣泛的白質退導致彌漫性損傷，結果是嚴重的廣泛的白質退 行性變化。行性變化。 白質彌漫性損傷的臨床表現白質彌漫性損傷的臨床表現：病人深度昏：病人深度昏 迷，兩上肢呈異常的伸展姿勢

6、，常伴有自主功迷，兩上肢呈異常的伸展姿勢，常伴有自主功 能障礙，植物狀態可持續數周至數月。能障礙，植物狀態可持續數周至數月。 彌漫性損傷在彌漫性損傷在CT表現為散在出血灶或出表現為散在出血灶或出 血點。血點。 11 3、繼發性腦損傷、繼發性腦損傷 繼發性腦損傷是原發性腦損傷的直接后果繼發性腦損傷是原發性腦損傷的直接后果 包括：包括：顱內壓升高顱內壓升高 腦缺血腦缺血 腦水腫腦水腫 低血壓低血壓 低鈉血癥低鈉血癥 顱內感染顱內感染 腦積水腦積水 12 顱腦損傷與腦卒中的不同之處顱腦損傷與腦卒中的不同之處 腦卒中腦卒中顱腦損傷顱腦損傷 發病原因發病原因 腦出血、腦栓塞、蛛網膜腦出血、腦栓塞、蛛網膜

7、 下腔出血下腔出血 外傷外傷 前提條件前提條件 高血壓、動脈硬化、腦血高血壓、動脈硬化、腦血 管畸形、心臟病管畸形、心臟病 病變性質病變性質 有較局限的好發部位；局有較局限的好發部位；局 部腦血供障礙和腦組部腦血供障礙和腦組 織收壓織收壓 多為彌漫性、多灶性損害；多為彌漫性、多灶性損害； 原發的和繼發的合并癥原發的和繼發的合并癥 發生率非常高發生率非常高 癥狀癥狀常有典型偏癱常有典型偏癱 障礙多種多樣，常有精神、障礙多種多樣，常有精神、 情感異常和認知及行為情感異常和認知及行為 障礙障礙 康復治療康復治療 以運動療法為主的綜合康以運動療法為主的綜合康 復治療復治療 以認知功能訓練為主的綜以認知

8、功能訓練為主的綜 合康復治療合康復治療 13 病史病史：患者：患者xx，女，女，34歲，因歲，因“昏迷、運動障礙昏迷、運動障礙6月余月余”入入 院。院。6個月前因車禍致昏迷，頭顱個月前因車禍致昏迷，頭顱CT示示“腦挫傷、原發性腦挫傷、原發性 腦干損傷、顱底骨折、蛛網膜下腔廣泛出血、腦室內出腦干損傷、顱底骨折、蛛網膜下腔廣泛出血、腦室內出 血血”，當時，當時GCS評分評分3分，經清創縫合、防治腦水腫等治療，分，經清創縫合、防治腦水腫等治療， 患者昏迷患者昏迷20余天后清醒。余天后清醒。 查體查體：言語不清，記憶力、定向力、計算力、注意力下降，：言語不清，記憶力、定向力、計算力、注意力下降， 雙上

9、肢肌力雙上肢肌力+ ，雙下肢近端肌力，雙下肢近端肌力+，遠端肌力，遠端肌力。雙側。雙側 指鼻試驗不準確，閉目難立征陽性。指鼻試驗不準確，閉目難立征陽性。 功能狀態功能狀態：獨立完成床上翻身、臥坐轉移，坐位平衡：獨立完成床上翻身、臥坐轉移，坐位平衡2級，級， 坐站轉移不能，不能站立，不能步行，雙側跟腱攣縮，左坐站轉移不能，不能站立，不能步行，雙側跟腱攣縮，左 足下垂、內翻，足下垂、內翻，ADL小部分自理。小部分自理。 14 1、入院診斷、入院診斷 2、主要存在的問題、主要存在的問題 3、康復訓練方法、康復訓練方法 4、康復治療的長期目標、康復治療的長期目標 15 16 康復評定的意義康復評定的意

10、義 了解功能障礙的程度，判斷預后了解功能障礙的程度，判斷預后 以此為依據制定合理的康復方案，以此為依據制定合理的康復方案， 判斷康復治療的療效判斷康復治療的療效 早期評定，正確評價，恰當地使用評價工具早期評定，正確評價，恰當地使用評價工具 康復評定內容康復評定內容 意識障礙、運動意識障礙、運動-感覺功能障礙、言語感覺功能障礙、言語-交流功能障礙、交流功能障礙、 認知認知-知覺功能障礙、日常生活活動障礙、社會心理等知覺功能障礙、日常生活活動障礙、社會心理等 17 18 輕型輕型：總分：總分13-15分，傷后昏迷分，傷后昏迷20分鐘以內者分鐘以內者 中型中型：總分：總分9-12分，傷后昏迷分，傷后

11、昏迷20分鐘分鐘-6小時小時 重型重型：總分：總分6-8分，傷后昏迷或再次昏迷持續分，傷后昏迷或再次昏迷持續6小小 時以上時以上 特重型特重型：總分：總分3-5分分 GCS能簡單、客觀、定量評定昏迷及其深度，而且能簡單、客觀、定量評定昏迷及其深度，而且 對預后也有估測意義。對預后也有估測意義。 19 在重度腦損傷中，在重度腦損傷中，PVS占占10，是，是大腦廣泛性缺血性損害大腦廣泛性缺血性損害 而腦干功能仍然保留而腦干功能仍然保留的結果。的結果。 診斷標準診斷標準：認知功能喪失，不能執行指令；認知功能喪失，不能執行指令；保持自主呼保持自主呼 吸和血壓；吸和血壓；有睡眠有睡眠-覺醒周期；覺醒周期

12、；不能理解和表達言語；不能理解和表達言語； 能自動睜眼或刺痛睜眼；能自動睜眼或刺痛睜眼；可有無目的眼球跟蹤活動；可有無目的眼球跟蹤活動； 丘腦下部及腦干功能基本正常。丘腦下部及腦干功能基本正常。 以上以上7個條件持續個條件持續1個月以上。個月以上。 昏迷：是一種昏迷：是一種喪失意識喪失意識的狀態，既不能被喚醒也沒有注意力，的狀態，既不能被喚醒也沒有注意力， 眼睛閉合因而缺乏睡眠眼睛閉合因而缺乏睡眠-覺醒周期，對指令沒有反應和沒有覺醒周期，對指令沒有反應和沒有 語言，昏迷存在于損傷的早期階段，通常持續不超過語言，昏迷存在于損傷的早期階段，通常持續不超過3-4周。周。 20 評定內容：評定內容：

13、肌力、肌張力、隨意性、協調性和平衡能力、肌力、肌張力、隨意性、協調性和平衡能力、 步行能力等步行能力等 評定方法：評定方法： 手法肌力測定（手法肌力測定（MMT） Ashworth肌張力（痙攣）分級肌張力（痙攣）分級 指鼻試驗和跟指鼻試驗和跟-膝膝-脛試驗脛試驗 定量平衡能力評定定量平衡能力評定 臨床步態分析臨床步態分析 21 v認知屬于大腦皮層的高級活動范疇，它包認知屬于大腦皮層的高級活動范疇，它包 括括感覺、知覺、注意力、記憶理解和智能感覺、知覺、注意力、記憶理解和智能 等。等。 v認知功能障礙包括意識的改變、記憶障礙、認知功能障礙包括意識的改變、記憶障礙、 聽力理解異常、空間辨別障礙等。

14、聽力理解異常、空間辨別障礙等。 22 Rancho Los Amigos（RLA)認知障礙分認知障礙分 級級 韋氏成人智力量表韋氏成人智力量表（WAIS) 神經行為認知狀況測試神經行為認知狀況測試 (NCSE) 簡易智能精神狀態量表簡易智能精神狀態量表 (MMSE) 23 描述腦損傷恢復中描述腦損傷恢復中行為變化行為變化 級：沒有反應級：沒有反應 病人處于深睡眠，對任何刺激完全無反應病人處于深睡眠，對任何刺激完全無反應 級：一般反應級：一般反應 病人對無特定方式的刺激呈現不協調和無目的病人對無特定方式的刺激呈現不協調和無目的 反應，與出現的刺激無關反應，與出現的刺激無關 級：局部反應級：局部反

15、應 病人對特殊刺激起反應，但與刺激不協調，反病人對特殊刺激起反應，但與刺激不協調，反 應直接與刺激的類型有關，以不協調延遲方式應直接與刺激的類型有關，以不協調延遲方式 （如閉著眼睛或握著手）執行簡單命令（如閉著眼睛或握著手）執行簡單命令 24 級：煩躁反應級：煩躁反應 病人處于躁動狀態，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與病人處于躁動狀態，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與 物，不能配合治療，詞語常與環境不相干或不恰當，可以物，不能配合治療，詞語常與環境不相干或不恰當，可以 出現虛構癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶。出現虛構癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶。 級：錯亂反應級：錯亂反應 病

16、人能對簡單命令取得相當一致的反應，病人能對簡單命令取得相當一致的反應， 但隨著命令復雜但隨著命令復雜 性增加或缺乏外在結構，反應呈現無目的、隨機或零碎的；性增加或缺乏外在結構，反應呈現無目的、隨機或零碎的； 對環境可表現出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注對環境可表現出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注 意能力，用詞不達意常常不恰當并且是閑談，記憶嚴重障意能力，用詞不達意常常不恰當并且是閑談，記憶嚴重障 礙常顯示出使用對象不當，可以完成以前常有結構性的學礙常顯示出使用對象不當，可以完成以前常有結構性的學 習任務，如借助幫助可完成自理活動，在監護下可完成進習任務，如借助幫助可完成自理活動，在

17、監護下可完成進 食，但不能學習新信息。食，但不能學習新信息。 25 級：適當反應級：適當反應 病人表現出與目的有關的行為，但要依賴外界的傳入與病人表現出與目的有關的行為，但要依賴外界的傳入與 指導，遵從簡單的指令，過去的記憶比現在的記憶更深指導，遵從簡單的指令，過去的記憶比現在的記憶更深 更詳細。更詳細。 級：自主反應級：自主反應 病人在醫院和家中表現恰當，能自主地進行日常生活活病人在醫院和家中表現恰當，能自主地進行日常生活活 動，很少差錯，但比較機械，對活動回憶膚淺，能進行動，很少差錯，但比較機械，對活動回憶膚淺，能進行 新的學習，但速度慢，借助結構能夠啟動社會或娛樂性新的學習，但速度慢，借

18、助結構能夠啟動社會或娛樂性 活動，判斷力仍有障礙?；顒?，判斷力仍有障礙。 級：有目的反應級：有目的反應 病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環境有認病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環境有認 識和反應，能進行新的學習，一旦學習活動展開，不需識和反應，能進行新的學習，一旦學習活動展開，不需 要監視，但仍未完全恢復到發病前的能力，如抽象思維，要監視，但仍未完全恢復到發病前的能力，如抽象思維， 對應急的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等對應急的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等。 26 失語癥篩查失語癥篩查 失語癥檢查失語癥檢查 口顏面失用、言語失用檢查口顏面失用、言語失用檢查 構音障礙檢

19、查構音障礙檢查 27 是指人們為獨立生活而每天必須反復進 行的、最基本的、具有共性的身體動作 群，即進行衣、食、住、行、個人衛生 等基本動作和技巧。 Barthel指數（BI） 改良Barthel指數（MBI） 功能獨立性評定（FIM） 28 29 感覺障礙評定感覺障礙評定 行為障礙評定行為障礙評定 情緒障礙評定情緒障礙評定 30 31 通過以為主的綜合措施， 爭取達到。 32 q防治并發癥，減少后遺癥防治并發癥，減少后遺癥 q促進患者功能恢復，充分發揮殘存功能促進患者功能恢復，充分發揮殘存功能 q調整心理狀態調整心理狀態 q學習使用輔助器具，指導家庭生活學習使用輔助器具，指導家庭生活 33

20、早期康復早期康復 后遺癥期康復后遺癥期康復 恢復期康復恢復期康復 34 康復目標康復目標 穩定病情，提高覺醒能力，促進健忘癥恢穩定病情，提高覺醒能力，促進健忘癥恢 復，預防并發癥，促進功能恢復復，預防并發癥，促進功能恢復 35 治療方法治療方法 促神經恢復藥物促神經恢復藥物 維持營養、保持水和電解質平衡維持營養、保持水和電解質平衡 合理體位合理體位 催醒治療催醒治療 預防并發癥預防并發癥 36 壓瘡壓瘡 呼吸道感染呼吸道感染 泌尿道感染泌尿道感染 關節攣縮變形關節攣縮變形 深靜脈血栓形成等深靜脈血栓形成等 37 38 藥物之外，可考慮以下刺激的方法，以助藥物之外，可考慮以下刺激的方法，以助 催

21、醒。催醒。 1）音樂療法）音樂療法 2）親人談話）親人談話 3）肢體運動和皮膚刺激）肢體運動和皮膚刺激 4）按摩和針灸治療）按摩和針灸治療 5）高壓氧治療）高壓氧治療 39 運動障礙運動障礙 認知障礙認知障礙 行為障礙行為障礙 言語障礙言語障礙 情緒障礙情緒障礙 遲發癲癇遲發癲癇 40 恢復與增強肌力訓練恢復與增強肌力訓練 抗痙攣練習抗痙攣練習 改善關節活動度改善關節活動度 功能活動訓練功能活動訓練 ADL訓練訓練: 進食、穿衣、洗漱、沐浴等進食、穿衣、洗漱、沐浴等 41 運動發育程序：運動發育程序： 翻身翻身-起坐起坐-坐位平衡坐位平衡-坐到站坐到站-站位平衡站位平衡-步行步行 （1）床上訓

22、練）床上訓練 （2）坐起訓練）坐起訓練 （3）坐位平衡訓練）坐位平衡訓練 （4）從坐到站訓練）從坐到站訓練 （5）站立及及站位平衡訓練）站立及及站位平衡訓練 （6）步行訓練）步行訓練 （7）上肢與手功能訓練）上肢與手功能訓練 42 認知是大腦處理、儲存、回憶和應用信息認知是大腦處理、儲存、回憶和應用信息 的能力。的能力。 認知障礙主要表現在覺醒和注意障礙、學認知障礙主要表現在覺醒和注意障礙、學 習和記憶障礙、問題解決能力障礙等。習和記憶障礙、問題解決能力障礙等。 根據認知障礙的恢復程度不同，采用相應根據認知障礙的恢復程度不同，采用相應 的治療策略。的治療策略。 43 訓練內容訓練內容 定向力、

23、專注力、結構組織能力、定向力、專注力、結構組織能力、 記憶力、記憶力、 計算力、推理能力等訓練計算力、推理能力等訓練 訓練工具訓練工具 圖片操作法圖片操作法 電腦軟件電腦軟件(自編自編) 真實環境中指導真實環境中指導 44 45 1.記憶能力訓練記憶能力訓練 原則：循序漸進、正性鼓勵原則：循序漸進、正性鼓勵 方法：方法：1）PQRST法法 預習預習-提問提問-閱讀閱讀-陳述陳述-檢驗檢驗 2）編故事法）編故事法 3）多種途徑：計算機輔助、圖形、）多種途徑：計算機輔助、圖形、 聲音聲音 4）記憶輔助物：記事本）記憶輔助物：記事本 46 注意力是指在某一時間內人的精神活動注意力是指在某一時間內人的

24、精神活動 集中于某一特定對象的心理過程。集中于某一特定對象的心理過程。 猜測游戲猜測游戲 刪字母作業刪字母作業 47 定向力：指對人、地、時間的辨別能力定向力：指對人、地、時間的辨別能力 代償方法：如提示卡、鐘表、日歷代償方法：如提示卡、鐘表、日歷 48 訓練內容訓練內容 失語訓練；失語訓練； 構音障礙訓練；構音障礙訓練； 訓練工具訓練工具 復讀機、寫字板、電腦軟件、實物等復讀機、寫字板、電腦軟件、實物等 49 o 繼續強化日常生活活動能力的訓練，提繼續強化日常生活活動能力的訓練，提 高其生活質量高其生活質量 o 矯形支具與輪椅的訓練矯形支具與輪椅的訓練 o 復職前的訓練復職前的訓練 o 繼續

25、強化認知、心理等功能訓練繼續強化認知、心理等功能訓練 50 肩吊帶；肩吊帶； 腕手伸展矯形器腕手伸展矯形器 動態性踝足矯形器動態性踝足矯形器 51 固定腕關節；固定腕關節； 預防腕偏斜；預防腕偏斜； 預防及矯正腕關節攣縮預防及矯正腕關節攣縮 緩解關節疼痛緩解關節疼痛 52 53 54 格拉斯哥預后分級（GOS） 1 1級（死亡）級（死亡） 2 2級（植物狀態）級（植物狀態）無意識、無言語、無反應，可有無意識、無言語、無反應，可有 自發性睜眼或閉眼，大腦皮層無功能。特點：無意識但自發性睜眼或閉眼，大腦皮層無功能。特點：無意識但 仍存活。仍存活。 3 3級（重度殘疾）級（重度殘疾）患者神志清醒，但

26、生活不能自理，患者神志清醒，但生活不能自理， 依賴他人照料，嚴重精神、軀體殘疾。特點：有意識但依賴他人照料，嚴重精神、軀體殘疾。特點：有意識但 不能獨立。不能獨立。 4 4級（中度殘疾）級（中度殘疾）患者不能恢復到原來的生活水平，患者不能恢復到原來的生活水平， 但日常生活能自理。特點：殘疾，但能獨立。但日常生活能自理。特點：殘疾，但能獨立。 5 5級（恢復良好）級（恢復良好）盡管仍遺留有輕微的神經癥狀和盡管仍遺留有輕微的神經癥狀和 體征，但已恢復原來的生活和工作。特點：恢復良好，體征，但已恢復原來的生活和工作。特點：恢復良好， 但仍有缺陷。但仍有缺陷。 55 患者，女，患者，女，34歲，因歲，

27、因“昏迷、運動障礙昏迷、運動障礙6月余月余”入入 院。院。6個月前因車禍致昏迷，頭顱個月前因車禍致昏迷，頭顱CT示示“腦挫傷、腦挫傷、 原發性腦干損傷、顱底骨折、蛛網膜下腔廣泛出原發性腦干損傷、顱底骨折、蛛網膜下腔廣泛出 血、腦室內出血血、腦室內出血”，當時，當時GCS評分評分3分，經清創縫分，經清創縫 合、防治腦水腫等治療，患者昏迷合、防治腦水腫等治療，患者昏迷20余天后清醒。余天后清醒。 查體：言語不清，記憶力、定向力、計算力、注查體：言語不清，記憶力、定向力、計算力、注 意力下降，雙上肢肌力意力下降，雙上肢肌力+ ，雙下肢近端肌力，雙下肢近端肌力+， 遠端肌力遠端肌力。雙側指鼻試驗不準確，閉目難立征。雙側指鼻試驗不準確，閉目難立征 陽性。陽性。 功能狀態：獨立完成床上翻身、臥坐轉移，坐位功能狀態：獨立完成床上翻身、臥坐轉移，坐位