1、妊娠合并系統性紅斑狼瘡系統性紅斑狼瘡（SLE是一種常見的自身免疫性疾病， 病因至今尚不十分清楚, 但大多數研究認為SLE發病是遺傳因素和環境因素相互作用的結果。主要見于年輕 婦女。大多數患者有全身癥狀包括發熱、疲倦、乏力、體重減輕和周身不適，出現 骨骼肌肉癥狀，包括嚴重關節疼痛，表現為對稱性關節炎，半數有關節晨僵，肌肉 疼痛、乏力，嚴重者肌肉萎縮。85%SLE&者有血液系統改變，包括貧血、溶血、白 細胞計數減少、血小板減少、血清中有狼瘡抗凝物，出現皮膚損害，突出的特點是 面部蝶形紅斑，分布于鼻及雙頰部，少數紅斑也見于其他部位，紅斑稍微水腫，日 曬后加重。1.病因SLE的確切病因和發病機理至今尚

2、未闡明，作為一種最典型的自身免 疫性疾病（AID），如同所有AID 樣，發病是多因素的，包括遺傳、內分泌、各種 感染、環境及自身網狀內皮系統功能紊亂等因素導致的機體免疫功能失調，其中遺 傳和激素起著更為重要的作用。2臨床表現SLE患者多為緩慢起病，隨著所累及的器官系統不同，主訴及癥 狀亦有不同，大多數患者：1）全身癥狀包括發熱、疲倦、乏力、體重減輕和周身不適。2）骨骼肌肉癥狀，包括嚴重關節疼痛，表現為對稱性關節炎，半數有關節 晨僵，肌肉疼痛、乏力，嚴重者肌肉萎縮。3）血液系統改變，包括貧血、溶血、白細胞減少、血小板減少、血清中有 狼瘡抗凝物，皮膚損害，突出的特點是面部蝶形紅斑，分布于鼻及雙頰部

3、, 少數紅斑也見于其他部位，紅斑稍微水腫，日曬后加重。4）肢端可有小結節及雷諾現象，皮膚彈力差。可以有脫發，口腔潰瘍。5）部分SLE患者有精神、神經癥狀。輕者僅有心理障礙，嚴重者發生癲癇、 偏癱或蛛網膜下腔出血等。6）60%t者有心、肺改變，出現心肌炎時，胸悶、心悸、氣短、不能平臥， 心臟擴大，甚至于發生心力衰竭。7）SLE病變累及漿膜時，出現心包炎、胸膜炎，胸腔積液、呼吸困難、胸痛。發生肺纖維化，又稱狼瘡肺。8)有腎炎表現時，出現蛋白尿，管型尿，晚期進展為腎病綜合征及腎功能 衰竭，表現為血壓升高、水腫，45沁者有胃腸表現，如食欲減退、惡心、 嘔吐、腹痛、腹瀉。9)少數患者出現血管栓塞，肢體疼

4、痛，可出現足背動脈消失。3.檢查1)自身抗體的檢測 分不具臟器特異性自身抗體和臟器特異性自身抗體。(1)不具臟器特異性自身抗體：又分抗核抗體和抗胞漿抗體。(2)臟器特異性自身抗體，有以下三種抗體：抗血細胞抗體；抗淋巴細胞抗體；其他：抗甲狀球蛋白，橫膈肌抗體，抗神經組織成分抗體。2)抗磷脂抗體檢測指有抗磷脂成分作用的一組抗體，存在于傳染性疾病，惡性 腫瘤，甚至存在于無任何臨床表現的患者，按其檢測方法及臨床表現不同而有各種 命名，在SLE患者中的抗心磷脂抗體和LAC等都是抗心磷脂抗體。(1)抗心磷脂抗體(anti-ardiolipinantibodies ，ACL)：其可出現在多種結締組織疾病中，

5、SLE陽性率最高達42.4%, ACL抗體有IgG, IgA，IgM,其中以IgG型為最多見。(2)狼瘡抗凝物質(lupus anticoaglant，LAC)： Con-hey 其檢出率 6%-10% 系其在體外能延長依賴磷脂的凝血過程而得名。3) 其他試驗血沉在正常妊娠時可加快， 但一般不超過40mm/h妊娠合并SLE時, 血沉加快，提示SLE活動，有人認為血沉超過100mm/h說明疾病嚴重，其與產后病 情惡化有關。4)免疫病理檢查(1)腎穿刺或組織檢查：本方法所提供的病理診斷對許多狼瘡腎炎和估計預后有 價值，至少包括光鏡，熒光鏡檢查，必要時用電鏡檢查，用免疫組化方法可鑒定淋 巴細胞的亞型

6、及沉積物的成分。(2)皮膚狼瘡帶試驗：用直接免疫熒光技術檢查病人的皮膚，在表皮與真皮交接處出現一條局限性免疫球蛋白沉淀帶，呈黃綠色，為免疫球蛋白(主要為IgG)與補體在表皮真皮交界處的結合物，SLE病人陽性率為50%- 70%如從病損部位取材，則 多種皮膚均為陽性，故應自暴露部位正常皮膚取材，以提高本試驗的特異性，在治療中，免疫熒光帶殼隨著病情的緩解而消失，因此可用作為診斷療效的指標之一。5）X線檢查胸腔X線檢查以間質性肺炎改變為主，兩肺下野有小片狀炎性陰影 和盤狀肺不張，胸腔積液等，以及由心肌炎引起的普遍性心臟擴大和心包積液。6）補體c3c4總補體c50低提示狼瘡有在活動。4.診斷1）按照1

7、985年中華醫學會第二次風濕病學學術會議上修改與制定的診斷標 準：（1）頰部皮疹或盤狀紅斑。（2）光過敏。（3）口腔或鼻咽部無痛性潰瘍，脫發。（4）關節炎。（5）漿膜炎、胸膜炎、心包炎。（6）腎病變：蛋白尿、尿出現紅細胞和（或）管型。（7）神經系統異常：抽搐、精神異常。（8）血液系統異常：溶血性貧血或白細胞減少或血小板減少。（9）免疫學異常：狼瘡細胞陽性或抗核抗體（ANA對各種細胞核成分抗體 的總稱）陽性；ANA效價增高。（10） 抗Sm抗體陽性：Sm抗體是抗核抗體的一種，是SLE的一種標志抗體, 是一種對SLE有特異性的抗核抗體。以上有4項陽性（其中應具有1項免疫學指標）可診斷為SLE不足4

8、項, 但仍疑為SLE者，宜進一步檢查，如狼瘡帶試驗陽性，和（或）腎活檢示免疫復 合物性腎改變，也可確診。2.妊娠期及產褥期須反復行血常規及肝腎功能檢查以判斷病變活動情況（1）血沉試驗為臨床廣泛應用，但是即使血沉加速，在妊娠期也無助于診 斷。（2）出現溶血時，則Coomb式驗陽性、貧血、網織細胞增多及出現不結合 高膽紅素血癥，并有血小板減少和白細胞計數減少。（3）如血清轉氨酶活性增高，提示肝臟累及，同時血清膽紅素濃度增加，以結合膽紅素為主（4）持續蛋白尿并日益增高，還有其他腎病綜合征表現或血清肌酐濃度異 常時，提示病情加劇。3.按SLE病情分期從妊娠開始將病情活動情況分為 四期：（1）緩解期：指

9、患者已經停服皮質激素 1年以上，無SIE臨床活動表現。（2）控制期：指在應用少量激素（強的松 5-15mg/d）情況下，無SLE的臨 床活動表現。（3）活動期：指患者有發熱、皮疹、口腔潰瘍、關節炎或臟器損害等，其 中幾項SLE活動的臨床表現。（4）妊娠初次發病：指妊娠時出現 SLE初次臨床癥狀、體征者。5.鑒別診斷1）妊娠期高血壓疾病。2）貧血。3）原發性血小板減少性紫癜。4）淋巴結腫大。6.并發癥SLE患者有產科并發癥占30%包括反復流產、胚胎停育、胎兒生長受限、 胎死宮內、死產早產、圍生期缺氧、早期發生妊娠期高血壓疾病。7.妊娠對SLE的影響妊娠期間SLE的惡化率與受孕時SLE疾病狀態密切

10、相關。多數研究認為,SLE 患者妊娠若處于病情穩定期，則母兒相對安全。狼瘡活動期妊娠，多有不良結局。 緩解期及控制期患者的惡化率較活動期有顯著降低。妊娠期間腎臟負擔加重，狼瘡性腎炎患者，多數妊娠期間病情加重，一般多發生在妊娠晚期，產后36個月仍 有少數患者腎功能不正常。8.SLE對妊娠的影響1） SLE對母體的影響SLE可導致孕婦本身病情加重及增加妊娠期高血壓疾病的發生率，活動 期SLE腎炎孕婦并發子癇前期發生率為 45%穩定期SLE腎炎的發生率為 8.3%,患有SLE腎炎的孕婦子癇發生率高達64%SLE孕婦可能還存在凝血因子增高以及抗凝、纖溶作用的相對減弱，凝血、抗凝、纖溶之間的不平衡，導致

11、SLE孕婦在產后可能有出血傾向存在。塞、肺出血、心臟血管栓塞等致命表現。長期使用皮質類激素，母體免疫受抑制，產后易發生感染，也易發生骨質 疏松、低鈣。2）SLE對胎兒的影響 SLE對早、中、晚期妊娠的結局都有不良影響。主要表現為流產、死胎、早產及胎兒生長受限（FGR）等。腎型SLE伴高血 壓孕婦因子宮胎盤血管痙攣致胎盤功能不全的發生率更明顯增高，已證實SLE抗體能損傷胎盤，使胎盤發育不良，這種免疫損傷引起小血管壁 缺血，缺氧及纖維素樣壞死和急性動脈粥樣硬化，造成胎盤發育不良， 絨毛面積減少，物質交換功能受影響，胎兒獲得營養減少，是導致SLE孕婦流產，胎死宮內，胎兒生長遲緩（IUGR）發生的重要

12、原因，在妊娠晚 期胎兒極易發生宮內窘迫。SLE的自身抗體還可透過胎盤直接危害胎兒，據張建平（1995）報道，自然流產率為20.6%（與抗體直接侵害胚胎有關）， 早產20.8%,胎兒生長受限（FGR）25%胎死宮內5.5%，新生兒死亡6.9%。3）SLE對新生兒的影響 100例SLE孕婦所生嬰兒中,有27例新生兒狼瘡, 在分娩時即可發現。皮膚損害表現為盤形紅斑，可于3個月內消失，不留 痕跡。由于免疫復合物的沉積，易導致胎兒心肌彈性纖維組織增生，傳導 系統纖維變性，臨床上表現為胎兒心動過緩、心律不齊、完全性或不完 全性房室傳導阻滯。孕母血抗 Anti-SSA和抗Anti-SSB抗體陽性時,新 生兒

13、狼瘡易發生完全性房室傳導阻滯，并且新生兒的完全性房室傳導阻 滯是不可逆的，終身需要起搏器替代。新生兒狼瘡的斷、病情估計和預 后判斷,主要根據臨床和實驗室檢查。對 SLE女性子代應追蹤至青春期 以后。9.治療1） 一般治療避免過度勞累，臥床休息，尤其需要避免日曬，防止受涼感冒及其他感染， 注意營養及維生素的補充，以增強機體抵抗力。2） 生育指導SLE對母嬰雙方均有極大危害，因此SLE病人須注意避孕，須應用工具避孕， 因藥物避孕可激發血管病變，因而禁忌。紅斑狼瘡患者可以妊娠的前提是病情緩解。 雖然目前還沒有統一的標準，但 一般需要符合以下條件：（1）經正規治療，病情緩解至少1年以上；（2）用于 維

14、持治療的藥物劑量很少（潑尼松W 10mg / d）;（ 3）如伴狼瘡腎炎,應在腎 功及所有活動指標（血清肌酐濃度W 133卩mol/L，肌酐廓清率60ml/min，或尿 蛋白量3g/24h）理想控制2年，且無紅斑狼瘡所致的嚴重器官病變（包括心內膜 炎，心肌炎，心衰，腎病綜合征，進展的腎小球腎炎等）；（4）停用免疫抑制劑 半年及可以停用其他可能影響胎兒發育的藥物。活動期和有明顯心腎功能損害者應作療病流產，及時終止妊娠。已生育者最好在緩解期做輸卵管絕育術。SLE患者妊娠期監測A妊娠期母體監測 SLE患者一旦妊娠即屬高危妊娠，應在產科和免疫科 的共同監測下渡過妊娠期和產褥期。密切進行定期產前檢查和內

15、科隨診，了解SLE病情和各臟器的功能狀態，避免勞累與日曬，指導患者學會自我監護，保證足 夠的營養和休息，高蛋白、高纖維素、低鹽飲食，注意觀察有無面部蝶形紅斑、 關節痛、口腔潰瘍、光敏等癥狀。觀察血壓、體重、宮高、腹圍的變化。定期檢 查血常規、尿常規、24小時尿蛋白總量、肝腎功能、心電圖、血沉及血小板聚 集試驗、抗雙鏈DNA抗體、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體、Anti-SSB抗體、補體C3 C4等。B妊娠期胎兒監護 SLE合并妊娠的胎兒屬高度危險兒，圍生期應加強胎 兒監護。按時進行產前檢查，妊娠晚期要求患者學會自測胎動，如發現胎動異常應 及時處理。妊娠早期B超檢查確定胎齡、胚胎情況，妊娠中、晚期B超檢

16、查監測 胎兒生長和胎兒有無畸形，必要時進行胎兒心電圖和超聲心動圖檢查，了解胎兒 心臟傳導阻滯及心臟受損情況。妊娠晚期必要時還可進行生物物理評分，血、尿雌二醇、血胎盤生乳素測定等聯合監測,并加強胎心電子監護（孕30周后每周12 次）以隨時了解胎兒發育情況。此外，通過多普勒了解胎兒血流情況，對是否可以 繼續妊娠具有指導意義。C SLE患者終止妊娠的時機目前比較肯定的是SLE病情惡化的時期多為妊娠早期及產褥期，并且產后病 情惡化的程度多較嚴重，這是因為妊娠期增加的糖皮質激素在產后驟然下降，出 現反跳式惡化。SLE處于活動期，有重要臟器受累，免疫學檢查指標異常及低補體 血癥均為SLE患者妊娠的禁忌證。

17、妊娠后終止妊娠時機如下：SLE病情嚴重,不 論孕周大小，應及時終止妊娠；各項輔助檢查示胎盤功能降低，而胎兒已成熟； 胎兒有缺氧表現，或出現FGR經治療未見好轉；足月妊娠不宜超過預產期。根據SLE病情及產科指征，決定經陰道分娩或剖宮產。要行干預性早產時， 須先行羊膜腔穿刺，抽羊水測L/S比值，同時將地塞米松10mg注入羊膜腔，促 胎兒肺成熟。L/S 2,可及時終止妊娠。若母體及胎兒無明顯并發癥 ,按一般孕 婦處理，陰道分娩時盡量縮短第二產程；有胎兒窘迫或母體心肝腎功能障礙時，以 剖宮產為宜。D免疫抑制劑應用妊娠期及產后常規應用皮質類固醇激素治療。因為激 素有助穩定病情，否則會使紅斑狼瘡復發，病情

18、惡化，累及重要臟器，重則可危 及生命。妊娠期激素種類的選擇也十分重要。妊娠期用藥多選用不易通過胎盤的 潑尼松（強的松），胎盤可產生11 B脫氫酶，能將母體循環中進入胎盤的潑尼松 氧化成無活性的11酮基形式，經胎盤代謝失活，對胎兒的影響較少。而地塞米 松可以通過胎盤屏障影響胎兒（透過胎盤比例大約46%，故不宜使用，僅用于治療胎兒疾患（如分娩前應用促進胎兒肺成熟）。人類使用藥理劑量的糖皮質激 素可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發生率，故妊娠期使用的激素 劑量不宜過大,尤其是前三個月,最好控制在潑尼松W 10mg / d。因為糖皮質激 素可能影響胎兒唇、口腔的發育，使唇裂、腭裂等發生率升高

19、。三個月后，胎兒 口腔發育已經基本完成，激素用量可以放寬，根據病情調整藥物劑量。妊娠期間 出現病情活動，強的松用量可增加至W 30 mg/ d,有研究認為，此劑量對胎兒影 響不大。如病情加重，必須加大劑量才能控制急性發作或惡化，可短期內應用大劑量激素，甚至有學者應用沖擊治療。但必須注意激素除對胎兒有影響外， 還可 增加先兆子癇、妊高征、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破發生率，必須慎重衡量。 對于狼瘡病情比較活動的患者，必須及時終止妊娠，確保母親安全。為了避免產 時或產后SLE病情加重，需在妊娠后將潑尼松劑量加倍；手術及分娩亦可誘發SLE 活動,故分娩當日起加用氫化可的松100200mg靜脈滴注3天,

20、產后潑尼松量為產前的加倍量，在產后24周后逐漸減量。如激素治療不夠滿意時可加用雷公藤。 嚴重惡化者，大劑量甲潑尼龍靜滴，以快速控制病情。病情穩定12周后逐漸減量，每天減量為總劑量的1/10，減至口服潑尼松（強的松）維持量。為防止 分娩期或產后惡化，在臨產及產褥早期應適當增加劑量。妊娠后的紅斑狼瘡患者 不宜停用激素。嚴重腎型SLE伴大量蛋白尿，產后加用環磷酰胺靜滴，每 4周1 次或加用硫唑嘌呤口服。肝脾大，血小板進行性下降者，可長春新堿靜滴。（在內科醫師會診意見后使用）E抗凝治療a.非甾體類抗炎藥小劑量阿司匹林（5075mg/d）適用于那些有復發性流產病史、妊娠期出現抗磷脂抗體或其效價增高的患者

21、。 小劑量使用在整個妊娠期尚 安全。但在使用時，必須同時監測血漿凝血酶原時間和活動度。（口服阿司匹林，能降低血小板聚集，預防絨毛微血管血栓形成。但大劑量可增加分娩期失血量， 引起胎兒、新生兒凝血障礙及動脈導管早閉導致圍生兒死亡率增高。風險高，建議上一級醫院治療）b.肝素有建議對有死胎史者可應用低分子緩釋肝素鈉注射液，長期使用無 須監測部分凝血活酶時間（FTT）等血凝參數，也無須反復調整藥物劑量。具有 溶栓、改善胎盤循環作用，爭取胎兒存活，改進圍生兒預后。F SLE患者有血栓形成和出血傾向，常可引起治療性流產和生產時出血較多，應預防產后出血。G SLE患者多患有憂郁癥，擔心妊娠對病情和胎兒的影響，心理護理至關重 要，應加強心理護理。H母