此ppt下載后可自行編輯脊柱轉移性腫瘤臨床研究現狀與進展脊柱轉移性腫瘤現狀脊柱轉移性腫瘤的發生率高于原發性惡性腫瘤檢測手段的進步,早期發現率明顯提高外科干預日益成為本病重要治療手段綜合治療水平日益提高脊柱轉移性腫瘤流行病學轉移至脊椎惡性腫瘤僅次于肺和肝臟，

居第3位胸椎為多見，其次為腰椎、頸椎40%以上死于惡性腫瘤病人發生脊椎轉移轉移的主要途徑為血行，少數為淋巴道常見脊椎轉移的惡性腫瘤

乳腺癌、肺癌、前列腺癌宮頸癌、腎癌、甲狀腺癌肝癌，胃癌、直腸癌等乳腺癌、肺癌，前列腺癌最為多見

脊柱轉移癌發生機理

Recklinghausen等(1885)首先提出循環動力學說脊柱血竇內緩慢流動的血液為血行播散的癌細胞提供了滯留與生長的場所。

Paget等(1989)提出“種子與土壤”學說轉移癌只有在適宜于其生長的環境中才能生長，而脊柱則提供了這一環境目前認為兩者相互補充正常脊椎靜脈系統為無瓣靜脈叢,有交通支與上、下腔靜脈聯系脊椎靜脈系統內血流緩慢，甚至可停滯或逆流。癌細胞進入大循環容易在脊椎停留癌細胞進入循環后，可超越肝、肺等臟器或直接從肝、肺腫瘤達到脊椎，形成脊椎轉移癌奇靜脈Batson靜脈叢腰段脊椎骨屬于紅骨髓，具造血功能，血管豐富,血流速度具有多樣性紅骨髓本身特殊的血管顯微解剖結構為腫瘤細胞生長提供適宜的環境侵襲轉移過程波及多個環節,受多種細胞因子調控脊柱轉移癌發生機理腫瘤侵襲轉移過程脊柱轉移形成蛋白水解酶產生細胞移行腫瘤細胞移行血管侵襲粘附遠處內皮細胞向血管外侵襲微轉移灶形成原發腫瘤細胞有限增殖產生血管生成因子細胞移行血管生成腫瘤生長脊柱轉移癌臨床表現疼痛

是最常見的癥狀

70%病人以脊柱疼痛為主要發病特征早期疼痛較輕，呈間歇性變為持續性凡患有惡性腫瘤者,應高度懷疑脊椎轉移全身癥狀

原發癌癥狀和惡液質癥狀常有貧血、消瘦、低熱、乏力等脊柱轉移癌臨床表現病理性骨折

椎體壓縮性骨折，此時疼痛加劇，可出現截癱等。神經壓迫癥狀

常很快出現脊髓、馬尾或神經根的壓迫癥狀根性神經痛、感覺可減退、肌力減弱至癱瘓，常伴有括約肌功能障礙實驗室檢查

生化標志物

①反映骨代謝早期改變的生化標志物

②與影像學手段如ECT的結合使用有助于提高骨轉移的早期診斷率

③溶骨性標志物還可用于雙磷酸鹽治療骨轉移的療效評價

④骨性標志物的特異性還有待于進一步臨床驗證骨代謝改變骨性標志物溶骨性標志物成骨性標志物血清血清ICTP，CTX

骨鈣素尿TALP

尿鈣BALP

羥基脯氨酸PICP,PINP

吡啉啶、脫氧吡啉啶NTX,CTXICTP：I型膠原C末端（C-telopeptideofcollagenI）;CTX:α1鏈C末端（C-telopeptideofanα1chain）;TALP:總堿性磷酸酶；BALP：骨堿性磷酸酶；PICP：前膠原ⅠC末端前肽（procollagenIcarboxy-terminalpropeptide）;PINP:前膠原ⅠN末端前肽（procollagenIN-terminalpropeptide）；Pyr:吡啉啶,D-PyrNTX：螺旋結構N末端肽（N-telopeptidetohelixdomain）

腫瘤標志物：

根據原發腫瘤的不同可有一些不同的腫瘤相關標志物如CEA、PSA、CA199、CA120等血紅蛋白降低,血沉增快血紅細胞減少，血白細胞計數略升高血漿蛋白下降，白蛋白與球蛋白倒置

影像學X線表現

①大約有30～50%病人出現X線改變以前椎體就有破壞

②輕微的椎體破壞，X線片不能顯示，如果X線片顯示椎體有破壞現象，椎體大概已有30%以上被破壞脊椎轉移瘤x線片表現

①溶骨性型:

典型的X線特征是呈現不規則的不伴有反應性骨形成的溶骨影像。如:直腸癌、結腸癌椎弓根的破壞95%以上是轉移性腫瘤，稱為椎弓根陽性

②成骨型:

主要見于四肢長管骨

③混合型:

混合型多于成骨型，此型在溶骨性破壞中有時見到少量新生骨，新生骨質極不均勻前列腺癌CT及CTM（CT脊髓造影）優點:可明確骨皮質及小梁的微小破壞，進一步了解轉移瘤的范圍、部位及鄰近組織關系為手術前作好準備及選擇入路切除腫瘤，提供依據MRI檢查MRI具較高敏感性和特異性，可以發現大于3mm的病變。可顯示整個脊椎、硬膜外腔以及椎旁的腫瘤；當腫瘤侵入椎管后，MRI能夠準確反映出脊髓、神經根受壓的節段和嚴重程度。局灶性溶骨性病變在T1加權上表現為低信號在T2加權上表現為高信號局灶性硬化病變在T1和T2加權上均表現為低信號核素骨掃描（ECT）檢測椎體骨轉移灶局部代謝改變時非常敏感，診斷價值較大，如前列腺癌通過膜內化骨形成新骨反映成骨細胞活性而非腫瘤細胞的增生，因此骨掃描的特異性不高核素掃描陽性時，異常骨至少占正常骨的5—10%應注意到腫瘤侵襲、創傷和感染均可產生反應性新骨形成，在ECT上表現為異常濃聚在X線發現病灶前2-18個月就可檢出，故對轉移性腫瘤的診斷仍很有價值PET(正電子發射計算機斷層成像)機理以微量放射性正電子核素注入人體,正電子核素經過衰減,發出正電子與周圍組織中的負電子結合產生湮沒輻射,形成一對能量相同,方向相反的光子,并被探頭所探測,經過數字化成像,獲得三維圖像PET所用的正電子核素大多是構成人體的基本元素或其類似物，如C、N、O、F等，其標記物則多是人體生理物質，如葡萄糖、氨基酸、神經介質等PET特點:與CT、MRI不同，PET顯像是在分子水平上反映人體生理或病理變化，是一種代謝功能顯像能在形態學變化之前發現代謝或功能異常。因此對于脊柱轉移性腫瘤中，一般手段難以發現的微小原發灶，PET具有重要意義。但目前其價格仍較昂貴。病理檢查確定性診斷，分為切開活檢和穿刺活檢

CT引導下經皮穿刺活檢目前已被公認為脊柱病變術前獲得病理診斷的最佳方法鏡下觀：多系腺癌，若無原發癌的證據，單獨根據轉移的腫瘤細胞很難判斷來源，有少數分化比較好的轉移癌，可以識別其組織來源，如甲狀腺癌、肝細胞癌等脊柱腫瘤手術治療的進展內固定的進步使脊柱腫瘤外科治療發生了重大變革，術后穩定性重建得以保障與術前放療、化療及DSA介入治療相配合，使轉移瘤整體切除率明顯上升由既往的單純行姑息性治療演變為對相應病人采取姑息性治療及腫瘤整體切除的不同治療方式脊柱轉移性腫瘤外科手術治療的目標①減壓，改善或維持神經功能，預防截癱；②緩解疼痛；③重建脊柱穩定性，避免或矯正畸形；④對于放療、化療和激素治療不敏感的腫瘤，可減瘤或徹底切除轉移瘤；⑤切除孤立的、單發的、有生長可能的、對放療無效的轉移灶⑥預計生存期>3個月⑦診斷不明確，需進行組織病理學確診。術前評估治療前對患者全身情況、預后、局部病灶與轉移范圍進行評估，根據評估結果決定治療方法已成為脊柱轉移癌治療的重要步驟。Harrington5型分類

一型:無嚴重神經損害二型:累及骨性結構但無椎體塌陷及不穩三型:重要的神經功能損害四型:椎體塌陷、疼痛，無明顯神經功能損害五型:椎體塌陷或不穩，伴明顯神經功能損害

①②③型患者可行非手術治療化療、激素治療和放療

③型患者根據具體情況,若脊髓受壓并且腫瘤對放療不敏感或則可行手術治療

④和⑤型患者可行手術治療Harrington治療原則Tomita評分系統由3種預后因素組成包括：

①原發腫瘤病理分級：生長緩慢—1分中度—2分，生長迅速—4分

②臟器轉移情況：可治療—2分不可治療—4分

③骨轉移情況：單發或孤立—1分多發—2分每例累計總分Tomita評分系統作者以此評分系統進行前瞻性研究，治療61例病人，其中52例行手術治療病人中43例（83%）獲得成功的椎體轉移灶的局部控制。這一治療評分系統不單純從外科治療出發決定病人的治療選擇，而是立足于腫瘤治療的綜合治療概念決定病人的治療方式。改良Tokuhashi評分系統修正Tokuhashi評分系統Tokuhaski術前評分系統包含6項參數:⑴患者的一般狀況;⑵脊柱外轉移灶數量;⑶脊柱轉移灶數量;⑷主要內臟器官的轉移灶;⑸原發癌;⑹有無癱瘓。

每個參數的分值為0一2分，用以表示每個參數的嚴重程度，0分代表預后最差。總分越高，預后越好。Tokuhashi于2005年將此系統進行了修改，修訂后的評分系統改善了對預后的推測，準確性由63.3%提高到81.2%。

Karnofsky脊柱轉移瘤功能評分

評分等級描述

1009080706050403020100

正常能正常生活經努力能正常生活能自我照料偶爾需照料需要照料殘疾嚴重殘疾病重垂死死亡

無不適、無疾病表現輕度癥狀有一些癥狀不能進行正常生活能自己達到大部分需要需要經常幫助和照料需要特別幫助和照料需要住院但不至于死亡需要積極支持和護理即將死亡術前評估系統的比較現有術前評估系統在確定是否手術及手術方式的選擇上存在較大的差異。

Harrington分類系統是根據脊椎病變程度，有無神經并發癥分為五類來決定治療方法的選擇，但沒有對全身情況進行綜合評估。Tokuhashi評分系統得分越高，預后越好，但無法對原發灶不明和急診患者進行評分。

Tomita和Tokuhahsi系統均根據患者的預后評分來確定手術的類型(切除性手術或姑息性手術)，他們的差異在于所選用預后因素的不同。術前評估系統的比較各系統評估結果的差異還在于現有系統均未能兼顧患者預期壽命和病灶局部情況兩個方面。不能完全依賴現有的單一評估系統來決定治療方案。完善的評估系統應包括對患者整體情況的評價(預期壽命)和對病灶局部情況的評價兩個方面。評估的可靠性還有待于選擇出可靠的預后因素。脊柱轉移瘤分型WBB分期系統Tomita分型WBB分期（分區）：A椎旁軟組織；B外層骨皮質；C骨質深層；D椎管內硬膜外；E硬膜下。WBB分期系統WBB分期系統WBB分期系統為為脊柱腫瘤手術提供了標準化方案：①椎體切除(vertebrectomy)；②矢狀面切除(sagittalresection)；③后弓切除(posteriorelementresection)Boriani等根據WBB期對29例胸腰椎腫瘤行整塊切除，組織學檢查顯示，20例達到廣泛切除邊界，8例達到邊緣切除邊界，l例為瘤灶內切除邊界，7例切緣陽性，平均隨訪50個月無復發。Tomita分型

A病變局限在脊椎骨質內。Ⅰ型：單純前部或后部的原位病灶（1或2或3）；Ⅱ型：前部或后部病灶累及椎弓根（1+2或3+2）；Ⅲ型：前部、后部及椎弓根均受累（1+2+3）；B病變累及脊椎骨質外。Ⅳ型：侵及椎管（硬膜外，任何部位+4）；Ⅴ型：侵及椎旁；Ⅵ型：侵及相臨椎體（任何部位+5）；M轉移。Ⅶ型：多節段或跳躍性病灶。全脊椎切除(TES)腫瘤整塊（enbloc)手術切除得到廣泛提倡。完全在病灶外進行，包括腫瘤、假包膜、反應區以及周圍部分正常組織全部切除，被認為是理想的術式。Tomita等提出全脊椎切除(totalenblocspondylectomy，TES)。TES主要針對良性侵襲性腫瘤和惡性腫瘤，腫瘤未播散或未侵及鄰近腹腔臟器，與腔靜脈或主動脈無粘連，無多處轉移者。Tomita等報道了28例脊柱轉移瘤患者，其中26例行TES，平均生存期38.2個月(6～84個月)，93％患者獲得局部控制。脊柱的穩定性重建原則前路、后路、前后聯合入路，強調獲得即刻穩定重建方法有骨移植(包括自體或異體骨移植)、骨水泥、鈦網、人工椎體以及前后方釘棒等內固定術后常采取放化療，影響植骨融合，骨移植被推薦用于預期壽命較長的患者取骨區可能存在未被發現的微轉移灶，造成腫瘤種植，一般不建議取自體髂骨移植，可以用大塊異體骨移植腫瘤廣泛切除會影響脊柱的三柱穩定性，建議采用長節段堅強固定，而保留脊柱的活動節段已不是考慮的主要問題椎體成形術應用范圍擴大聯合手術負載化療藥物微創外科治療胸腔鏡技術射頻消融高強度聚焦超聲脊柱轉移性腫瘤綜合治療

脊柱轉移瘤的放射治療

根據放療的方式可分為：外放射內放射根據放療的時機可分為：術前放療術后放療放射治療主要目的局部治療椎體轉移腫瘤，直接殺滅腫瘤細胞緩解疼痛，防治病理性骨折約60～80%放療后其疼痛緩解縮小瘤體，即術前治療為手術準備，一般總劑量在50OORad左右

激素治療皮質類固醇作用減輕脊髓水腫，保護神經功能，防治截癱對于淋巴瘤、精原細胞瘤及尤文氏瘤有較為顯著的治療作用研究表明以皮質類固醇單劑治療髓外淋巴瘤可發現明顯腫瘤負荷減小激素治療內分泌治療乳腺癌絕經后和激素受體陽性激素治療更有意義藥物：三苯氧胺、氨魯米特、孕激素及芳香化酶抑制劑前列腺癌包括睪丸切除術、雌激素類藥物雄激素阻斷類藥物可用于二線內分泌治療，主要有尼魯米特、氟硝基丁酰胺等脊柱轉移性腫