1、質量管理科2014年工作計劃我院以二級中醫院達標為2014年的工作重點，為夯實醫療質量和加強醫院內涵醫療質量管理的目標在于促進醫療質量的提高，而不僅僅是醫療質量的控制。人性化管理落實到質量控制的細節就是處處以人為本，正確處理批評、懲罰與獎勵的關建設，回顧和檢討2013年工作中存在的不足，2014年我科的工作重點作如下計劃：一、根據二級中醫院達標的要求 ，加強中醫內容的質控我院存在兩大硬傷：中醫專業執業人員比例不足；中（成）藥處方比例不足以及中醫治療項目較少；中醫病歷書寫不規范。質量管理科會加強中醫病歷的書寫質控。開展中醫治療項目不僅是中醫管理要求也是提高中醫院中醫特色、提高科室業務收入的有效方

2、法。二、繼續深入實施質量管理體系運行，對流程的追蹤落實實施每季度組織一次內審，對各個流程進行監控和檢查，并做好分析、對比，總結各接口是否通暢，提出優化流程建議，確保醫院管理體系的適宜性、充分性、有效性。除了在內審中做好對流程執行的分析、優化外，將臨床醫療護理工作的流程作為日常性重點監控，如查對流程、會診流程、危重病人管理流程、運行病歷質控流程、手術流程、醫囑開具執行流程等，確保在環節上保障醫療質量，減少事故和差錯的發生。發現問題督促整改對違反規定者按制定的獎懲制度給予處罰。三、醫療核心制度培訓，加強督導檢查在2013年底進行醫療核心制度的修訂。各種核心制度記錄本是科室對核心制度執行落實的反映，

3、也是對科室負責人對科室管理能力與水平的反映。質量管理科下年度將核心制度執行作為對科室和科室負責人考核的重要指標提交院部參考。四、加強醫療文件書寫質量監控，加大違規問題的處理力度1、嚴格落實國家中醫藥管理局中醫病歷書寫基本規范（2010版）和廣東省病歷書寫及管理規范（2010版）要求，重點加強環節醫療質量的監控，實行醫療質量管理責任追究制，實施全程醫療質量管理與持續改進。每月不定期組織質控員交叉檢查各科所有環節病歷，要求及時整改。難點在中醫病歷書寫。2、加強科室管理功能，提請科主任重視科室醫療文件質量的監控：要求科主任每月對危重、死亡病例全部質控；質控每位管床醫生2份病歷，作好記錄上報質量管理科

4、備案檢查。環節質控要在源頭抓起，科室的重視才能保證環節質控的質量。 3、重點對運行病歷質控，每月不定期組織質控員交叉檢查各科所有環節病歷，要求及時整改，加強督查門診病歷項目、住院病歷書寫及時性、各種知情同意書的落實、特別重視危重、手術病人病歷的規范書寫。4、每季度檢查死亡病歷、部分病重病歷，根據具體情況對非計劃再次手術病歷、住院超30天病歷檢查。五、扎實做好環節質控檢查年初制定每月檢查的項目，在檢查過程中發現問題及時與科室溝通，發出整改通知單，有追蹤整改情況。月底對該項檢查作總結分析，達到改進的目的。十月運行病歷檢查、住院門診病歷檢查第三季度死亡病歷；部分病重病歷、輸血病歷、非計劃再次手術病歷

5、、住院超30天病歷檢查十一月流程內審、準備各項年終檢查資料對大半年檢查發現的問題進行再檢查、落實十二月匯總、分析全年質量目標完成情況，形成分析報告，總結存在問題、原因，并反饋各科室六、繼續“門診處方點評”“住院醫囑點評”及進一步推進中藥處方點評”工作1、經過三年多的門診處方點評工作和門診醫生的努力，去年加強對不合理使用抗生素的查處，不合理門診處方及大處方數量逐步減少，處方的質量也有提高結合。聯合醫務科、藥劑科、院感科具體規定“中醫院臨床抗生素使用規范及實施細則”、“中醫院抗生素分級使用管理制度”等制度加強對臨床抗生素使用的指導、監督與處罰。2、 “住院醫囑點評”工作，擬分小組點評以求達到最好的

6、效果，重點在合理使用抗菌素，點評結果會做展評通報及處罰，由于處罰力度會較大，請院部支持并做好科主任、臨床醫生的動員工作。3、中藥房質控員每月按規定對門診醫師中藥處方進行抽查，統計分析，并進行處方點評，上報藥劑科和質管科。七、重視全院及科室質量管理目標數據的收集與分析質量管理目標作為質量管理體系的一項重要內容，它是評價醫院、科室對醫療目標的執行程度以及科室醫療質量的反映，衛生局也有意向將其納入醫院質量管理檢查考核項目。統計工作是醫院的弱項，但同時也是醫院的重點，提供醫院的經濟運行分析報告，統計各項關鍵指標，均能提供一些對醫院調控或者發展方面的一些建議，給醫院的發展提供行政決策的真實數據支撐。由于

7、經驗的缺失以及重視程度不足，包括醫務科、質量管理科、臨床相關科室在過去一年也未作一個系統的、真實的統計，擬2014年度協助醫務科開展對全院及相關科室質量管理目標數據的收集與分析，期望能為醫院管理層提供客觀真實的數據以助決策。八、完善質量管理體系運作，重視科室質控小組的作用一直以來臨床醫療質量管理與監控重點在院部職能部門與醫護人員個人之間，相當部分科室在科室管理功能上有不同程度缺失，導致了管理鏈上的脫節。為進一步完善質量監控體系，質量管理科要求每月由科負責人組織科室質控小組成員（科主任、護士長、醫療質控員、護理質控員）按照醫療、護理、院感有關質量評分標準對本科各項指標進行質控檢查，并召開溝通會及

8、時反饋檢查結果及整改措施，加強醫護溝通，互相監督、互相促進。九、重視2013年醫療護理質量督導檢查存在問題的整改根據2013年醫療護理質量督導檢查反饋意見，針對本院各部門在醫療護理存在的問題組織相關科室進行詳細討論分析，制訂整改措施下發至全院各部門并作為2014年的質控的重點內容抓落實。建立醫療質量檢查結果集中反饋會，堅持每月召開醫療質量管理委員會會議，舉辦各個專題會議，如科室間協調會議，院內大會診，疑難、死亡病例大討論，糾紛案件的討論總結等，將檢查結果及各類指標集中反饋，由院領導、職能部門、各科室主任參加，以達到表揚先進、督促落后的效果。十、病案室工作 負責病歷資料的收集、整理、歸檔、存儲、借閱、疾病與手術分類、索引登記、病案復印、信息提供、并