1、磁共振胰膽管造影與超聲檢查在膽總管結石診斷中的對比分析Comparative analysis of magnetic resonance cholangiopancreatography with ultrasonography in diagnosis of commonbile duct stones.涂金成，段霽書，彭 云 （614000 四川 樂山，樂山市中醫醫院放射科）摘要 目的 探討磁共振胰膽管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP) 與超聲檢查對膽總管結石的診斷及臨床應用價值。 方法 收集 31 例經臨床手術證實

2、的膽總管結石病例，全部病例術前先后于我院接受超聲、 MRCP 檢查，并且術前 MRCP 均擬診膽總管結石。分析其超聲和 MRCP 表現，并對診斷數據進行分析統計，比較兩種方法對膽總管結石的診斷正確率。 結果 31 例膽總管結石全部獲得 MRCP 正確診斷，并清楚的顯示了結石的部位和形態。 31 例中只有 23 例獲得超聲診斷，正確率為 74.2。 結論 在膽總管結石診斷中， MRCP較超聲具有更高的正確率，對膽道探查術前的評估具有重要參考價值。 關鍵詞 磁共振胰膽管造影 ; 膽總管結石 ; 診斷；超聲 中圖法分類號 文獻標志碼 AAbstract . To investigate diagno

3、sis and clinical application value that examination of common bile duct stonesfor magnetic resonance cholangiopancreatography ( MRCP) and ultrasound. Methods. Collection the data that 31patients with common bile duct stones were confirmed by clinical operation, All of the patients were in our hospit

4、alwere examined by MRCP and ultrasound, and were suspected of common bile duct stones because of examined withMRCP. Analysis the findings of ultrasound and MRCP , and the diagnosis of data for statistical analysis, comparisonof two methods for diagnosis of common bile duct stones correctly. Results

5、31 cases of choledocholithiasis wasaccurately diagnosed by MRCP. MRCP clearly showed the location and shape of common bile duct stones. Of 31 cases,only 23 cases of common bile duct stones was diagnosed by ultrasound, its diagnosis accurate was 74.2%. ConclusionIn the diagnosis of common bile duct s

6、tones, MRCP has a higher correct rate than ultrasound, which has importantreference value to assess the exploration of common bile duct before operation.Key words MRCP; common bile duct stones;diagnosis;ultrasound 通信作者 涂金成 電話：（0833）2429285，E-mail:膽總管結石是臨床上較常見的疾病。 影像學診斷常以超聲檢查作為首選方法，但其準確性不如經內鏡逆行胰膽管造影

7、（ endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP）和 經皮肝穿刺膽管造影 (percutaneous1transhepatic cholangiography ，PTC)，后者作為有創性檢查技術，具有一定的并發癥，目前在臨床上常不作為膽道結石的常規診斷方法。近十多年來， 隨著醫學影像技術的發展，磁共振胰膽管造影 (magnetic resonancecholangiopancreatography，MRCP) 的出現給臨床外科醫生提供了更加可靠的診斷手段。自 MRCP 應用于臨床以來，成像方法不斷改進，圖像質量日趨完善，為胰膽系疾病

8、的診斷提供了新的方法2 。我們對經臨床證實，且均行 MRCP 和超聲檢查的 31 例膽總管結石患者的影像資料進行回顧性比較分析， 探討 MRCP 在膽總管結石診斷中的價值，以及在膽道探查術前進行 MRCP 檢查的意義。1 資料與方法1.1 一般資料研究對像 為去年 8月至今年 3月我院膽總管結石住院病例，共 31例，全部經臨床手術證實。所有病員術前于我院先后作超聲檢查和 MRCP檢查， 且MRCP 術前均擬診膽總管結石。 31例中，男性13例，女性18例，年齡3581歲，平均 58歲，病程 2小時至 17天不等。 入院診斷分別為腹痛待查 7例，結石性膽囊炎 9例，膽結石 4例，膽管結石6例，梗

9、阻性黃疸 5例。 發病前有暴飲暴食、進食油膩食品史 15例，上腹部不適、絞痛、惡心、嘔吐 13例，黃疸16例。實驗室檢查總膽紅素 （TBIL）32.4 513.8umol/L ( 正常參考上限 20.5umol) 不等，直接膽紅素 （DBIL）19.6 326.7umol/L( 正常參考上限 6.8umol/L) 不等，谷丙轉氨酶（ ALT）60.2 256.8U/L （正常上限 40U/L）不等。其中26例先行超聲檢查， 12天后作 MRI檢查，其余 5例則先作 MRI后于12天內作超聲檢查。 本組研究不涉及病員隱私及存在其他醫學倫理問題。1.2 儀器與方法1.2.1 彩色超聲檢查使用 GE

10、 1ogiq-P5 、PHILIPS HD11-XE型超聲診斷儀。頻率為 2.5 5.0MHz，進行直接法、多切面扇形連續掃查。由兩位執證醫師共同分析診斷。1.2.2 MRCP 檢查使用德國西門子 Magnetom essenza 1.5T MR掃描機。 檢查前患者空腹 812h，先行常規腹部梯度回波序列的橫軸面 T1W I，T2WI，STIR-T 2WI和冠狀面 T2W I掃描。 MRC包P 括兩種方式：厚層 2 D成像, 層厚40mm，間隔20mm；薄層3D成像, 層厚 1.1mm，間隔0mm，利用最大信號強度投影 (MIP) 方法對原始圖像進行多方位的三維 (3D)重建。由兩位執 MRI

11、上崗證醫師共同診斷，其中一位為高年資主治以上職稱。分析 MRC圖P 像時結合原始圖像及其他平掃序列圖像。1.3 統計學處理對MRCP與超聲兩組診斷數據采用卡方檢驗進行分析， 采用統計軟件為 SPSS19.0，P3mm），斑點狀（直徑 2-3mm），泥沙樣（直徑 2mm）。MRC顯P 示膽總管結節狀結石21例，斑點狀結石 4例，泥沙樣結石 6例；超聲則分別顯示結節狀結石 18例，斑點狀結石 3例，泥沙樣結石 2例。MRC上P 結節狀及斑點狀結石顯示為低信號灶，泥沙樣結石顯示為等低信號，可見分層現象；超聲檢查結節狀結石顯示為強回聲團伴聲影， 斑點狀及泥沙樣結石顯示為強回聲團伴聲影或聲影不明顯。 膽

12、總管結石伴肝內外膽管擴張 28例，僅膽總管擴張 3例，胰管擴張 8例，膽囊積液增大 29例，伴膽囊結石 26例，肝內膽管結石 4例。膽囊炎 27例，超聲和 MRC均P 全部顯示，表現為囊壁增厚 2mm以上，可伴膽囊窩積液。肝內外膽管擴張、膽囊管擴張、膽囊積液增大、膽囊結石及肝內膽管結石等征像，超聲和 MRCP 均全部顯示。 31例膽總管結石中，超聲顯示膽總管結石陽性僅 23例，診斷率為 74.2%。以MRCP 和超聲兩種方法作為變量因素，對兩組診斷數據進行統計分析，顯示 MRCP 對膽總管結石的診斷率明顯高于超聲 ,差異有顯著統計學意義 (2=9.185,P=0.02,0.05) 。A B C

13、A：超聲顯示膽總管上段擴張，其內見結節狀強回聲光團伴聲影； B：T2WI 橫斷位， C :MRCP 。顯示膽總管上段結節狀低信號圖 1 膽總管上段結節狀結石，超聲及 MRCP 均清楚顯示。A B CA：超聲顯示中上段膽管擴張，未見明顯強回聲光團； B：T2WI 橫斷位， C :MRCP 。顯示膽總管中下段多發結節狀低信號，呈“串珠狀”改變，其上段膽管擴張。圖 2 MRCP清楚顯示膽總管中下段多發結石，超聲未能顯示結石影。A B CA：超聲顯示上段膽管擴張， 未見明顯強回聲光團； B：T2WI 橫斷位 ,C:MRCP 。顯示膽總管下段十二指腸護壺腹部結節狀低信號，呈“杯口狀”改變，伴膽總管擴張。

14、圖 3 MRCP 清楚顯示膽總管下段結石，超聲未能顯示結石影 。3 討論膽總管結石的形成原因主要是在膽汁淤積和膽道感染等因素的影響下，膽汁中膽色素、膽固醇、黏液物質和鈣鹽析出，凝聚而形成膽結石。膽總管結石分為膽固醇性、色素性和混合型結石。來源于膽囊、肝內膽管結石或直接形成于膽總管內。來源于膽囊者稱為繼發性結石，以膽固醇性結石為主；肝內膽管結石下降或直接形成于膽總管者稱為原發性結石，以膽色素性結石為多見。滯留于膽總管內的結石可嵌鈍于膽總管下段，引起膽管梗阻擴張，隨著膽汁累積增多，此時結石可浮起，膽管再通，如此反復發作，十二直腸乳頭反復性炎變，致乳頭肥厚，膽總管下段狹窄；急性嵌鈍時往往引起梗阻性膽

15、囊炎，嚴重者引起化膿性炎癥。另外，結石嵌鈍常可致胰腺的急性、慢性炎癥，部分結石可排入十二指腸，引起膽石性腸梗阻。膽總管結石有時與肝內膽管結石癥狀相似，體征可有膽囊腫大，癥狀有時會出現發作后好轉，然后再發作，可能與結石浮起、嵌鈍有關3。在膽管結石的診斷中， ERCP及PTC檢查具有有創性、放射性，可引起多種并發癥（膽道感染、出血、穿孔、急性胰腺炎等） ，操作技術難度較高，病人接受度低，常不作為首選檢查方法。超聲檢查方便、快捷、廉價，無創傷和放射性，具有可重復性好、準確率較高、特異性強等優點，易為臨床及患者接受，可作為膽總管結石的首選檢查方法 。擴張膽總管內液性膽汁淤積， 超聲顯示很敏感，但 由于

16、體壁軟組織及含氣臟器干擾，膽總管位置較深，超聲顯示小結石能力受限，對操作者的依賴性較強，所以，對于膽總管結石，超聲可作為首選篩查，不建議成為最終檢查。磁共振膽道造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP) 原理是利用膽汁含大量水分， 有極高的質子密度，具有長 T2弛豫特性，而膽道周圍組織為短 T2弛豫的特點，通過重 T2加權成像技術抑制膽道周圍組織信號，突出含水的膽道信號。在獲得薄層重 T2加權成像基礎上，將原始圖像數據通過工作站處理，從而得到較理想的三維膽系圖像2，4。2D MRCP和3D MRCP成像均能很好地顯示胰膽管結構與病

17、變，但 3DMRC對P胰膽管的全貌顯示有優勢，而 2DMRC對P 病變的細微結構的顯示特別是細小結石的診斷更具優勢5 。MRI 對膽道系統結石的顯示率很高，在 T2加權像上大部分結石表現為在高信號的膽汁中單發或多發的邊界清楚、圓形或類圓形低信號影，少部分斑點狀低信號影，泥沙樣結石表現為等低信號，邊界較模糊，可分層；部分可表現為混合信號影 （所含膽汁成分不同造成） 。在MRCP 圖像上則表現為圓形、 卵圓形、 不規則形或杯口樣低信號影（充盈缺損） ，筆者認為杯口狀改變診斷價值較高。伴梗阻者可引起近段膽管和肝內膽管擴張，膽囊腫大，伴或不伴胰管擴張；常并發膽囊炎，表現為膽囊壁水腫增厚，膽囊窩積液，呈

18、長 T1長T2信號影。對小于2mm的結石，由于周圍膽汁的高信號而使其“淹沒”易造成漏診，需與 MRCP原始圖像結合進行診斷，因為在原始圖像上結石影均可清晰顯示。 對于泥沙樣結石， T2WI較直觀地顯示膽系泥沙樣結石的分層狀改變， 而MRCP6不能準確顯示。張林等認為，在進行 MRC檢P 查的同時，輔以 T1W I有助于提高 MRC陰P 性膽總管小結石的診斷敏感性7 ，筆者也有同感。 有研究顯示在常規掃描基礎上增加感興區薄層掃描有助于小病變直接征象的顯示 8，我們在工作中亦經常借鑒這種方法，效果不錯 。另外，工作站上窗寬窗位的調節也有利于病灶的顯示。對膽管內其它異常信號如血栓、癌栓等，則要通過對

19、它們所表現的形態和產生信號的差異來與結石相鑒別。MRCP檢查無創性、無放射性，無需造影劑，多序列成像，圖像客觀，膽總管顯示全面直觀諸多優勢，相較ERCP及PTC，無并發癥，成功率高。相關研究表明 MRCP 顯示膽道梗阻部位的準確率達 100%，優于有損傷9性的PTC及ERCP。本組數據和超聲比較，對于顯示膽總管上段結石結果與超聲一致。 中段結石超聲漏診 1例，本例為斑點樣小結石，梗阻程度較輕，考慮為腸氣干擾所致。下段結石超聲漏診 7例，其中 3例為結節狀結石，4例為泥沙樣結石。漏診原因考慮膽總管壺腹部位置較深，胃腸氣體干擾較重，操作者自身水平等因素。黃巖等研究顯示超聲對膽總管結石診斷準確率為較

20、高， 與MRCP診斷率相當， 其病例顯示兩者漏診率相當10 ,與本組研究有出入。凌文哲等相關研究顯示超聲對膽總管結石診斷準確率為 84.7%，低于 MRCP 的93.5%11；余小忠等相關研究顯示 80例膽總管結石中， MRCP 和超聲的診斷率分別為 96.3%和62.5%12；均與本組病例研究結果有一致性。而其中的差異，筆者認為受幾點因素影響：醫生診斷水平存在差異，設備性能有所不同（比如磁共振磁場的高低和軟件不同），所采用病例膽結石的大小、種類及分布不一致以及病員的準備情況也不一樣。術前MRCP 檢查可對膽道結石的位置、大小、數目作術前評估，降低膽道殘石發生率。本組 MRCP 陽性的31例患

21、者，膽道探查均有結石發現。對具有相對膽道探查指征者，建議有條件的醫院術前 MRCP 檢查，以降低膽道陰性探查率，減輕患者痛苦，減少術后并發癥的發生。13。MRC對P 于 雖然MRI 及MRCP對低信號結石具有特異性， 但是對膽管小結石的診斷存在假陰性及假陽性14不全梗阻本身形態顯示欠佳。特別是對壺腹區病變的定性診斷，對輕度擴張的膽道良好顯示率不及 ERCP。因此對于膽總管梗阻的病人必要時可輔以 ERCP檢查，特別是壺腹區梗阻。本組研究病例數據有限，僅 31例，如果作膽道梗阻 MRC誤P 診率的統計，將有助于 MRC在P 膽總管梗阻中的臨床應用價值分析。本次研究初步表明，在膽總管結石診斷中 MR

22、CP 優于超聲，文獻表明 MRCP對膽總管結石的評價上敏感率為83%91%，特異率為 91%98%，在發現膽總管和肝內結石上比超聲和 CT有更高的敏感性 15。雖然MRCP檢查費用較高，但是在醫患糾紛日益增多的今天，有利于降低醫療風險。建議有條件的醫院在行膽道手術前常規MRCP 檢查。參考文獻：1 吳在德外科學 M 5版北京：人民衛生出版社， 2001：6196232 FULCHERA S，TURNERMA，CAPPSG W，et al.Half-Fourier RAREMRcholangiopancreatography:experience in300subjectsJ.Radiology

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