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文檔簡介

1、影像科報告書寫規(guī)范影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。一份規(guī)范化的診斷報告要求文字簡潔語句通順，表達準確，內容包括以下部分：1. 影像報告必須由具備資質的醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具；每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”診斷報告必須按照流程經(jīng)過審核，要由審核醫(yī)師的簽名。2. 一般項目：病人姓名、性別、年齡、影像號、門診號或住院號；申請科室、住院號和床位號；檢查設備、檢查方法、造影劑的種類、用法和用量、檢查部位和位置；檢查日期和報告日期等均應該逐項填寫清楚。3. 敘述部分：應在全面觀察的基礎上，分清主次、按順序描寫異常影像所見，闡明有否臨床所疑疾病的

2、表現(xiàn)或征象，如有則應對所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進行描述，描述應簡潔、形象、貼切，并對該疾病應該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”；此外，還應對疾病的定位和定性有關的表現(xiàn)或征像說明“見到”或“未見”。 意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病，意外的疾病征象，應該在診斷意見里體現(xiàn)。偽影、外影應該在描述中加以說明，難于解釋或不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應在描述后建議做進一步的檢查，以便明確這些表現(xiàn)的意義。4. 診斷意見：在詳細描述的基礎上，以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結合有關臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，以得出客觀的診斷結論。臨床和影像表現(xiàn)典型者應肯定診斷。影像表現(xiàn)缺乏特征者可結合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難以下結論時，可提出某種或某些診斷的可能性以及進一步檢查的建議。5. 一份完整的影像診斷報告應有醫(yī)師簽名，書寫者應在“書寫醫(yī)師”項簽名，最好為住院醫(yī)師或以上，核對醫(yī)師向簽名，最好為主治醫(yī)

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