1、第二十章、骨與關節疾病患者的護理第一節、骨折的概述1、概念：是指骨的完整性或連續性發生部分或全部斷裂，常由創傷或骨骼疾病引起，其中創傷是骨折的主要原因。2、病因：直接暴力：車禍或撞傷間接暴力：從樓上摔下至脊柱骨折肌肉牽拉：髕骨撕裂性骨折積累勞損：多見于運動員病理性骨折：骨髓炎、骨腫瘤、骨質疏松3、骨折的臨床表現及輔助檢查【全身表現】低血容量性休克或創傷性休克低熱或高熱【局部表現】 ( 1)一般表現：疼痛或壓痛；腫脹與出血；傷口或創面；功能障礙(2 )骨折的專有體征：畸形，翻常活動，骨擦音或骨擦感(嵌插型骨折常不出現骨折的專有體征)4、并發癥( 1 )早期并發癥 休克：臉色蒼白，血壓，脈搏快 脂

2、肪栓塞綜合癥： 48H 內；呼吸困難，呼吸窘迫，發紺；眼結膜下，胸部，腋 下有瘀點；尿液中可出現脂肪球； X 線：進行性加重的肺部陰影 重要臟器損傷：氣胸、膀胱破裂等 重要血管、神經損傷：正中神經一一猿手畸形尺神經一一爪形手 橈神經一一垂腕畸形腓總神經一一足下垂，足內翻畸形 急性骨筋膜室綜合癥：骨科最嚴重的并發癥之一概念(名詞解釋)：主要是由于骨折部位骨筋膜室內壓力增加導致其內肌肉和神經缺血、水腫、血液循環障礙而產生的一系列嚴重病理改變，是一組癥候群。“ 5P征” :由疼痛轉為無痛(painless )感覺異常(paresthesia )蒼白(pallor )或發紺肌肉癱瘓(paralysis

3、 )脈搏消失(pulselessness )4-6小時神經和肌組織損害24-48小時肢體缺血性肌痙攣，壞疽J休克、感染、急性腎衰(2) 晚期并發癥 感染：化膿性骨髓炎；壓瘡；墜積性肺炎；損傷性骨化：又稱骨化性肌炎,異位骨化，影響關節活動功能；創傷性關節炎：愈合不平整；關節僵硬：纖維黏連，周圍肌痙攣所致；缺血性骨壞死：無菌性壞死；缺血性肌攣縮4、骨折的愈合血腫炎癥機化期：2-3周原始骨痂形成期：4-8周骨板形成塑形期： 8-12 周（三個月：傷筋動骨一百天）愈合標準：臨床愈合標準：局部無壓痛，無縱軸叩擊痛 局部無反常活動 X線攝片顯示骨折線模糊，又連續性骨痂通過骨折線 連續觀察兩周骨折處不變形

4、在解除外外固定情況下，上肢能平舉1KG重物達1分鐘，下肢能去拐平地行走 3min ，不少于 30 步骨性愈合標準：臨床標準 X 線照片顯示骨痂通過骨折線，骨折線消失或接近消失，骨髓腔連通 骨折愈合影響因素：（1 ）全身因素：年齡：骨折愈合速度與年齡增長成反比；健康情 況：患者身體強壯，氣血旺盛，對折愈合有利；反之，亦然。5、急救及治療要點 【原則】搶救生命，保護患肢，固定骨折，安全迅速轉運（滾動法或平車法） 措施：評估患者的生命體征，注意有無昏迷、呼吸困難、窒息、大出血及休克等； 搶救休克：立即輸血輸液，取仰臥位；行胸外心臟按壓和人工呼吸；包扎止血：傷口 用無菌敷料或清潔布類進行包扎以免加重污

5、染。 若骨端戳出傷口并已污染而未壓迫重要 血管、神經。不應將其復位；妥善固定：一般選用夾板或就地選用木棍、樹枝等進行 固定；迅速轉運：采用滾動法或平板法轉運，盡量避免移動。【治療要點】復位：標準（解剖復位和功能復位） ；方法（手法復位，牽引復位，手術復位）固定：外固定 石膏繃帶固定最常見小夾板固定：進一步矯正骨折端側方或成角移位牽引：皮膚牽引W 5kg ;骨牽引；特殊牽引枕頜帶牽引、 骨盆牽引；外固定器內固定:鋼針，螺絲釘，接骨板，髓內釘，加壓鋼板，假體，自體 或異體植骨片(早期活動，預防長期臥床引起的并發癥， 尤其適合老年人)【功能鍛煉】循序漸進(1) 骨折早期：等長收縮：5-2min/次，

6、每日數次(臨床多人性化，根據患者耐受) 骨折部上下關節暫不活動一一(選擇題區分) 其他各部關節，肢體應鍛煉(2) 骨折中期：2周后；骨折上下關節活動(3 )骨折晚期：抗阻力鍛煉，借助器械練習【中醫中藥】疏通氣血(1) 早期：傷后1-2周一一活血化瘀，消腫止痛一一桃紅四物湯，復元活血湯(2) 中期：傷后3-6周一一和營止痛，接骨續筋一一和營止痛湯，接骨紫金丹(3) 晚期：傷后7周后一一強壯筋骨，補養氣血，補益肝腎一一健步虎潛丸，壯筋 續骨丹6、石膏繃帶固定患者的護理(1) 評估：石膏有無分層、軟化、污染、變型、斷裂、松動(2) 主要護理診斷問題 疼痛：石膏固定，肢體受壓 有皮膚完整性受損的危險

7、有周圍神經血管功能障礙的危險 有廢用綜合癥的危險 軀干活動障礙 知識缺乏（ 3） 石膏繃帶固定患者護理措施I保護石膏：未硬化前，嚴禁行走，干固后搬動 抬高患肢：維持石膏固定的位置 促進石膏干固：烤燈、紅外線、吹風機 搬運、翻身、防折斷n預防壓瘡：骨突出加厚棉墊 邊緣處，每日檢查 關注主訴，開窗檢查 定時翻身 局部按摩：骨突出、邊緣處、每日2次，酒精按摩川觀察：滲血；保暖；末梢血運、感覺、運動等。w預防并發癥：早起鍛煉：呼吸運動、引體向上、咳嗽8、牽引患者的護理【護理措施】1） 心理護理3）牽引護理保持有效牽引：a）牽引膠布及繃帶無松散或脫落b）定時擰緊顱骨牽引弓，確認牽引重量經滑輪垂下，為落在

8、地板上c）確定牽引繩未卡到滑輪中d）牽引方向與近端肢體成直線，床腳抬高利用體重作反牽引（4 ）監測肢體血運，防針孔局部炎癥（5 ）預防并發癥（防止感染；防止肌肉萎縮及關節僵硬；防止牽引過度或不足）第二節、四肢骨折患者的護理1、肱骨干骨折（ 1） 位置：肱骨外科頸下 1-2cm 肱骨踝上 2cm（2） 多見于中年人，青年人（3）康復鍛煉（跟第一節內的總論康復鍛煉內容是對應的） 術后早期：主動運動，手指、掌和腕關節減輕水腫上臂肌主動舒縮運動 2-3 周，肩、肘關節主動運動 解除固定后：早、中期：禁止做上臂環轉運動晚期：肩關節環轉運動2、肱骨髁上骨折（1） 位置：肱骨干與肱骨髁的交界處（2） 多見于

9、 10 歲以下兒童兒童期：若骨折線穿過骺板，可能影響骨骺的發育，出現肘內翻或外翻畸形（ 3） 體位： 臥床：患肢下墊枕，高于心臟，減輕腫脹 離床活動：三角巾，吊帶吊于胸前 尺骨鷹嘴持續骨牽引 平臥位（4）康復鍛煉 早期：手指及腕關節屈伸運動 4-6 周：肘關節屈伸活動（伸直型屈曲活動度；屈曲型伸展活動度） 禁止被動反復粗暴屈伸肘關節3、橈骨下端伸直型骨折又稱 colles 骨折（1） 位置：距離橈骨下端 3cm 以內的伸直型骨折（ 2） 多見于有骨質疏松的中老年人（3）癥狀體征：“餐叉樣”畸形， “槍刺刀”畸形（4）康復鍛煉 早期：拇指及其他手指主動運動，用力握拳，充分屈伸五指的聯系，減輕水腫

10、，增加靜脈回流。同時，肩、肘關節功能鍛煉 2 周后：腕關節背伸和橈側偏斜聯系，同時進行前臂旋轉運動。4、股骨頸骨折（1） 位置：股骨頭股骨頸基部之間的骨折（2） 中、老年（骨質疏松，骨質量下降有關）（3）癥狀體征：有受傷病史，髖部疼痛，活動受限。外旋畸形 45 60 （4）治療【非手術治療】 條件：1穩定性骨折（無明顯移位、外展型、嵌插型）n身體情況：年齡過大，全身情況差，或合并有嚴重的心、肺、肝、腎等功能障礙者選擇 內容：穿防旋鞋，下肢皮膚牽引 功能鍛煉i 6-8周：股四頭肌等長收縮訓練和踝、足趾的屈曲活動（不可以側臥，不可內收）ii 8周后：床上坐起，不能盤腿坐iii 3個月后：扶雙拐下地

11、，患肢不負重行走iv 6個月后：棄拐行走【手術治療】 內容：閉合復位內固定、切開復位內固定及人工關節置換術 條件：內收型骨折、 65 歲以上老年人的股骨頭下骨折、青少年股骨頸、陳舊性 功能鍛煉：i 2-3 周：臥床休息，在床上坐起，活動膝、踝關節i 6 周后：扶雙拐下地不負重行走，愈合后可棄拐負重iii人工置換：術后1周開始下地活動（ 5 ） 護理措施術前護理可誘發或加重原發病一一夜間多巡視，及時發現問題，報告醫生保持正確肢體位置，搬運過程持續牽引術后護理 指導與協助患者維持患肢于外展中立位：患肢置于軟枕或布朗架上，行牽引維持，并穿防旋鞋；忌外旋、內收；不側臥；盡量避免搬動髖部，如需搬動，需平

12、托髖部與肢體。提高自護能力： 努力提高自理能力及身體的協調性， 減少臥床過久所致的并發癥。 盡早功能鍛煉： 骨折復位后， 即可進行股四頭肌舒縮和踝關節屈伸等 功能鍛煉， 3-4 周骨折穩定后可在床上逐漸練習髖、膝關節屈伸活動。解除固定后，扶拐不 負重下床活動直至愈合。（6）健康教育：多食含鈣豐富的食物，適當減肥以減輕負重5、股骨干骨折（1 ）位置：股骨轉子下、股骨髁上這一段（2 ）多見于青壯年（3 ）治療要點【非手術治療】 （比較穩定的股骨干骨折，軟組織條件較差者） 3 歲以下小兒垂直懸吊皮膚牽引 成人持續牽引 8-10 周【手術治療】手術治療指征：非手術方法失敗 多數骨折 合并神經血管損傷

13、老年人骨折，不宜長期臥床 陳舊性 無污染或者是污染較輕的開放性骨折 手術治療方法：切開復位加壓鋼板螺釘內固定；切開復位髓內釘固定4）護理措施 維持有效循環血量i. 檢測生命體征ii. 抗休克護理 康復鍛煉i. 股四頭肌等長收縮， 1-2 周，每日多次， 5-20minii. 膝、髖關節功能鍛煉， 1-2 周（伸直訓練）iii. 行走訓練：助行器或拐杖（晚期）第三節、脊柱骨折及脊髓損患者的護理1、脊柱骨折（1 ）治療要點：先挽救生命，后處理骨折（2 ）臨床表現 胸腰椎損傷一一局部疼痛，站立及翻身困難，可有腫脹、血腫、畸形、棘突間隙加寬及 局部觸痛、壓痛和叩擊痛 合并脊髓損傷一一檢查四肢感覺、運動

14、、肌張力、和腱反射情況有無異常，詢問大小便 能否自行控制 多發傷患者神智改變（3 ）護理措施【術前護理】急救搬運i伴休克一一就地搶救；ii搬運工具：硬板擔架或木板一一保持脊柱伸直位;iii疑有頸椎損傷一一保護頭部，向上略加牽引，使頭、頸軀干一起緩慢移動;移至木板上后，用頸托、沙袋或衣物固定 注意觀察生命體征：肢體活動及軀體麻痹平面的變化；指導或幫助患者創傷翻身（不能自行護士協助；可自行肩、骨盆一起翻，不可扭曲脊 柱） 備好急救藥品和器械 術前準備：頸前路手術：氣管推移訓練，適應手術中牽拉氣管試管的操作頸后路：俯臥位訓練 腰椎術后的患者翻身時，應保持肩、髖在同一平面上。【術后護理】 搬運 :頸椎

15、：頭顱軀干一直線；腰椎：肩、髖一直線 體位安放：頸椎一一頸部中立位，平臥2h壓迫止血；腰椎一一平臥8h 觀察：引流液一一色質量，通暢、有無腦脊液；聲音嘶啞，呼吸表淺喉頭水腫；呼吸困難，口唇發紺，頸部腫脹血腫壓迫氣管，切開縫線，清除積血；癱瘓平面上升，肢體麻木，肌力減退或不能活動報告醫生及時處理 功能鍛煉：仰臥挺腹訓練；俯臥背伸訓練；第一個月四肢活動，腰背肌鍛煉；2-3 個月下床步行及適度活動2、脊髓損傷 （1 ）病因：脊髓震蕩最輕微的脊髓損傷；脊髓挫傷與出血；斷裂恢復無望，預后 最差；受壓；馬尾神經損傷遲緩性癱瘓（可恢復）（2 ）臨床表現： 脊髓損傷：休克期間一一遲緩性癱瘓、反射消失、大小便失

16、控；2-4 周 ：痙攣性癱瘓，肌張力增高；損傷部位（胸段 - 截癱，勁斷 -四肢癱）；神經癥狀 :脊髓半切癥平面下同側，運動和深感覺受損;對側溫度覺痛覺受損；脊髓前綜合征：下肢上肢，會陰位置覺深感覺保留；脊髓中央管周圍綜合征：上肢下肢；脊髓圓錐損傷：二便不受控制，下肢感覺，運動感覺保留； 馬尾神經損傷遲緩性癱瘓，能夠恢復（3 ）治療要點 接觸脊髓壓迫穩定脊髓減輕水腫和繼發損害促進功能康復（4 ）護理措施心理護理 保證有效的氣體交換：觀察呼吸、吸氧、有效呼吸、輔助呼吸、氣管切開 一般護理：增強自理能力、訓練規律排便、防止便秘、促進規律排尿 并發癥的護理：壓瘡、泌尿系統感染、肺部感染、體溫失調 加

17、強功能鍛煉（該部分內容非常多， 但是小點擴展開的內容均為以前學習過的， 這里指羅列大點， 細節在書上 413-414 頁） （5 ）健康教育 加強急救知識的教育 加強安全防護 功能鍛煉的指導 飲食指導第四節、骨盆骨折患者的護理1、骨盆邊緣性骨折：臥床休息髂前上棘：屈髖位臥床休息 3-4 周即可坐骨結節：伸髖位臥床休息 3-4 周即可2、預防休克（最主要的問題）： 觀察生命體征，意識情況，表情，皮膚粘膜等 輸血和補液處理腹腔內臟損傷3、骨盆邊緣性骨折的處理：只需臥床休息髂前上棘骨折的患者：置于屈髖位、坐骨結節骨折置于伸髖位臥床休息3-4 周即可第五節、關節脫位患者的護理關節脫位（ dixloca

18、tion of joints ），又稱脫臼。是組成關節的骨面間失去正常的對合關系，使關節穩定結構受到損傷。部分失去正常對合關系稱半脫位。1 、分類按原因分類：創傷性脫位、先天性脫位、病理性脫位、習慣性脫位按脫位時間分類：新鮮脫位w 3周；陳舊性脫位3周脫位程度分類：完全脫位、不完全脫位是否與外界相通：閉合性脫位、開放性脫位2、臨床表現一般癥狀：關節疼痛腫脹、局部壓痛及關節活動障礙特有癥狀:關節畸形、彈性固定、關節盂空虛3、常見的關節脫位關節脫位臨床表現護理要點復位固定功能鍛煉前脫位最常見；復位固定后：方肩畸形手指手腕關節活動，搭肩試驗陽性（患肢輕患側上臂、前臂肌群手牽足蹬復度外展，不能緊貼胸內

19、收，內旋位，收縮運動肩關節脫位法部，如肘部緊貼于胸前屈肘90。，固健側幫助：內收、夕卜位(Hippocrat時，手掌不能同時搭在定胸前3周展es)對側肩部，或手掌搭在解除固定后：彎腰健側肩部時，肘部無法垂臂，甩臂鍛煉，爬貼近胸部）墻，摸頭，摸對側肩成功標志：活固定期間：活動手指、肘關節脫屈肘90。，吊肘后突畸形動正常，周后腕部位于胸前三周三點關系正解除固定后：肘關節常屈、伸和前臂旋轉活動橈骨頭半脫位手及前臂旋轉受限；拒絕持物和上舉傷肢復位后不必固定勿牽拉患肢前臂，以免復發髖關節脫位后脫位最常見24H 內，Allis提拉法輕度外展中立位，皮膚牽引、穿丁字鞋3-4周，下地扶雙拐不負重2-3月，仍不

20、負重（以免股骨頭缺血壞死）護理措施 下肢運動和感覺功能是否正常，股動脈搏動一一是 否有神經血管的損傷 足部按摩，足底方水墊，1-2H更換，防壓瘡 疼痛緩解的情況脫位24h內局部冷敷消腫止痛24h后局部熱敷減輕肌肉攣縮引起的疼痛 臥床并發癥第六節、頸肩痛及腰腿痛患者的護理1 、頸椎病（ cervical spondylosis ）是指頸椎間盤退行性改變及其繼發性椎間盤關節退行 性變所致脊髓、神經、血管損害而表現的相應癥狀和體征。2、分型（1 ）神經根型頸椎病（ 50%-60% ）（2 ）脊髓型頸椎病（ 10%-15% ）（3 ）椎動脈型頸椎病（供血不足）（4 ）交感神經型頸椎病3、局部表現神經根

21、型頸椎病：（1）頸肩痛，頸部僵硬，上肢麻木（2）上肢牽拉實驗 Eaton 試驗 陽性（3） 壓頭試驗 Spurling 征 陽性脊髓型頸椎病（1） 上肢精細活動失調（2）下肢下肢踩棉花感變感神經性頸椎病（1）變感神經興奮：頭痛、偏頭痛、頭暈、惡性、嘔吐（2）變感神經抑制：頭暈、眼花、流淚、鼻塞、心動過緩、血壓下降、胃腸脹氣4、非手術治療要點（1）枕頜帶牽引、頭前屈 15 左右、牽引重量 2 6kg 、 每日數次、 1h/ 次 （2）頸托和圍領（3）推拿按摩：改善局部血循環（4）理療法：加速炎性水腫消退、松弛肌肉（5）自我保健療法（6）藥物：對癥：非甾體抗炎藥、肌松劑、鎮靜劑5、手術治療要點適應

22、癥：頸椎病經非手術治療無效，或反復發作者；脊髓型頸椎病診斷確立后適于手術者6、護理措施（1 ）術前護理 心理護理 適應性訓練：i呼吸訓練；ii大小便訓練；iii頸前路 食管氣管推移訓練；iv頸后路俯臥位訓練（2）術后護理 頸部制動I手術后一一頸圍固定，專人護送n回病房一一沙袋固定頸肩部兩側，制動頭頸部川術后一周 頸圍固定，藥膏床頭坐起患者咳嗽、打噴嚏時用手輕按頸前部 傷口出血的觀察及處理I床旁放置氣管切開包以備急需n加強觀察：頸部腫脹、呼吸苦難、面部青紫 呼吸的觀察和護理（最危急，最嚴重的并發癥）二、 腰椎間盤突出癥1、概念腰椎間盤突出癥是由椎間盤變性、 纖維環破裂、 髓核突出刺激和壓迫神經根

23、或者馬尾神經所 表現的一種綜合征，是最常見的腰腿疼痛原因之一。以L4-5 、 L5-S1 間隙病率最高，多見于中年人，男性多于女性。2、局部表現（1）癥狀 腰痛：發生率約 91% ，患者者最先出現的癥狀 坐骨神經痛： - 發生率 97% 左右，增加腹壓而使疼痛加劇（2）體征 腰椎側凸 腰部活動受限 壓痛及骶棘痙攣 抬高試驗及加強試驗：患者仰臥、伸膝，被動抬高患肢，抬高 60 以內即出現坐骨神經 痛，稱為直腿抬高試驗陽性 神經系統表現3、護理措施（1）非手術護理 絕對臥硬床板休息：臥床休息 3 周后，可帶腰圍下床活動 骨盆牽引的護理：保持有效牽引 活動和功能鍛煉：進行為固定關節的全范圍活動及腰背

24、肌肉的鍛煉 （2）功能鍛煉 定時活動關節以防僵硬 進行四頭肌的舒縮以及直腿抬高練習，每分鐘2次 一般手術后 1 周開始進行腰背肌鍛煉以預防肌萎縮，飛燕式，五點支撐法，三點支撐法后期堅持按計劃自我鍛 行走訓練肩關節功能鍛煉： 早期可作肩關節被動牽拉訓練以恢復關節活動度； 煉，常用方法：爬墻外展、爬墻上舉、彎腰垂臂旋轉及滑車帶臂上舉。第七節、骨與關節感染患者的護理1、化膿性骨髓炎概念： 是化膿性細菌引起的骨膜、骨皮質和骨髓組織的炎癥。 多見于兒童和少年， 好發于長 骨的干骺端2、臨床表現（1） 局部表現：【急性血源性骨髓炎】 早期患部劇痛，有局限性深壓痛，皮膚溫度增高、腫脹。 當腫脹穿破骨膜形成軟

25、組織深度膿腫時，疼痛反而減輕，但局部紅、腫、熱、和壓痛更明 顯； 若整個骨干均遭破壞，又發生病理性骨折的可能。【慢性血源性骨髓炎】 病變靜止階段可無癥狀 幼年發病者內外翻畸形 有臭味膿液和小的死骨排出皮膚有色素沉著或濕疹樣皮炎（2 ）全身表現全身中毒癥狀明顯， 體溫達到 39 以上伴隨寒戰、 脈快、 頭痛、 無力、 嘔吐、 煩躁不安、 意識改變等嚴重者出現感染性休克。有貧血消瘦等3、 護理措施（1）一般護理 飲食與休息，進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化多飲水，急性期臥床休息減少消耗 對癥護理：高熱降溫，疼痛止痛 心理護理（2）觀察病情變化 觀察生命體征：T、P、R、BP、白細胞計數和血沉 用藥護理：抗菌藥，注意順序和濃度（3 ）制動：抬高患肢，制動、功能位（4 ）加強創口護理及時更換敷料保持引流通暢灌洗護理：保證管道通暢，低于患肢50cm，灌洗量每日3000-