1、2017年6月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革得 指導(dǎo)意見（國(guó)辦發(fā)2 0 1755號(hào)），要求各地全面推行以按病種付費(fèi)為主得多元復(fù) 合式醫(yī)保支付方式，并明確到2020年醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服 務(wù)。作為首個(gè)國(guó)家層面得醫(yī)保支付制度改革文件,5 5號(hào)文得出臺(tái)意味看醫(yī)保支付方式 改革將成為醫(yī)改得重要工作之一、而總額控制又被視為最為基礎(chǔ)得管理與支付手段、 為此，人社部曾出臺(tái)了關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制得意見，在全國(guó)范圍內(nèi)推 進(jìn)總額控制、一. 總頷控制得方法：k直分法:將地區(qū)總額預(yù)算按照某種辦法預(yù)先直接分解到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前,絕大多 數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用得就

2、就是這種方法。具體實(shí)施:每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算控制指標(biāo)以過(guò)去（1 _ 3年）實(shí)際發(fā)生得醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù) （存量不變）。以地區(qū)基金預(yù)算總量得增長(zhǎng)（基金收入增長(zhǎng)幅度）為基礎(chǔ)為每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)確 定一個(gè)基金預(yù)算得增幅（調(diào)整系數(shù)），基金預(yù)算得增長(zhǎng)部分既取決于地區(qū)基金預(yù)算總量得 增長(zhǎng)幅度，也畛于每家醫(yī)療恥得等級(jí)、過(guò)去得服務(wù)缺效率與資源浪費(fèi)情況以及考 慮一定得資源配置調(diào)節(jié)（比如通過(guò)預(yù)算分配得傾斜促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)得發(fā)展）等因素。簡(jiǎn)單得計(jì)算公式為:總額控制指標(biāo)=基數(shù)x（l+增量部分得調(diào)整系數(shù)）、在年終清算時(shí) 根據(jù)實(shí)際費(fèi)用發(fā)生并結(jié)合監(jiān)管考核情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生得費(fèi)用超出或低于總額控 制指標(biāo)得部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療

3、機(jī)構(gòu)按照一定得比例關(guān)系進(jìn)行分擔(dān)或分享（所謂結(jié) 余留用、超支分擔(dān)）。優(yōu)點(diǎn):直觀與簡(jiǎn)便易行，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)分解總額預(yù)算到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)達(dá)到地區(qū) 基金預(yù)算總額控制得目標(biāo),醫(yī)療機(jī)構(gòu)也因?yàn)橛辛俗约壕唧w得控費(fèi)目標(biāo)，以預(yù)算指標(biāo)為依據(jù) 來(lái)安排與調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為、缺點(diǎn):每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)得總額預(yù)算指標(biāo)確定很難科學(xué)準(zhǔn)確（定不準(zhǔn)），在就醫(yī)流動(dòng)性大得情況 下，年初預(yù)先確定得預(yù)算控制指標(biāo)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用往往存在較大得差距，從而不能對(duì)就診 量大幅增加、特別就是治療難度較高得復(fù)雜病種比例較高得醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生得合理醫(yī)療 費(fèi)用增長(zhǎng)給予充分得費(fèi)用支付。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于無(wú)力完成總額控制指標(biāo)（指標(biāo)與實(shí)際 費(fèi)用差距較大）或者不愿主動(dòng)調(diào)整

4、行為方式、主動(dòng)控費(fèi),往往通過(guò)推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用得 方式來(lái)規(guī)避總額控制得約束，從而給參保患者帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降與個(gè)人負(fù)擔(dān)加重得 問題。2、點(diǎn)數(shù)法:按病種分值付費(fèi)（病種分值即點(diǎn)數(shù)）。實(shí)施點(diǎn)數(shù)法得前提就是預(yù)先為每個(gè)病種 賦予一個(gè)具體得點(diǎn)數(shù)病種得點(diǎn)數(shù)大小取決于其與其她病種在治療上得難易程度與 資源消耗多少得相對(duì)比例關(guān)系，越復(fù)雜、資源消耗越大得病種點(diǎn)數(shù)也越高、具體實(shí)施: 首先,確定用于總額預(yù)算分配得基金總額（從基金總量中扣除用于門診大病、異地報(bào)銷與 風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備等其她支出得部分）；然后，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)得等級(jí)系數(shù)，根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院醫(yī)療費(fèi)用之間得比例關(guān) 系，確定不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得等級(jí)系數(shù)；三就是確定

5、病種,病種就是根據(jù)I C D-10 （國(guó)際疾病分類）得疾病分類與不同得治療手 段（手術(shù)與非手術(shù)）直接生成；四就是確定每個(gè)病種得點(diǎn)數(shù)，通常根據(jù)過(guò)去1 -3年各個(gè)病種得醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)來(lái)確定不同 病種發(fā)生費(fèi)用得比例關(guān)系來(lái)確定每個(gè)病種得點(diǎn)數(shù)（即相對(duì)價(jià)值）；五就是計(jì)算點(diǎn)值（現(xiàn)金價(jià)值），年終時(shí)，根據(jù)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生得所有病種得數(shù)量與每個(gè)病 種得點(diǎn)數(shù)，計(jì)算出地區(qū)所有病種得總點(diǎn)數(shù)，用地區(qū)得基金預(yù)算總額除以總點(diǎn)數(shù)得到每個(gè)點(diǎn) 數(shù)得點(diǎn)值;最后確定年終每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得基金預(yù)算分配額。（2 ）、優(yōu)點(diǎn):一就是將總額預(yù)算與按病種付費(fèi)充分結(jié)合起來(lái)便于醫(yī)保控制費(fèi)用，而且點(diǎn)數(shù) 法起點(diǎn)較彳氐，技術(shù)含量也相對(duì)較低，容易操作與實(shí)施，具有廣

6、泛得可應(yīng)用性;二就是在實(shí)施 過(guò)程中，點(diǎn)數(shù)法通過(guò)不斷協(xié)商、調(diào)整與修正，病種分類與權(quán)重確定也會(huì)越來(lái)越科學(xué)、合理, 也就是漸進(jìn)式推行DRG s得一種t倣可行得現(xiàn)實(shí)路徑、三就是點(diǎn)數(shù)法能夠促使醫(yī)療機(jī) 構(gòu)主動(dòng)控制成本與費(fèi)用,因?yàn)橹挥信⒉》N成本與費(fèi)用控制在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種平 均成本與費(fèi)用之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲利。四就是能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必 須努力降低成本、提高效率,才能在相互競(jìng)爭(zhēng)中處于有利地位。而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)得相互競(jìng) 爭(zhēng)也有助于促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療。（3）、缺點(diǎn):點(diǎn)數(shù)法為不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定不同得等級(jí)系數(shù)不盡合理、高套分值（將低 點(diǎn)數(shù)得疾病虛報(bào)成高點(diǎn)數(shù)得疾病）、低標(biāo)準(zhǔn)入院（為了增加點(diǎn)數(shù)而收治不該住

7、院得病例）， 以及與其她支付方式類似得推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等問題、（4）、試點(diǎn)：a.銀川得按病種分值付費(fèi)銀川從2015年開始實(shí)行點(diǎn)數(shù)法，按照”總額預(yù)付，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，年度決算,總量控 制”得原則，按病種權(quán)重分類，賦予各病種_定得分?jǐn)?shù)，并按類別確定不同級(jí)別醫(yī)院得等級(jí) 系數(shù)，再加上與考核系數(shù)得動(dòng)態(tài)平衡，實(shí)現(xiàn)最終得結(jié)算支付。取得效果:銀川得點(diǎn)數(shù)法實(shí)施至今已經(jīng)有近3年時(shí)間，取得了初步成效、其一，參保人員有病能得到及時(shí)醫(yī)療,定點(diǎn)醫(yī)院推諉患者情況大大減少。因?yàn)獒t(yī)院只有接 診醫(yī)保患者才能得到相應(yīng)得分值,否則得不到分值就分不到醫(yī)保支付得資金，所以定點(diǎn)醫(yī) 院會(huì)按照病情收住患者。其二，費(fèi)用增速趨緩，基金運(yùn)行平

8、穩(wěn)。一就是控費(fèi)效果明顯，次均住院費(fèi)增幅趨緩。二就 是醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)了收支平衡。其三,助推分級(jí)診療，引導(dǎo)新得就醫(yī)秩序形成。根據(jù)病種分值設(shè)定與結(jié)算辦法得不同，對(duì) 該下沉得疾病分值設(shè)定在彳氐級(jí)別得醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)間內(nèi)，醫(yī)院自發(fā)選擇自己服務(wù)最好得病種 以求結(jié)余留用，各醫(yī)院按自身功能定位形成分級(jí)診療,引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。其四,個(gè)人自付降低，參保人利益得到保障、由于如果參保患者未達(dá)到結(jié)算得下限，差額 需要醫(yī)院補(bǔ)齊，醫(yī)院自身更有動(dòng)力使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)得藥品與項(xiàng)目，減少了患者個(gè)人自 付費(fèi)用。其五，醫(yī)院自主管理意識(shí)增強(qiáng)，信息上傳規(guī)范、病種分值付費(fèi)方式要求定點(diǎn)醫(yī)院既要規(guī)范 醫(yī)療，還要規(guī)范上傳疾病診斷等信息，因此，醫(yī)院自主規(guī)

9、范管理得意識(shí)壇強(qiáng),信息上傳準(zhǔn)確 率快速上升，也同時(shí)為醫(yī)保營(yíng)理得發(fā)展提供了便利。其六，醫(yī)院收入不減或增加、由于控費(fèi)，醫(yī)院總收入增速會(huì)減緩，但就是,由于醫(yī)保基金用 于住院支出得總盤子就是年初預(yù)先確定得，只要醫(yī)院避免過(guò)度檢查、過(guò)度治療，以高含 金量分值”得費(fèi)用提供服務(wù)，成本雖然降低了，但醫(yī)院得純收入不會(huì)減少，甚至?xí)黾印.金華得病組點(diǎn)數(shù)法金承曇病組點(diǎn)數(shù)法就是一種DRGs與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合得支付方式、在總額預(yù)算下，主要住 院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)，長(zhǎng)期慢性病住院服務(wù)按床日付費(fèi)，復(fù)雜住院 病例通過(guò)特病單議按項(xiàng)目付費(fèi)。這種付費(fèi)方式將病組、床日、項(xiàng)目等各種醫(yī)療服務(wù)得 價(jià)值以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn),年底根據(jù)

10、基金預(yù)算總歌與醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)確定每個(gè)點(diǎn)得實(shí)際價(jià)值，各醫(yī) 療機(jī)構(gòu)按實(shí)際總點(diǎn)數(shù)價(jià)值進(jìn)行費(fèi)用撥付清算,就就是以服務(wù)量乘以價(jià)值最后決定付費(fèi)。金華得醫(yī)保年度預(yù)算總額得制定首先要確定住院醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率，根據(jù)市區(qū)G DP、人頭增長(zhǎng)、C PI等因素，結(jié)合省醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制指標(biāo)，經(jīng)利益相關(guān)方協(xié)商談判確定; 再根據(jù)上年住院醫(yī)保基金支出總額與增長(zhǎng)率來(lái)確定年度預(yù)算總額,其中包括異地轉(zhuǎn)診就 醫(yī)得報(bào)銷費(fèi)用，并且年度總預(yù)算不分解到每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而就是作為本市全部試點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)得整體預(yù)算來(lái)瞧待。對(duì)于病種分組得具體措施，金華采取得也不就是單純得行政化手段推行，而就是更加市場(chǎng) 化手段得談判分組方式，根據(jù)美國(guó)得MS-DRGs、

11、北京得D R Gs經(jīng)驗(yàn)與臨床專家團(tuán)隊(duì)得 經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本地實(shí)際情況先制定初步得分組,再與醫(yī)院談判，最終通過(guò)5輪溝通談判形成 了 595個(gè)疾病分組(2017年增加值至62 5個(gè))。 在結(jié)算時(shí)，金華目前均按照實(shí)際點(diǎn)數(shù) 結(jié)算，結(jié)余得醫(yī)保資金醫(yī)院可以留用，而超過(guò)預(yù)算資金得部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)。取得效果: 其一，金華在分組談判后，建成了分組器、病案信息填報(bào)、病組反饋、基金結(jié)算等系統(tǒng), 實(shí)行信息化管理，各種蝴更標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范； 其二，從一年多得實(shí)踐結(jié)果來(lái)瞧，分組運(yùn)行平穩(wěn),月分組數(shù)量波動(dòng)不大，而且醫(yī)院比較有積 極性；其三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控管理、績(jī)效提升。支付方式改革助力試點(diǎn)醫(yī)院提升質(zhì)控管理水平、 病案編碼人員力量、病案

12、質(zhì)量,促進(jìn)了臨床路徑管理應(yīng)用;同比實(shí)現(xiàn)增收,7家試點(diǎn)醫(yī)院同 原付費(fèi)制度相比共實(shí)現(xiàn)增效節(jié)支收益38 00余萬(wàn)元。其四，參保人員受益。統(tǒng)計(jì)顯示,實(shí)行病組點(diǎn)數(shù)法之后，分解住院減少,推諉重癥病人 得情況也有所好轉(zhuǎn)，參保患者自負(fù)費(fèi)用下降，投訴減少，總體來(lái)說(shuō)參保人比較滿意、 其五，醫(yī)保治理能力有效提升。預(yù)算控制機(jī)制動(dòng)口精準(zhǔn)有效，基金支出增長(zhǎng)率下降平穩(wěn)可 控,實(shí)現(xiàn)預(yù)算結(jié)余3 11萬(wàn)元，實(shí)際基金支出增長(zhǎng)率為7。11%。其六,分級(jí)診療有效推進(jìn)、基層、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量壇速與收入增速均快于三級(jí)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)合理接診得趙勢(shì)。二、意義: 、總額控制就就是控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)得基礎(chǔ)性管理與支付工具，本質(zhì)上就是對(duì)醫(yī) 保

13、基金得預(yù)算管理與約束，也就就是根據(jù)醫(yī)保基金收入預(yù)算來(lái)分配可用得基金，使得基金 收支保持預(yù)算平衡。2、總額控費(fèi)就是醫(yī)保支付制度改革得基礎(chǔ)與必由之路，可以將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在醫(yī) 保基金可承受范圍之內(nèi)、如果撇開總額控制，僅僅推動(dòng)住院按病種付費(fèi)(DRGs),很有可 能會(huì)因?yàn)榭偟冕t(yī)療費(fèi)用得不到有效控制而最終無(wú)法推行下去。三、基本思路：Is實(shí)現(xiàn)總額控制得全面覆蓋。一就是尚未實(shí)行總額控制得地區(qū)需要加快實(shí)施步伐，盡 快實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋;二就是將總額控制從職工醫(yī)保擴(kuò)展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,實(shí)現(xiàn)制 度得全覆蓋;三就是將總額控制得實(shí)施范圍從住院延伸至門診，實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與 費(fèi)用得全覆蓋;四就是在全面實(shí)行醫(yī)保基金總額控制得同時(shí),進(jìn)一步全面實(shí)行醫(yī)療總費(fèi)用 得總額控制，通過(guò)后者來(lái)有效控制個(gè)人自付得經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2、加快從粗放型總額控制向精細(xì)型總額控制下復(fù)合式支付過(guò)渡。一就是建立精細(xì)化總 額控制管理辦法，更加科學(xué)合理地確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo);硏究確定更為精細(xì)得監(jiān)督 考核指標(biāo)，有效約束總額控制存在得弊端與問題。二就是完