1、醫保支付方式改革與合理用藥北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系史錄文2016.06背景在醫院補償機制中起資源流動閥門的作用醫醫保支付方式保支付方式向醫生提供報酬的重要途徑對基層醫療機構的醫生行為有激勵作用關系到整個醫療服務體系的良性運行影響醫生治療方案的選擇合理用藥合理用藥影響醫生的用藥決策改變給藥的數量、質量和效率對基層醫療機構的運營成本產生影響支付方式影響醫生行為醫生決定了患者的診療方案和用藥方法不同的支付方式對衛生服務供方產生不同的激勵機制和財務風險導致醫生增加或者減少醫療服務的提供數量、提高或者降低藥品的質量、在治療性服務和預防性服務之間的選擇 支付方式的經濟風險大多數國家和地區的制度設

2、計者在支付方式機制設計時，都避免由支付方承擔全部風險，鼓勵供方分擔部分風險，通過風險分擔的方式降低道德風險的損害隨著支付方式的不斷更新完善，支付方式從后付向預付轉變，從對投入的支付轉向對產出的支付，經濟風險逐漸從支付方和患者轉移到衛生服務提供方從支付的時間看，后付是在醫療服務提供后根據服務量決定支付的費用，供方就有增加不必要費用的激勵；預付是醫療服務提供前就已確定支付的費用，供方在預付方式中承擔一定的經濟風險，“結余留用，超支自負”，因此其有減少成本增加收益的激勵。不同支付方式下支付方與供方的經濟風險在醫保支付方式改革中發揮藥師作用合理合理用藥用藥藥師藥師服務服務體系體系醫醫保保支付支付方式方

3、式醫生醫生激勵機制激勵機制n 發揮藥師作用處方審核把關、調劑及處方審核把關、調劑及藥學服務藥學服務保障保障科學治療、合理用藥、科學治療、合理用藥、安全用藥安全用藥有效有效降低或防范藥源性疾病的降低或防范藥源性疾病的發生發生減少單方及減少單方及整個療程的藥品費用整個療程的藥品費用支付支付控制控制醫保基金的浪費和醫保基金的浪費和流失流失實現實現醫保費用總額的有效控制醫保費用總額的有效控制n 大背景全面深化醫藥衛生全面深化醫藥衛生體制改革體制改革加快推進醫保支付方式改革加快推進醫保支付方式改革藥師重點服務的四類人群定義現狀支付方式的選擇藥事服務費是指對醫生和藥師的處方、處方審核、藥品調劑、管理等工作

4、所應給予的報酬，藥品價格與醫院、醫生的收入不再有關系，刺激大處方的因素也不存在了我國社會醫療保險對醫療服務提供方的費用支付方式主要是以按項目付費為基礎，總額預付、按病種付費、按人頭付費等多種付費方式相結合藥事服務費的收取方式包括按人次收費、按處方收費、按藥品數量與種類收費等，其收取方式的選擇應該考慮有利于費用控制的選擇藥事服務費納入醫保的支付方式 藥師通過參與臨床治療，能規范用藥行為，在確保臨床用藥安全、合理、經濟、有效的同時，體現了控制醫保費用的重要作用藥師在醫保控費、合理用藥中的重要作用按床日付費按人頭付費總額預付按服務項目付費按病種付費醫保支付方式以及對合理用藥的影響簡單方便、易于操作、

5、易于管理，使 用范圍比較廣，是很多國家醫保支付 方式的基礎患者選擇醫療機構自主的選擇性大， 需求比較容易得到滿足醫療費用的測算比較直觀按服務項目支付屬于事后支付，對醫 療服務提供方行為的約束力很弱給醫生的過度用藥行為創造了條件容易誘導患者醫療需求，導致重復檢 查、大處方以及高精尖醫療技術和儀 器設備的使用優點缺點按照勞動保障部關于加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知（勞社部發199923號），按服務項目付費是指對醫療服務過程中所涉及的每一服務項目制定價格，參保人在享受醫療服務時逐一對服務項目付費或計費，然后由醫療保險經辦機構向參保人或者定點醫療機構依照規定比例償付發生的醫療費用。按服

6、務項目付費按床日付費指按預先確定的住院日費用標準支付住院病人每天的費按床日付費指按預先確定的住院日費用標準支付住院病人每天的費用，按預定的每次費用標準支付門診病人的費用。用，按預定的每次費用標準支付門診病人的費用。n 實行此種支付方式實行此種支付方式，優點在，優點在于鼓勵供方降低住院日和每于鼓勵供方降低住院日和每門診的成本，但對于縮短平門診的成本，但對于縮短平均住院日和減少門診次數的均住院日和減少門診次數的作用較弱。作用較弱。n 從合理用藥角度看，從合理用藥角度看，按床日按床日付費方式對于醫生的過度用付費方式對于醫生的過度用藥行為約束力度很強，能夠藥行為約束力度很強，能夠較好的促進地合理用藥行

7、為，較好的促進地合理用藥行為，但也存在藥品提供不足的可但也存在藥品提供不足的可能性。能性。按床日付費按病種付費 在按病種付費的支付方式下，供方會主動釆取成本控制的措施 通過自我約束合理用藥行為，對防范道德風險有很強的約束力 避免了醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治 其缺陷在于為了控制成本而少提供藥品或因診斷失誤而導致患者不合理用藥通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準（這個標準是合情、合理、合法的醫療成本消耗），簡而言之，就是明確規定某一種疾病該花多少錢，社保機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用。容易導致吃大鍋飯，醫療機構的收入不

8、與服務收入掛鉤，降低了醫療機構服務人員的積極性和服務質量“按人頭付費”結合首診制的推行，使參保人員不能自主選擇醫療服務機構，容易產生抵觸情緒按人頭付費方式是指醫保機構按照預先確定的每個服務人口的付費標準，以及醫療機構簽約服務的參保人員數，向醫療機構支付費用，但是不再考慮實際發生的醫療服務數量。各社區服務機構之間引入了競爭機制，能刺激醫療機構降低服務成本，提高服務質量斬斷了服務收入與醫療機構、醫生的收入的聯系，能破除“以藥養醫”的痼疾，促進了藥物的合理使用按人頭付費優點缺點醫院醫保預付額度確定后，醫院的收入就不能隨服務量的增長而增長，一旦出現虧損，保險機構不再追加支付，虧損部分由醫院自負；如果出

9、現結余，則結余由醫院留存指醫保部門在對醫療機構進行評估后，預算出醫療機構下一年度醫療費用規模，并以此為標準向醫院預付醫保基金應支付的醫療費額度。醫院必需根據上級醫保部門每年預付的醫保總額指標，通過加強管理約束醫院醫療費用的增長，保證當年醫院實際執行的醫保總額規模不超支。總額預付總額預付總額預付，相當于為供方設立了一個“封頂線”，因此總額預付對費用的控制是可靠有效的實質是將醫療消費水平和費用的控制權轉移給醫療服務供方，同時承擔了費用損失的經濟風險醫療機構和醫生有較好的控制費用的意識，減少道德風險的發生，不會向患者過度提供藥品服務醫生可能為降低成本而對醫療費用支出過度控制，減少衛生服務、藥品的供給

10、并降低服務質量推進醫保支付方式改革促進醫生合理用藥由后付制逐步向預付制轉變 加快衛生信息系統建設建立醫保與醫院的談判協商機制由單一的支付方式向混合型支付方式發展逐步實現分類支付從傳統的被動支付向管理型支付方向發展完善衛生政策配套由后付制逐步向預付制轉變 以醫保對醫療機構成本進行提前補償為代表的各類預付方式是國際上公認的最有效的控費機制，其實質是醫保方通過契約形式提前鎖定基層醫療機構在完成其預期目標后的總收益，同時賦予代理人日常自主經營、自負盈虧的權責；基層醫療機構的收益原則上不再與藥品相關，醫生不再有任何擴大藥品使用的利益動機。由于藥品采購成本是構成其運營成本的一部分，醫療機構將有極大的積極性

11、努力降低藥品采購成本以擴大經營收益，實質上則是賦予基層醫療機構通過提高藥品成本效率獲得收益增量的權利。我國較為廣泛實施的預付制是“總額預付制”，通過此種預付制能夠對醫療費用起控制作用， 也能夠為醫療保險基金的安全運行提供保障。單一的支付方式均具有各自的長處與局限性 而多元化的、多種支付方式的混合使用最為理想， 能夠揚長避短 也將是未來支付方式的改革目標現階段我國較為成功的案例都是多種支付方式的混合 例如： 牡丹江市的“總額控制下的病種付費結算”、葫蘆島市的“按病種支付與按服務項目支付相結合”、鎮江市的“總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費”， 都取得了顯著成效。使用混合支付方式的問題也是顯而

12、易見的， 即對保險方的管理水平要求較高，增加了管理層的操作難度。由單一的支付方式向混合型支付方式發展從傳統的被動支付向管理型支付方向發展 醫保支付方式改革以來，各地普遍采用了按病種付費、總額預付制等一系列支付方式，正在逐步向管理型支付發展 針對需方設立了醫保費用報銷起付線、需方支付比例及封頂線等； 針對供方的總額預算控制、按病種付費等，總額預算控制中，蘇州、無錫地區對定點醫療機構總額預算超支部分分段給付；單病種付費中，若實際醫療費用高于按病種結算費用，超出部分的醫療費用由醫療機構承擔； 把費用控制與有關各方的經濟利益結合起來，逐步將醫、保、患三方利益統一， 風險共擔， 協調發展， 建立成熟的支

13、付體系，將直接促進藥物的合理使用。逐步實現分類支付 疾病治療單純，床日費用相對穩定，床位利用率較高，可按床日付費 鹽城市對城鎮職工醫保住院患者中精神病、植物人等都實行按床日付費精神病與老年護理住院實行按床日付費 明確各級醫療機構功能定位和建立有序轉診體系 鎮江市對社區衛生服務門急診醫療費用實行以“就診人頭” 為核心的總額預算管理的結算方式社區衛生服務實現按人頭付費 篩選病種可選取臨床發生頻次較高的病種，并充分考慮地域疾病發生 按病種付費能控制醫療費用，保障醫保基金安全， 提高參保農民的補償水平部分病種實行按病種付費 現階段不少地區積極探索總額控制的支付方式，但只采用總額控制對醫療機構激勵作用不

14、強 應在總額預付的基礎上與各種支付方式相互融合總額預付 醫療機構的理解與支持是支付方式改革能否成功的重要因素 蘇州市新農合按病種結算，其價格形成由經辦機構代表參保者，在專業信息對等、基線數據公開的基礎上，與服務提供方談判而成，患者的權益得到保護和體現，價格也得到了醫療機構的認可，值得借鑒 應盡快構建醫保與醫療機構、藥品生產商和商業保險機構談判機制，以共贏為基礎，以惠于百姓為目標，通過搭建醫患協商工作平臺，使醫保預算指標分配原則公開化、分配過程透明化進一步加強，預算分配結果公平性與合理性進一步提高。 強化醫院的參與，有利于促使醫療機構主動控制醫療費用，促進合理用藥，提高服務質量，保證支付方式改革的有效實施。建立醫保與醫院的談判協商機制加快衛生信息系統建設 完善的信息系統是建立有效支付方式改革的重要技術支撐 信息化滯后會阻礙支付方式改革，各地醫保管理要逐步實現同一統籌地區信息系統的標準化管理 實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合等多種不同保障制度在信息系統方面的有效銜接 在實現“異地結算”、“一卡通” 基礎上， 逐步為實現城鄉一體化醫保創造條件。完善衛生政策配套醫保支付方式改革涉及衛生系統的多個層面，需要多種配套措施支撐 完善區域衛生規劃，建立有序的梯度轉診體系； 完善公立醫院補償機制加強醫療