1、妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝臟的生理變化（一） n體征的改變：子宮增大，肝臟位置略向 上移，并被推向右后方，多不能觸及， 如能觸及則示肝腫大。雌激素增加，可 出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌。 n組織學(xué)的改變：有輕微改變，如肝細(xì)胞 腫大，門靜脈和毛細(xì)膽管淤血，電鏡下 可見(jiàn)肝細(xì)胞內(nèi)光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 增生、肥大，線粒體明顯肥大。 妊娠期肝臟的生理變化（二） n肝功能的變化（一） 血清蛋白稀釋性降低，白蛋白降低，球蛋 白可略升高（網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進(jìn)），白球 比例降低 膽固醇升高 由于胎兒、胎盤來(lái)源的AFP、AKP增高 膽汁呈淤積狀態(tài)，膽汁酸、膽紅素升高 雌激素水平增高，出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣 凝血因子、V V、均

2、增加均增加0.2-0.80.2-0.8 倍倍，纖維蛋白原較非孕時(shí)增加，凝血酶原 時(shí)間正常 妊娠期肝臟的生理變化（三） n肝功能的變化（二） ALT和AST:多在正常范圍。ALT存在于肝細(xì)胞漿中， AST存在于肝細(xì)胞線粒體中， ALT在肝內(nèi)活性最高， 故對(duì)肝臟更有特異性肝細(xì)胞損傷時(shí)首先ALT升高， 隨后AST升高，且升幅較ALT小 ALP:主要分布在肝細(xì)胞膜和毛細(xì)膽管的微絨毛上，孕 婦血清自妊娠周開(kāi)始輕度升高，妊娠晚期可達(dá)非孕 時(shí)倍 LDH:是糖酵解途徑中一種重要的酶，幾乎存在于所有 組織中妊娠晚期隨孕周增加而顯著升高 病毒性肝炎流行病學(xué) n肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型。 n發(fā)病率： 我國(guó)

3、是乙肝的高發(fā)區(qū)； 全國(guó)發(fā)病人數(shù)達(dá)萬(wàn)，無(wú)癥狀乙肝病毒攜帶 者超過(guò)億（1）； 慢性乙肝患者約無(wú)癥狀； 多發(fā)于歲青壯年； 妊娠合并乙肝發(fā)病率為。 病毒性肝炎的病原體（一） n乙肝病毒的結(jié)構(gòu)（一） 人HBV是一雙鏈DNA病毒，屬于嗜肝DNA病 毒科 完整的球形病毒顆粒（ Dane顆粒 ），直徑約 nm，表面為厚nm的脂蛋白外殼 （HBsAg），能復(fù)制，有傳染性；內(nèi)核為 nm的核心部分，含核心抗原 (HBcAg ),e抗原 （ HBeAg ） DNA及DNA多聚酶，均為HBV復(fù) 制部分 病毒性肝炎的病原體（二） n乙肝病毒的結(jié)構(gòu)（二） HBcAg外面包裹HBsAg，而且少量游離HBcAg可 轉(zhuǎn)化為HBe

4、Ag 或與抗HBc結(jié)合成免疫復(fù)合物，故 一般方法無(wú)法從血清中測(cè)得HBcAg，只能在肝細(xì) 胞核和Dane顆粒 中檢測(cè)到 HBeAg一般僅在HBsAg（）血清中才能檢測(cè)到， 它是HBcAg的亞成分或破裂產(chǎn)物 HBeAg （） 表示體內(nèi)病毒復(fù)制，傳染性強(qiáng) 病毒性肝炎的病原體（三） u乙肝病毒血清學(xué)抗原抗體檢測(cè)及其意義 項(xiàng)目陽(yáng)性時(shí)臨床意義 HBsAg HBV感染標(biāo)志，見(jiàn)于乙肝患者或攜帶者 HBsAb曾感染HBV，已產(chǎn)生自身免疫 HBeAg血中有大量HBV存在，傳染性較強(qiáng) HBeAb血中HBV減少，傳染性弱 HBcAb-IgM乙肝病毒復(fù)制階段，出現(xiàn)于肝炎早期 HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染

5、HBsAg（） HBeAg（）表示急性感染 HBsAgHBeAgHBcAb-IgM （）表示慢性肝炎急性發(fā)作 HBsAg（） HBcAb-IgG （）表示慢性肝炎感染靜止期 乙肝傳播途徑 n經(jīng)血液傳播： HBsAg（） HBeAg（）血液 ml即可感染乙肝 n母嬰垂直傳播： 宮內(nèi)傳播：經(jīng)胎盤傳播約； 產(chǎn)時(shí)傳播：經(jīng)產(chǎn)道傳播約； 產(chǎn)后傳播：經(jīng)乳汁及分泌物， HBsAg（）產(chǎn)婦乳 汁病毒攜帶率為，大小三陽(yáng)或 HBeAg （）、 抗HBc （），乳汁中HBVDAN （） 率為 n種系傳播：男性HBVDAN整合到精子內(nèi)傳給 子代。 n經(jīng)性傳播 乙肝臨床類型 n急性乙肝：無(wú)黃疸型。 n慢性乙肝：大都是胎兒

6、、新生兒、嬰兒期感染 者，成年期感染，發(fā) 展為肝硬化、肝癌 n重型肝炎：約，分為急性、亞急性、 慢性重型肝炎 n無(wú)癥狀HBsAg攜帶者：但或更多 有肝臟病理變化慢肝或肝硬化 乙肝對(duì)母兒的影響（一） n 組嬰兒圍生期結(jié)局比較(2) 死胎早產(chǎn)低體重兒新生兒窒息 慢肝組（）（1）（）（）（） 無(wú)癥狀攜帶者（）（）（）（）（） 正常妊娠組（）（）（）（）（） 慢性乙肝組死胎、早產(chǎn)、低體重兒及新生兒窒息的發(fā)生率最高。 乙肝對(duì)母兒的影響（二） n組孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率及分娩結(jié)局的比較 妊娠期高產(chǎn)后出血產(chǎn)褥病率分娩方式 血壓疾病順產(chǎn)剖宮產(chǎn)死胎引產(chǎn) 慢肝組 （） （）（）（）（）（）（） 攜帶者 （）（

7、）（）（）（）（）（） 對(duì)照組 （）（）（）（）（）（）（） 慢肝組妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率明顯升高。 病毒性肝炎的產(chǎn)科處理（一） n妊娠時(shí)機(jī)選擇： 父系傳播不容忽視，堅(jiān)持避孕以免交叉感染。 乙肝活動(dòng)期不宜妊娠。 患急性肝炎的婦女至少應(yīng)于肝炎痊愈后半年， 最好年后妊娠為宜。 病毒性肝炎的產(chǎn)科處理（二） n妊娠期處理 妊娠早期；患急性肝炎應(yīng)積極給予治療， 病情好轉(zhuǎn)后行人工流產(chǎn)。 妊娠中、晚期：妊娠繼續(xù)；應(yīng)注意飲食營(yíng) 養(yǎng)；注意休息；加強(qiáng)孕期保?。欢ㄆ诋a(chǎn)檢， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)胎兒及產(chǎn)科異常，有無(wú)并發(fā) 癥；定期復(fù)查肝功能及相關(guān)病毒抗原、抗 體，病情加重考慮終止妊娠。 病毒性肝炎的產(chǎn)科處理（三）

8、 n分娩期處理 及早終止妊娠為宜 在積極支持治療下如已進(jìn)入產(chǎn)程，可陰道分娩，第二產(chǎn)程需 助產(chǎn)，注意產(chǎn)道血腫。分娩前配好新鮮血，加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)， 保證能量供給。 如無(wú)陰道分娩條件，可剖宮產(chǎn)分娩。重癥肝炎積極搶救 小時(shí)后行剖宮產(chǎn)。 如有DIC選全麻，禁用肝毒性鎮(zhèn)痛、麻醉劑 防止產(chǎn)后出血，補(bǔ)充凝血物質(zhì)，如出血難以控制性子宮切除 術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及治療肝臟及多臟器功能衰竭。 做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備，產(chǎn)時(shí)留新生兒臍血做肝功能及 抗原測(cè)定。 HBV母嬰傳播阻斷與免疫（一） nHBV宮內(nèi)感染阻斷 孕前接種乙肝疫苗：有報(bào)道（3）孕期接種兩次乙肝 疫苗20微克，新生兒HBsAb陽(yáng)性率高達(dá)。 孕期常規(guī)篩查：早孕婦

9、女可考慮終止妊娠 孕晚期應(yīng)用乙肝免疫球蛋白：孕周起每四周肌 內(nèi)注射HBIGIU，可起到宮內(nèi)阻斷的作用。 有報(bào)道（4）孕周起多次注射HBIG和乙肝疫苗， 比單注射HBIG效果好。 孕晚期應(yīng)用拉米夫定：減少母親血清病毒含量，減 少宮內(nèi)感染。 羊膜腔內(nèi)穿刺應(yīng)用DNA疫苗：穿刺后導(dǎo)入胎兒口腔 局部的羊水中 HBV母嬰傳播阻斷與免疫（二） nHBV產(chǎn)時(shí)母嬰傳播阻斷 臨床資料表明不同分娩方式間免疫失敗率并無(wú)差別， 剖宮產(chǎn)未能降低HBV宮內(nèi)感染。 陰道分娩者注意防止產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒窘迫，盡量減少產(chǎn)程 中胎兒損傷。 分娩時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。 一人接生，另一人處理新生兒；一人接生時(shí)，胎兒娩出后 可更換手套再處

10、理新生兒。 斷臍時(shí)用止血鉗操作，以防新生兒皮膚上沾染的HBV從臍 帶斷端進(jìn)入新生兒體內(nèi)。 新生兒早沐浴清洗身上的母血和羊水。 HBV母嬰傳播阻斷與免疫（三） n免疫接種策略（一） 乙肝疫苗主動(dòng)免疫 v 疫苗類型：基因重組酵母乙肝疫苗安全、無(wú)血液制品 之慮，制備簡(jiǎn)單、價(jià)廉易得，純度高能誘發(fā)持久的特異 性細(xì)胞及體液免疫應(yīng)答。5微克保護(hù)率及抗HBs陽(yáng)性均 高于30微克血源性疫苗。 v接種部位：臀部比上臂注射的抗體應(yīng)答率和抗體滴度低； 皮內(nèi)注射比肌內(nèi)注射的抗體應(yīng)答率和抗體滴度明顯低。 v免疫方案：生后24小時(shí)內(nèi)、1月、6月注射乙肝疫苗，簡(jiǎn) 稱“0、1、6”方案，是目前推薦使用的最常用方案?！?、 1、

11、2”方案免疫程序接種時(shí)間短，抗體滴度上升快?！?、 1、2、12”方案，4次接種可或早期血清血轉(zhuǎn)化并起到長(zhǎng) 期保護(hù)作用。 HBV母嬰傳播阻斷與免疫（四） n免疫接種策略（二） HBIG與乙肝疫苗聯(lián)合免疫阻斷 v HBIG可直接中和游離病毒顆粒，同時(shí)激活補(bǔ) 體系統(tǒng)，增強(qiáng)體液免疫。 v研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合免疫的保護(hù)效果優(yōu)于單用疫苗， 亦不影響疫苗的長(zhǎng)期免疫力。 v方案：新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)肌注HBIG100IU， 同時(shí)在另側(cè)上臂肌注乙肝疫苗10微克，此后1 月、6月再分別接種一次。 HBV母嬰傳播阻斷與免疫（五） n免疫接種策略（三） 乙肝疫苗的免疫持久性及免疫強(qiáng)化 v 抗-HBs效價(jià)隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降

12、，資料表明10 年內(nèi)抗體的持久性與初免后抗-HBs應(yīng)答峰有關(guān)。 v12個(gè)月抗體滴度是預(yù)示抗體持久性的指標(biāo)。 v國(guó)際乙肝疫苗工作組建議常規(guī)乙肝疫苗接種后 57歲時(shí)隨強(qiáng)化接種一次。 HBV母嬰傳播阻斷與免疫（六） n免疫失敗的原因 宮內(nèi)感染是免疫失敗的主要原因，母血HBV DNA大于108時(shí)，嬰兒免疫失敗率達(dá)40以上。 其次與孕婦血清病毒含量、接種程序、病毒變異、 機(jī)體免疫功能低下等因素有關(guān)。 n對(duì)策 減少母親HBV感染；減少母血中HBV含量 研制新型疫苗（如含前S蛋白的疫苗） 適當(dāng)增加接種次數(shù)與接種劑量 接種疫苗的同時(shí)注射細(xì)胞因子 尋找新的有效阻斷途徑 病毒性感染感染者嬰兒的母乳喂養(yǎng) nHill

13、（5）等隨訪了乙肝表面抗原攜帶病人369例嬰兒至 15個(gè)月齡，所有嬰兒出生時(shí)均給予乙肝免疫球蛋白及 全程乙肝疫苗，101例母乳喂養(yǎng)兒無(wú)1例感染。 n目前觀點(diǎn)：乙肝表面抗原陽(yáng)性攜帶者可母乳喂養(yǎng)； “大三陽(yáng)”提示病毒復(fù)制不宜哺乳；“小三陽(yáng)”進(jìn)行 DNA檢測(cè)，否則也不宜哺乳。 n有研究認(rèn)為乳汁中單純HBsAg陽(yáng)性且HBV DNA陰性 母親哺乳甚至可以對(duì)嬰兒起到主動(dòng)免疫作用。 n不宜哺乳應(yīng)回奶，不用對(duì)肝臟有損害的雌激素，可口 服生麥芽或乳房外敷芒硝。 妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn) n消化道癥狀嚴(yán)重消化道癥狀嚴(yán)重 n黃疸迅速加深，血清總膽紅素黃疸迅速加深，血清總膽紅素 171mol/L(l0mg/dl)。 n出現(xiàn)肝臭氣味，肝呈進(jìn)行性縮小，肝功能明出現(xiàn)肝臭氣味，肝呈進(jìn)行性縮小，肝功能明 顯異常顯異常. n凝血功能障礙，全身出血傾向。凝血功能障礙，全身出血傾向。 n迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、 昏迷?；杳?。 n肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。 妊娠合并重癥肝炎的治療要點(diǎn) n預(yù)防及治療肝昏迷: 為控制血氨，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入 增加碳水化合物 保持大便通暢，減少氨及毒素的吸收。 口服新霉素抑制大