1、肝移植圍手術期治療肝移植肝移植圍圍手手術術期治期治療療 博士生: 導師 : 19 July 2010肝移植圍手術期治療肝移植圍手術期治療肝移植圍手術期治療肝移植圍手術期治療肝移植圍手術期治療 肝移植圍手術期治療中國肝移植注冊網（）肝移植圍手術期治療肝移植圍手術期治療免疫耐受的定義是一種受者對供器官的特異性免疫無反應性狀態：v不需免疫抑制劑藥物副作用；v免疫耐受不損受者的全身免疫功能；v需在受體免疫系統尋找特異突破口豁免；v受者對感染、突變細胞等清除功能正常。即不用免疫抑制劑，不發HVGR、GVHR， 保留對移植物外病原體的免疫功能是免疫耐受的最理想目標 肝移植圍手術期治療免疫耐受的評價標準無統

2、一的評價標準無單一的指標，需多標準聯合臨床上已有接近免疫耐受免疫耐受Calne提出almost tolerance，prope tolerance基于 (1)完全特異免疫耐受很難建立 (2)免疫制劑的特異性越來越高幾乎能達到無毒副作用的狀況 肝移植圍手術期治療肝移植圍手術期治療疸）疸）注意注意腫腫瘤瘤復發復發肝移植圍手術期治療肝移植圍手術期治療肝移植圍手術期治療肝移植術后呼吸機的應用 呼吸機治呼吸機治療療的目的主要的目的主要為為: : 手手術術后（肝移植后（肝移植術術后）麻醉未醒即回后）麻醉未醒即回ICUICU病房病房 維維持適持適當當的通的通氣氣量量, ,使肺泡通使肺泡通氣氣量量滿滿足機體需

3、要；改善足機體需要；改善氣氣體交體交換換功能功能, ,維維持有效的持有效的氣氣體交體交換換 減減少呼吸肌的作功少呼吸肌的作功 肺肺內霧內霧化吸入治化吸入治療療 預預防性機械通防性機械通氣氣, ,用于用于開開胸胸術術后或后或敗敗血癥、休克、血癥、休克、嚴嚴重重創創傷傷情情況況下的呼吸衰竭下的呼吸衰竭預預防性治防性治療療肝移植圍手術期治療呼吸機呼吸機與與病人的病人的聯聯系方式系方式 緊閉緊閉面面罩罩 經經口口氣氣管管插插管管 經經鼻腔鼻腔氣氣管管插插管管 氣氣管切管切開插開插管管肝移植圍手術期治療 使用呼吸機的基本步使用呼吸機的基本步驟驟 確定控制呼吸或確定控制呼吸或輔輔助呼吸助呼吸 確定機械通確

4、定機械通氣氣方式（方式（IPPVIPPV、ISMVISMV、CPAPCPAP、PSVPSV、PEEP PEEP 、 ASVASV） 確定機械通確定機械通氣氣的分的分鐘鐘通通氣氣量量(MV(MV）, ,一般一般為為1012ml/kg1012ml/kg 確定確定補補充機械通充機械通氣氣MV MV 所需的所需的頻頻率（率（f f）、潮）、潮氣氣量（量（TVTV）和吸）和吸氣時間氣時間 (IT)(IT) 確定確定FiO2 FiO2 ：一般：一般從從55%55%開開始，根據始，根據PaO2 PaO2 的的變變化化漸減漸減低低肝移植圍手術期治療 確定確定PEEPPEEP：當當FiO20.6FiO20.6而

5、而PaO2PaO2仍小于仍小于60mmHg60mmHg，應應加用加用PEEP,PEEP,并并將將FiO2FiO2降至降至0.50.5以下。以下。PEEPPEEP的的調節調節原原則為從則為從小小漸漸增，增，達達到最好到最好的的氣氣體交體交換換和最小的循和最小的循環環影影響響 確定確定報報警限和警限和氣氣道安全道安全閥閥。不同呼吸機的。不同呼吸機的報報警警參數參數不同，不同，參參照照說說明明書調節書調節。氣氣道道壓壓安全安全閥閥或或壓壓力限制一般力限制一般調調在在維維持正持正壓壓通通氣氣峰峰壓壓之上之上510cmH2O510cmH2O。 調節溫調節溫化、化、濕濕化器。一般化器。一般濕濕化器的化器的

6、溫溫度度應調應調至至34363436 調節調節同步同步觸發靈觸發靈敏度。根據病人自主吸敏度。根據病人自主吸氣氣力量的大小力量的大小調調整。整。一般一般為為-2-4cmH2O-2-4cmH2O或或0.1L/S0.1L/S 使用呼吸機的基本步使用呼吸機的基本步驟驟肝移植圍手術期治療撤離呼吸機的指證1 1、病人一般情、病人一般情況穩況穩定，神志定，神志清清楚，循楚，循環環平平穩穩，肌力良好肌力良好2 2、呼吸功能明、呼吸功能明顯顯改善改善 自主呼吸增強，常自主呼吸增強，常與與呼吸機呼吸機對對抗抗 咳嗽有力，能自主排痰咳嗽有力，能自主排痰 吸痰等吸痰等暫時斷開暫時斷開呼吸機呼吸機時時病人無明病人無明顯

7、顯的呼的呼 吸困吸困難難，無缺，無缺氧氧和和CO2CO2潴留表潴留表現現，血，血壓壓、心率、心率穩穩定定 降低機械通降低機械通氣氣量，病人能自主代量，病人能自主代償償肝移植圍手術期治療2、血血氣氣分析在一段分析在一段時間內穩時間內穩定定 自主潮自主潮氣氣量量5ml/kg5ml/kg，深吸，深吸氣氣量量10ml/kg10ml/kg FiO240%FiO2=75mmHg PaO2=75mmHg PaCO250mmHgPaCO20.5ml/ /kgh。 補充凝血物質和進行有效的外科止血 避免麻醉過深，必要時使用血管活性藥物以維持適當的外周血管阻力 晶體溶液輸入僅用于維持電解質和酸堿平衡穩定，慎用高滲

8、鹽 在維持有效膠體滲透壓的前提下，血漿白蛋白維持在2530g/L,不主張大量輸注白蛋白。肝移植圍手術期治療限制性輸液的原則 術后血流動力學穩定時，經第三間隙和使用利尿劑后丟失的液體不需繼續等量補充 術后第3天積聚在組織間隙的水分開始返回血管內，如果病人的心，腎功能不良，術中高容量還可能導致心力衰竭和肺水腫等危象肝移植圍手術期治療毛細血管滲漏綜合征 定義：(capillary leak syndrome, CLScapillary leak syndrome, CLS) 機體在感染性休克或其他原因導致組織炎性反應時（缺血再灌注損傷），血管內皮細胞皺縮受損，毛細血管內皮細胞之間距離增加，并在內皮細

9、胞出現跨胞漿孔道，血漿中白蛋白等大分子物質漏出毛細血管，導致血管內膠體滲透壓下降、組織間液膠體滲透壓增加，稱為毛細血管滲漏綜合征。肝移植圍手術期治療毛細血管滲漏綜合征 間質水腫：氧自毛細血管向組織細胞彌散距離增加，組織缺氧加重。 心肌水腫：心臟收縮與舒張功能下降 肺間質水腫：肺換氣功能障礙 有效循環血量減少，血液濃縮，進一步加重微循環障礙。肝移植圍手術期治療毛細血管滲漏綜合征 與單純性低蛋白血癥鑒別 HES，不宜選用大量白蛋白 抑制炎性介質釋放 積極治療原發病，限制入水量和利尿。肝移植圍手術期治療肝移植圍手術期治療肝移植圍手術期治療肝移植圍手術期治療肝移植圍手術期治療加拿大臨床營養實施指南 機械通氣下的危重患者應盡量采用EN支持 進入ICU24-48h后即可開始EN 危重患者基本采用整蛋白EN制劑，不主張采用含精氨酸和其他選擇性營養素的EN制劑 空腸喂養可明顯