1、 新型農村合作醫療持續發展文獻述評 李陽陽新型農村合作醫療制度自建立以來，取得了很大的成績，其惠民福利的性質，有效緩解了廣大農民生病就醫問題，提高了其健康水平，但新型農村合作醫療制度在發展中問題也開始顯露，具體包括制度發展定位、基金籌集、基金支付等，本文通過對國內外有關新型農村合作醫療持續發展的有關文獻進行梳理，以為我國新型農村合作醫療制度可持續可持續發展提供參考。一、國外相關研究國外對于農村醫療保障的問題關注，既有從農村社會醫療保險制度本身著手的研究，即研究農村社會醫療保險如何有效的構建和管理，農村的社會醫療保險如何更好的可持續的發展，在此比較早的研究有see.x.feng（1995）從制度

2、的宏觀入手認為，政府在農村合作醫療的發展中作用是巨大的，農村醫療制度的特點及性質的定位是其發展的指南，成功的制度運行必須具備合適的環境，這樣農村的醫療保障制度才會穩定發展。而jutting（2003來自www.lw5u.com）從微觀角度研究指出農村醫療保險的三方參與群體：“參加保障的農民群體、農村醫療服務機及人員、農村合作醫療組織，著三方是農村醫療保險制度建立的基礎。同時指出新型農村合作醫療可持續發展的重要條件是維持基金平衡，而逆向選擇和道德風險的存在對于維持基金的平衡存在挑戰”。二、國內相關研究國內學者也十分關注農村醫療保障建設，尤其是近些年對農村合作醫療保險的研究比較豐富。具體到新型農村

3、合作醫療的可持續發展研究方面如下（一）首先制度目標定位問題：國家建立新型農村合作醫療保險的初衷是保障農民的大病負擔。但是這一目標與農民的期望是存在沖突的，農民期望的是新型農村合作醫療保險能為他們帶來更普遍的保障，這促使制度設計的最初目標與制度的主要參與群體廣大農民的目標有一定的差異。對此楊昕、胡蘇云（2008）對通過對數據實證分析論證了“雖然新型農村合作醫療保險的繳費的影響新農合發展的一個因素但是政策目標定位的不合理性是妨礙新農合可持續發展的最主要因素”。章合運（2011）也指出在新農合的可持續發展中對于制度本身的定位很重要。而對于新農合的性質無論是在學者研究中還是國家政策文件中都存在爭議，沒

4、有得到相應的明確，這是制約新農合可持續發展的一個重要因素。（二）新農合基金籌資問題：籌資的原則方面，籌資的公平原則成為學者們共同認可的原則，其公平同時包括水平公平和垂直公平原則，還包括風險共擔原則、自愿原則等，新農合籌資的自愿原則存在著很大逆向選擇問題，如王瓊（2008）指出新農合的自愿參與原則與其伴隨而來的逆向選擇一方面帶來損害了新農合的參保率而減弱共擔風險的能力，另一方面，這種情況下高危人群是主要的參合的主體，這有可能導致醫療費用的支不抵受，阻礙整個的正常運轉。籌資主體的責任研究發現主要存在政府責任邊界模糊，補貼標準不明確問題；如對于籌資水平的研究是比較多的，我國新農合的籌資水平比較低與我

5、國其他社會醫療保險制度相比差距大，同時籌資水平的地區差異明顯。如劉謙（2010）分析指出目前我國國新型農村合作醫來自www.lw5u.com療保險的人均籌資水平只有113元，這不只遠低于城鎮職工醫療保險，也低于城鎮居民醫療保險的2倍以上。高麗敏（2012）指出新農合籌資能力不足主要表現就是人均籌資額占人均衛生費用的比重很低。我國新農合的籌資方式主要包括村干部入戶收繳、按年滾動式籌資、簽訂協議委托式、定時定點主動繳納等方式，各個方式的籌資成本和籌集效果是不同的，學者大多贊同根據不同的情況采取靈活的籌資方式。如張濱（2006）用定量的統計分析方法總結出農民的認可程度、當地的經濟狀況、衛生服務的價格

6、、衛生服務服務質量、醫療機構的設置、補償報銷的比例、方式、資金的管理以及監督都是影響農民個人籌資的主要因素。羅桂華（2009）收集了農村人口流動信息及調查農民參加新農合療現狀的基礎上，分析了農村人口流動對新農合籌資的影響，得出農村人口流動對合作醫療籌資的具有積極影響的同時指出家庭為單位的繳費制度對新農合籌資存在的不利影響。（三）新農合基金支付問題：新型農村合作醫療合理的支付政策的設計對于新型農村合作醫療制度的可持續發展也是很重要的。我國學者對于新農合支付制度的單獨研究與新農合的籌集相比并不多，而且更多的集中在對于新農合支付政策和制度設計研究中。而對于新農合基金支付方式的的研究更多的滲入到新型農

7、村合作醫療道德風險研究中，以此探討新農合更合理的支付方式，來減低道德風險，控制醫療費用，大多認為我國目前基本實行的付費范式，這是一種比較容易誘導醫療需求的付費制度，因此主張改革目前的付費制度，探索更合理的支付方式。如還有從新農合制度的保障能力角度對新農合支付的研究。張廣科（2008）研究指出“保障能力是衡量新型合作醫療制度成功與失敗的的一個重要指標，而對于保障能力大小的衡量主要有兩個指標即補償率和受益面”。對于對于新農合的補償率我國學者存在爭議，如葛懷運（2006）認為基金補償比例過高進而引發過度醫療消費，但是大多數學者的看法是我國的新農合補償水平過低，如劉謙（2010）研究中發現參加合作醫療

8、的農民的住院政策補償比例達到了55，但非補償項目比較多，能得到補償的藥品和診療項目范圍卻比較窄，致使實際的住院自付部分的費用仍然較高；同時許朗、呂兵（2010）研究發現全國新農合補償實際支出總額占實際籌集資金總額的比例僅為74，還有四分之一的籌資成為節余閑置資金。另外葉金國（2009）以河北省的數據為基礎，分別從新農合的制度供給和參保群體農民的實際需求兩個角度切入，定量的論證得出目前新型農村合作醫療保險保障能力比較低的結論。且新農合保障能力低主要表現在繳費標準低、參保群體農民的實際收益低和制度的實際補償水平低這三個方面。而曹玫（2011）與社會發展現狀和趨勢考慮，以勞動力的流動為變量，分析勞動

9、力流動對自然分割的農村留守人員和流動在外人員保障能力的高低，研究發現新農合對兩者的保障能力都十分有限。其實際情況是“外出人口由于制度設計問題導致保障程度不足，而留守人口則由于人口數量和結構的變化保障程度也受到了相應的影響”。魏鳳（2013）利用陜西省寶雞市 11 個鄉鎮687戶參合農民的調研資料的基礎上，使用ordered logit 計量模型得出，顯著影響農民對新農合保障能力的因素有制度的執行力度、政府的支持力度、醫療設備保障維護、醫院藥品的價格、新農合基金管理的合理程度等。三、國內外研究述評國外在“普遍福利”“全面福利”的福利理念下，很早就開始非常重視社會保障制度的整體全面性的建設和發展。各個國家根據本國的實際情況不斷的完善本國的社會保障體系建設，醫療保障是社會保障的一個重要方面，學者們也在醫療保障的可持續發展研究方面做了很多探索，這些研究更多的是強調政府的責任和制度本身的設計完善，大多是著眼的宏觀層次，對微觀的具體分析比較缺乏。相對于國外我國關于社會保障制度的可持續發展研究雖然起步的比較晚，但是研究內容比較豐富。具體到新型農村合作醫療制度，既有從縱向上有對我國農村醫療保障制度發展的研究，也有從橫向上對我國目前新型農村合作醫療制度的現狀和問題研究，更有新型農村合作醫療制