1、一、概述 （一）腦的結(jié)構(gòu)、代謝與功能特征 保護(hù)作用 顱腔 顱內(nèi)壓和腦疝形成之結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)腦 結(jié)構(gòu)：內(nèi)皮，基膜，膠質(zhì)突起與血腦屏障緊密連接。 蛋白質(zhì)結(jié)合基本上不能通過； 脂溶性強(qiáng)的物質(zhì)可快速通過； 功能： 脂溶性弱的 非脂溶性物質(zhì)元：腦功能行使者膠質(zhì)：對(duì)元起營(yíng)養(yǎng)保護(hù)作用。血供：頸成對(duì)椎。緩慢或完全不能通過。血流量、耗氧量大； 代謝能量來源：葡萄糖。腦內(nèi)貯備少，主特點(diǎn) 要從血液中攝取；能量代謝障礙，影響腦的結(jié)構(gòu)和功能。病變定位和功能障礙間關(guān)系密切；相同的病變發(fā)生在不同部位可出現(xiàn)不同的后果； 成熟元無再生能力；病程緩急常引起不同后果（急性意識(shí)障礙；慢性意識(shí)能力傷）。、特殊規(guī)律二、腦疾病的表現(xiàn)特征、對(duì)損傷

2、的基本反應(yīng) 元：壞死，凋亡退行性變（軸突、樹突斷裂縮短、細(xì)胞萎縮）； 膠質(zhì)、星形膠質(zhì)：炎性反應(yīng)，增生肥大，少突膠質(zhì)脫髓鞘等。二、認(rèn)知障礙 認(rèn)知涉及：學(xué)習(xí)，記憶，語(yǔ)言，思維，精神，情 感等一系列隨意、心理和社會(huì)行為。 認(rèn)知障礙指與上述學(xué)習(xí)、記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級(jí)智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重學(xué)習(xí)、記憶障礙、同時(shí)伴有失語(yǔ)失認(rèn)失行等改變的病理過程。（一）認(rèn)知的腦結(jié)構(gòu)基礎(chǔ) 主區(qū)：認(rèn)知、分析、判斷軀體運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)。 輔助區(qū)：對(duì)行為和智能進(jìn)行高層整合。rodmma根據(jù)形態(tài)特征將大腦皮層分為52個(gè)功能區(qū)。大腦皮層 額葉區(qū)：自主運(yùn)動(dòng)，書寫記憶創(chuàng)造性思維、判斷、預(yù)見、社會(huì)責(zé)任感等復(fù)雜智力活動(dòng)。 損傷：

3、中側(cè)性偏癱（4區(qū)）失寫癥（6區(qū)）額葉性癡呆（9、12區(qū)）左半球額葉皮層roca語(yǔ)言區(qū)（44、45區(qū)）運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥。 、頂葉皮層 主要功能對(duì)感覺信號(hào)的高級(jí)加工和整合。損傷：（13區(qū)）對(duì)側(cè)感覺障礙；（39區(qū)）感覺性失讀癥；（39區(qū)）（40區(qū)）觸覺缺失。、顳葉 接受聽覺剌激： 感受聲音（41、42區(qū)）輔肋皮層 幫肋對(duì)聲音理解（22區(qū)）； 損傷：（22區(qū)）感性wernicks失語(yǔ) 癥（不能正確使用語(yǔ)言和語(yǔ) 法，常言不達(dá)意）。 （海馬、蘭斑結(jié)構(gòu)）引起空 間、 或情感記憶障礙。枕葉17區(qū)，感知和接受視覺剌激；視覺聯(lián)絡(luò)皮層（18區(qū)、19區(qū)）詮釋視覺信息和內(nèi)容。損傷：（17區(qū)）視野缺陷；（18、19區(qū)）個(gè)體不

4、能識(shí)別物體，不能理解物體用途或生命的形式（不能區(qū)別貓、狗）。（二）認(rèn)知障礙的主要表現(xiàn)形式 、學(xué)習(xí)、記憶障礙記憶包括：感覺輸入感覺記憶短時(shí)記憶長(zhǎng)時(shí)記憶貯存信息的回憶。 、失語(yǔ)：聽不懂別人及自己講話、說，不出要表達(dá)的意思、不理解亦寫不出病前會(huì)讀會(huì)寫的字句等。、失認(rèn)：不能通過某一種感覺辨認(rèn)以往熟悉的物體。、失用：如不能按要求做伸舌、吞咽、洗臉、刷牙、劃火柴、開鎖等簡(jiǎn)單動(dòng)作。（不經(jīng)意時(shí)能完成）左側(cè)頂葉緣上回病變雙側(cè)失用癥；左側(cè)緣上回至同側(cè)中央前回間病變右側(cè)肢體失用；胼胝體前部或右側(cè)皮層下白質(zhì)受損左側(cè)肢體失用。、其他精神、神經(jīng)活動(dòng)的改變：語(yǔ)多、情緒多變、焦慮、抑郁、欣快、激越等。、癡呆：嚴(yán)重認(rèn)知障礙的表

5、現(xiàn)形式，慢性腦功能不全產(chǎn)生的獲得性和持續(xù)性知能障礙綜合癥。（三）病因和發(fā)病機(jī)制、慢性腦損傷（）腦組織調(diào)節(jié)分子異常遞質(zhì)及受體異常多巴胺去甲腎上腺素乙酰膽堿谷氨酸肽異常較遞質(zhì)分子量大，含量低，調(diào)節(jié)緩慢而持久，其異常與認(rèn)知障礙密切相關(guān)。如：pd患者：蒼白球，黑質(zhì)中物質(zhì)3040%；膽囊收縮素（cck）30%；丘腦下部、海馬區(qū)降壓肽nt vp.vip。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏生長(zhǎng)因子（ngf），睫狀n營(yíng)養(yǎng)因子（cntf）。 腦營(yíng)養(yǎng)因子（bdtf）膠質(zhì)源營(yíng)養(yǎng)因子（gdnf）。腦組織蛋白異常聚集（ad、pd、hd、cjd等）基因異常：如pd患者，a-cynuclein、parkin和paruin3基因突變。蛋白質(zhì)合

6、成后的異常修飾：如ad患者，細(xì)胞骨架蛋白tall被異常磷酸化，異常糖基化，異常糖化，異常泛素化，修飾被異常修飾之tall沉積于細(xì)胞內(nèi)形成n原纖維纏結(jié)。腦組織慢病毒感染。(3)慢性腦缺血性損傷能量耗竭和酸中毒；細(xì)胞內(nèi)ca2超載；自由基損傷；興奮性毒性：指腦缺血缺氧造成的能量代謝障礙直接抑制細(xì)胞質(zhì)膜上na-k-atp酶活性，使細(xì)胞外k濃度顯著增高，神經(jīng)元去極化，eaa在突觸間隙大量釋放，過度激活eaa受體，使突觸后神經(jīng)元過度興奮并最終死亡的病理過程。關(guān)癥細(xì)胞因子損害。興奮性氨基酸（eaa）抑制性氨基酸（iaa）谷氨酸天冬氨酸gaba甘氨酸環(huán)境代謝毒素，風(fēng)險(xiǎn)因素：毒品、藥物、酒精、重金屬等；腦外傷腦

7、老化，60歲以后，認(rèn)知功能年齡而。、慢性全身疾病：高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等；、精神、心理異常；、人文因素影響。（四）認(rèn)知障礙防治的病理生理基礎(chǔ)、對(duì)癥和神經(jīng)保護(hù)性治療神經(jīng)細(xì)胞 保護(hù)劑腦循環(huán)改善劑，能量代謝激活劑、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子保護(hù)劑、 ca2 拮抗劑，谷氨酸鹽受體拮抗劑、抗炎劑等。、恢復(fù)和維持神經(jīng)遞質(zhì)的正常水平主要是多巴胺和乙酰膽堿。、手術(shù)治療pd治療：蒼白球切除術(shù)，立體定位埋植腦剌激器等。三、意識(shí)障礙意識(shí)包含：覺醒狀態(tài)（皮層下中樞功能） ，指與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)；能對(duì)自身和周圍環(huán)境產(chǎn)生基本的反應(yīng)。意識(shí)內(nèi)容：認(rèn)知、情感、意志活動(dòng)等。（大腦皮層的功能）能對(duì)自身和周圍環(huán)境做

8、出理性判斷并產(chǎn)生復(fù)雜的反應(yīng)。意識(shí)：指人們對(duì)自身狀態(tài)和客觀環(huán)境的主觀認(rèn)識(shí)能力，是人腦反應(yīng)客觀現(xiàn)實(shí)的最高形式。意識(shí)障礙：指不能正確認(rèn)識(shí)自身狀態(tài)和或客觀環(huán)境，不能對(duì)環(huán)境刺激做出反應(yīng)的一種病理過程。（一）意識(shí)維持和意識(shí)障礙的腦結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)由交織成網(wǎng)狀的神經(jīng)纖維和穿插其間的n細(xì)胞組成。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)（aras）投射纖維終止于大腦皮層廣泛區(qū)域的各細(xì)胞，主要功能維持大腦皮層的興奮性。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行抑制系統(tǒng)（aris），與aras維持動(dòng)態(tài)平衡。、丘腦功能障礙特異性丘腦核特異投身系統(tǒng)。非特異性丘腦核非特異投射系統(tǒng)。3、大腦皮層功能障礙：n元，n膠質(zhì)和纖維構(gòu)成。大腦皮層處于適當(dāng)?shù)?/p>

9、興奮性（aras）的支持、能量代謝狀態(tài)。丘腦由許多核團(tuán)組成（二）意識(shí)障礙的主要表現(xiàn)、譫妄：睡眠覺醒周期紊亂及錯(cuò)覺、幻覺、興奮性增高為主的精神運(yùn)動(dòng)改變。、精神錯(cuò)亂：似睡似醒狀態(tài)，睡眠覺醒周期顛倒。、昏睡：強(qiáng)烈疼痛剌激可使病人人出現(xiàn)睜眼、眼球活動(dòng)反應(yīng)，很快又陷入昏睡狀態(tài)。、昏迷：指覺醒狀態(tài)，意識(shí)內(nèi)容、隨意運(yùn)動(dòng)持續(xù)至少六小時(shí)、完全喪失的極嚴(yán)重意識(shí)障礙，昏迷時(shí)出現(xiàn)病理反射，強(qiáng)烈疼病剌激偶可引出簡(jiǎn)單防御性肢體運(yùn)動(dòng)，但不能使之清醒。植物狀態(tài)：有自主睜眼、眼球無目的活動(dòng)反應(yīng)，但無任何認(rèn)知，情感和有意義反應(yīng)，無完整的意識(shí)內(nèi)容成分。見于大腦皮層廣泛損傷，而腦干植物功能尚完整的狀態(tài)。（三）意識(shí)障礙的病因和發(fā)病機(jī)制

10、、急性腦損傷：顱內(nèi)彌漫性感染廣泛腦外傷，珠網(wǎng)膜下腔出血、高血壓、腦病等，急性顱內(nèi)，腦疝形成。 2、急性腦中毒神經(jīng)遞質(zhì)異常：gaba異常或能量代謝異常：atp、cp 。 神經(jīng)c膜損傷：酸中毒，nhnc 膜興 奮性異常。外源性毒素?fù)p傷：藥物毒物最易作用于突觸位點(diǎn)，如安定通過增gaba能神經(jīng)的效益，產(chǎn)生突觸抑制，巴比妥類藥物通過抑制多突觸傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、 催眠、麻醉的作用。、顱內(nèi)占位性和破壞性損傷 外傷顱內(nèi)血腫； 腦腫瘤；占位病變 顱內(nèi)局灶性感染（腦膿腫，硬膜 外膿腫）； 肉芽腫（血吸蟲、陷球菌、tb等）腦梗死；破壞性病變腦干梗死；腦出血。機(jī)制：腦受壓，尤腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受壓；腦皮層廣泛梗死直接導(dǎo)致意識(shí)障礙或昏迷中腦上段位于小腦幕與顱底圍成的天幕孔狹窄處，故顱內(nèi)，腦干移位，受壓，不同的小腦幕裂孔疝，壓迫網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng)昏迷。（四）意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的主要危害1、呼吸中樞受壓：顱內(nèi)壓，腦干、延髓、橋腦受 壓昏迷；肺部感染：會(huì)厭反射遲鈍，咳喇反射減弱，異物嗆入 氣道、氣管切開極易發(fā)生感染，高熱、大量毒吸收入血，pa2 pac2 。、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；、循環(huán)功能障礙；、其他，體調(diào)中樞發(fā)熱或過低，應(yīng)激性潰瘍，進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)障礙等。（五）意識(shí)障礙