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1、定點醫療機構申請書申請單位 申請時間 惠州市勞動和社會保障局印制單位名稱機構代碼法人代表所有制形式機構類別醫院等級郵政編碼單位地址基本醫療保險管理部門執 業 許 可 證 號聯 系 人聯系電話單位開戶銀行銀行帳號衛生技術人員構成小 計高級職稱中級職稱初級職稱醫 生護 士醫技人員其他人員合 計科室設置及病床數科 室床位數科 室床位數科 室床位數申請內容 （申請單位印章）法人代表簽字：年 月 日部門審查意見社會保險行政 年 月 日示范文本：惠州市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構申請書申請單位：惠州市第九人民醫院申請時間2004年5月21日 惠州市勞動和社會保障局印制單位名稱惠州市第九人民醫院機構代碼

2、gb42354985432法人代表林國維所有制形式集體機構類別醫療醫院等級二級郵政編碼516001單位地址惠州市江北云山東路19號基本醫療保險管理部門惠州市勞動和社會保障局執 業 許 可 證 號441321546887246聯 系 人李少華聯系電話2813458單位開戶銀行中國銀行惠州分行銀行帳號10894242235648衛生技術人員構成小 計高級職稱中級職稱初級職稱醫 生106392063護 士130263552醫技人員69122130其他人員46101010合 計3518786155科室設置及病床數科 室床位數科 室床位數科 室床位數急診科10腦內科15內科10放射科10外科12婦產科13兒科21皮膚科14五官科10理療科9婦科15檢驗科申請內容惠州市醫療保險醫療機構（申請單位印章）法人代表簽字：

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