1、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 及路徑表單（2011年版）一、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD-10: C34/D02.2） 行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開(kāi)胸探查術(shù)（ICD-10-CM-3:32.29/32.3 32.5）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），2009年NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí) 踐指南（中國(guó)版）（NCCF指南中國(guó)版專家組），2009年NCCN 小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（NCCN、細(xì)胞肺癌專家組）。1. 臨床表現(xiàn)：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、Horner 征、上腔靜脈壓

2、迫綜合征、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺外非特異性表現(xiàn)（副癌綜合征）等。2. 輔助檢查：（1）胸部影像學(xué)檢查；（2）病理學(xué)檢查： 痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡活檢、肺穿刺活檢等確診。3. 評(píng)價(jià)腫瘤轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)檢查：腹部CT或超聲、腎上腺CT頭顱MR或增強(qiáng)CT ECT全身骨掃描、PET- CT等。4. 根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），2009年NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí) 踐指南（中國(guó)版）（NCCF指南中國(guó)版專家組），2009年NCCN 小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（NCCN、細(xì)胞肺癌專家組）。1. 非小細(xì)胞肺癌治療

3、原則。I期U期川a期川b期W期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療， 完全切除 者，不推薦 輔助化療或 輔助放療手術(shù)，術(shù)后 推薦輔助化 療1. 手術(shù)后化療（或加放療）2. 化療+放療3. 化療+手術(shù)+ 化療（或加放 療）4. 靶向治療#化、放療為 主，T4中侵 犯隆突氣管 手術(shù)或加放 療和化療、 合適者靶向 治療#化療加支持 治療，姑息 性放療，合 適者靶向治療#對(duì)于一線治療失敗的患者，且有指征者，可以考慮靶向治療，其中包括表 皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑或抗腫瘤新生血管藥物。2. 晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則。推薦以化療為主，放療和手術(shù)治療為輔的綜合治療以延 長(zhǎng)患者生存期。化療有效者可化療 4 -

4、 6個(gè)周期。治療后進(jìn)展 的患者可改二線治療。3. 小細(xì)胞肺癌治療原則。臨床分期為I期的小細(xì)胞肺癌，推薦肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后仍為 pNa，推薦4 - 6周期的EP方案化療; 如為pN+，推薦全身化療同時(shí)加縱隔野的放射治療。不適于 手術(shù)的I期小細(xì)胞肺癌，推薦同期化放療的治療。口和川期小細(xì)胞肺癌，如果PS 2,首選化療，必要時(shí)加上放射治療。W期小細(xì)胞肺癌，首選治療模式為全身化療，EP方案為 標(biāo)準(zhǔn)治療方案；伊立替康 +順鉑方案也是可選擇的方案。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10: C34/D02.2原發(fā)性支氣 管肺癌疾病編碼。2. 有手

5、術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。3. 如患者一般情況較差，KPS評(píng)分V 60（或ZPS評(píng)分2）, 不進(jìn)入該臨床路徑。4. 有明顯影響原發(fā)性支氣管肺癌常規(guī)治療的情況，不進(jìn) 入該臨床路徑。5. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標(biāo)志物檢查；（3）肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、超聲心動(dòng)圖；（4） 影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT （平掃+增強(qiáng) 掃描）

6、、腹部超聲或 CT ECT全身骨掃描、頭顱 MRI或CTo2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：(1) 纖維支氣管鏡檢查及相應(yīng)的鏡下治療；(2) 全身 PET- CT。(7) 治療方案與藥物選擇。1. 化療方案。(1)非小細(xì)胞肺癌。1) GP方案：吉西他濱1000 - 1250mg/mi靜脈滴注第1、8天，順鉑 75mg/mf或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。2) DP方案：多西他賽75mg/m2靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。3) NP方案：長(zhǎng)春瑞濱 25mg/m2靜推10分鐘第1、8天，順鉑 80mg/m2靜滴第1天，21日為一

7、周期。4) TP方案：紫杉醇175mg/m2靜滴3小時(shí)第1天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。5) PP方案(非鱗癌)：培美曲塞500mg/m2靜滴第1天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。非小細(xì)胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/m2靜滴第1天，21日為一周期；或培美曲塞500mg/m2靜滴第1天，21日為一周期。(2)小細(xì)胞肺癌1) EP方案：順鉑80mg/m靜滴第1天，依托泊苷100mg/m靜滴第1-3 天，21天為一周期。2) IP方案：伊立替康60mg/m靜滴第1、8、15天，順鉑60mg/m靜 滴

8、第1天，28日為一周期。3) CAV方案：環(huán)磷酰胺1000mg/m靜推或靜滴第1天，多柔比星40- 50mg/m2(或表柔比星 60mg/m2)靜推第1天，長(zhǎng)春新堿1mg/m2 靜推第1天，21 - 28日為一周期。小細(xì)胞肺癌的二線治療：一線化療后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展，二線化療可選藥物有托泊替康、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他 賽、吉西他濱；一線化療后 3個(gè)月后進(jìn)展，二線化療首選托 泊替康單藥或聯(lián)合用藥；6個(gè)月后進(jìn)展，選用初始治療有效 的方案。2. 靶向治療。非小細(xì)胞肺癌二線或三線治療可選用吉非替尼或厄洛替 尼。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，推薦在有 EGFR基因突變的晚期非小細(xì)胞 肺癌中一線使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小細(xì)胞肺癌 的靶向治療還包括抗血管生成的貝伐單抗、西妥昔單抗等。3. 抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)的防治。包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、臟器損害、過(guò)敏反應(yīng)、腎 毒性及局