1、獨家原創(chuàng):氣管切開置胃管留置導(dǎo)尿植物人的護(hù)理的研究 摘要：氣管切開作為一種治療手段經(jīng)常被應(yīng)用長期植物人患者，icu（重癥監(jiān)護(hù)室）昏迷氣管切開患者常需留置胃管，觀察有無應(yīng)激性潰瘍及施行鼻飼等1。但由于昏迷患者存在不同程度的意識障礙，吞咽反射遲鈍或消失，且置管時不能配合吞咽，增加插管難度，容易引起一些不良反應(yīng)，一次成功率低。 關(guān)鍵字：長期植物人氣管切開置入胃管 1、關(guān)于植物人 植物人（vegetativepatient）：大腦皮層功能嚴(yán)重?fù)p害，受害者處于不可逆的深昏迷狀態(tài)，喪失意識活動，但皮質(zhì)下中樞可維持自主呼吸運(yùn)動和心跳，此種狀態(tài)稱“植物狀態(tài)”，處于此種狀態(tài)的患者稱“植物人”。 植物人（vege

2、tativebeing）是與植物生存狀態(tài)相似的特殊的人體狀態(tài)。除保留一些本能性的神經(jīng)反射和進(jìn)行物質(zhì)及能量的代謝能力外，認(rèn)知能力（包括對自己存在的認(rèn)知力）已完全喪失，無任何主動活動。又稱植質(zhì)狀態(tài)、不可逆昏迷。植物人的腦干仍具有功能，向其體內(nèi)輸送營養(yǎng)時，還能消化與吸收，并可利用這些能量維持身體的代謝，包括呼吸、心跳、血壓等。對外界刺激也能產(chǎn)生一些本能的反射，如咳嗽、噴嚏、打哈欠等。但機(jī)體已沒有意識、知覺、思維等人類特有的高級神經(jīng)活動。腦電圖呈雜散的波形。植物狀態(tài)與腦死亡不同，腦死亡指包括腦干在內(nèi)的全腦死亡。腦死亡者，無自主的呼吸與心跳，腦電圖呈一條直線。 植物狀態(tài)病人因不能進(jìn)食，不能自理大小便，長

3、期臥床不能翻身，可以發(fā)生多種并發(fā)癥，康復(fù)護(hù)理是維持患者生存的關(guān)鍵。氣管切開護(hù)理：常更換內(nèi)導(dǎo)管及紗布，保持呼吸道的通暢，痰多時及時吸痰，注意氣管內(nèi)濕化，盡早拔除氣管導(dǎo)管，以利于吞咽訓(xùn)練，減少感染。 2不同年齡的植物人置入胃管的方法 2.1新生兒插管方法 由于新生兒吞咽、咳嗽反射均不完善，因而加大了插管難度，賀雪琴提出改良新生兒插胃管法，即在插胃管過程中當(dāng)胃管下至57cm時（快到達(dá)咽喉部）助手迅速用消毒棉簽蘸少許溫度適宜的糖水或奶汁放入患兒口腔，使其安靜并產(chǎn)生吸吮動作，此時操作者迅速將胃管往入插至胃內(nèi)。 2.2小兒插管方法 對能配合的3歲以上小兒采取同服鹽水法：當(dāng)胃管到達(dá)咽部時助手用湯匙給患兒喂生

4、理鹽水，邊喂邊將胃管插至胃內(nèi)。對昏迷、哭鬧不合作小兒使用簡易開口器法：患兒仰臥位，固定頭部，將特制注射器（一次性5ml注射器去掉活塞，減去乳頭及根部，修整切面使其平滑）插入口腔至舌根部，助手固定口腔外空筒柄部，操作者將胃管沿注射器內(nèi)壁送下直至胃部。上述方法與常規(guī)法相比降低了患兒的痛苦，便于護(hù)士操作，提高了插管成功率。 2.3成年人一般插胃管法 從解剖學(xué)上看，咽部有喉上神經(jīng)分布，對刺激較敏感。采用常規(guī)法留置胃管時，當(dāng)胃管通過咽部刺激喉上神經(jīng)易引起惡心、嘔吐而致插管失敗。因此，成功的關(guān)鍵是減少對喉上神經(jīng)的刺激。快速插管法正是由于縮短喉上神經(jīng)的刺激的時間，減輕插胃管時惡心嘔吐癥狀而獲成功。郭素珍2、

5、莊雪珍則提出飲水插胃法：當(dāng)胃管插入1416cm時用小勺喂水并囑其下咽，在下咽同時送入胃管。此法可分散患者注意力，緩解緊張情緒，減輕胃管對咽喉部刺激，通過吞咽反射使胃管易進(jìn)入食道而不易誤入氣管。石尚英等采用按摩耳部咽喉穴（耳屏內(nèi)側(cè)上1/2處）至耳部發(fā)熱，有輕微痛感時迅速插入胃管，其目的也是減輕咽部對刺激的反應(yīng)。也可在插管前在咽喉部噴局麻藥，降低對胃管刺激的敏感性。 2.4昏迷患者插胃管方法 2.4.1為深昏迷合并舌根后墜患者插胃管方法 傳統(tǒng)的給昏迷患者插胃管方法是在插胃管前去枕，協(xié)助患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm時，左手將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，以增大咽部通道弧度，便于管端后壁滑行，徐

6、徐插入至預(yù)定長度。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，此法為深昏迷合并舌根后墜患者插胃管往往難以奏效，其原因在于這類患者咽部組織松弛、舌根后墜堵塞了口咽部通道，將患者頭部托起難以改善堵塞狀況。徐亞金摸索出側(cè)位拉舌插胃管法，患者側(cè)臥位時舌向后墜的重力作用減少，舌后墜減輕，同時由于拉舌鉗作用，口咽部不再受堵且比正常情況還要增大，所以便于胃管插入。該法節(jié)省材料，減輕護(hù)士工作量，避免常規(guī)法導(dǎo)致誤吸、黏膜損傷等并發(fā)癥。 2.4.2淺昏迷患者插胃管方法 由于昏迷患者不能配合做吞咽動作，常規(guī)法插胃管易進(jìn)入氣管而至失敗。陳健春采用刺激法，即將胃管插入15cm時先用一些刺激手段使患者產(chǎn)生吞咽反射，在此一瞬間迅速送入胃管，此法成功

7、率達(dá)94%。劉亞紅采用側(cè)位置胃管法：患者取側(cè)臥位，操作者面對患者由一側(cè)鼻孔將胃管插入。此法不依賴患者做吞咽動作，成功率達(dá)98%，且特別適用于腦出血急性期、有明顯顱內(nèi)壓增高患者及頸強(qiáng)直患者。張金華介紹雙枕墊頭快速插胃法3：將雙枕直接墊于患者頭下，使下頜盡量貼近胸骨柄，雙方交替快速插管至胃內(nèi)，此法可節(jié)省人力和術(shù)者體力，尤其可使躁動患者頭部固定，方便夜班護(hù)士一人操作。用不銹鋼細(xì)密彈簧絲支撐胃管法可增加胃管硬度順利通過食管的3個狹窄，從而提高插管成功率。 2.5氣管插管或氣管切開患者插胃管法 昏迷且氣管切開患者由于氣管套的壓迫，使胃管插入受到阻力，因此蘇素提出改進(jìn)方法是4將患者保持頭、頸、軀干水平位，

8、當(dāng)胃管置入1618cm感阻力增加時由助手拔出氣管套管0.51cm，操作者將胃管順勢插下，待胃管通過氣管切開部位后再將氣管套管返回原位，然后將胃管繼續(xù)插至胃內(nèi)。對氣管切開清醒的患者置管關(guān)鍵在于有效的溝通、減輕對鼻部和咽部的刺激。李雪英報道5用潤滑麻醉劑（2%利多卡因和適量石蠟油）滴0.3ml于一側(cè)鼻孔、0.5ml于舌根部，并涂于胃管前10cm處，由于患者反應(yīng)輕而獲成功。趙禾欣等對15例氣管插管患者采用氣管導(dǎo)管引導(dǎo)插胃管法獲得100%成功。對機(jī)械通氣患者插胃管方法也大有改進(jìn)，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為卡弗充氣會造成插管困難，往往放氣后才插管，單此法會帶來一些不利影響，田永明的研究表明卡弗不放氣直接插管與放氣后插

9、管相比其插管一次成功率沒有顯著性差異。建議不放卡弗直接插管對患者有利6，以上各法解決了氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣等特殊情況下插胃管這一棘手的難題。 3關(guān)于長期護(hù)理的注意事項 1、患者要多與外界環(huán)境接觸。a)室內(nèi)要保持空氣清新，患者要經(jīng)常曬曬太陽。b)要經(jīng)常將患者推到戶外轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，多看看外面。外界的刺激，對于患者的促醒是非常必要的c)不能出去的患者也要經(jīng)常坐起，最好將雙腳放于地上。經(jīng)常活動腰背部，保持軀干關(guān)節(jié)的功能位，不要總讓患者躺在床上。 2、做腦室分流患者的觀察與護(hù)理。a)要注意引流管是否通暢。這就需要每天按壓引流管的閥門處。按壓的時間及次數(shù)，根據(jù)出院時醫(yī)囑為準(zhǔn)。若按壓引流管后壓扁的部位很久不

10、能隆起，或按壓不動，局部張力高，患者神志較前淡漠，嗜睡，體溫增高等。要立即請專科醫(yī)生檢查，是否管子出現(xiàn)堵塞。b)還有一種情況，壓管子的閥門處是通的，但患者精神意識明顯差，有抽搐，小孩哭鬧，也有可能問題出在分流上。分流管分為低壓管、中壓管、高壓管，如果選擇的壓力管不合適，照樣會出現(xiàn)腦積液分流不好，使腦室繼續(xù)擴(kuò)大，要及時看專科以明確診斷。 3、怎樣與植物人交流？a)對患者進(jìn)行感官刺激：植物人的心理學(xué)研究者認(rèn)為某些患者的大腦中有信息加工機(jī)制存在，所以實施感官刺激或感官療法很有必要，可以使外界的感官刺激，從不被認(rèn)知到朦朧感知最終變得有效，感官刺激的過程也是激發(fā)患者的信息加工機(jī)制不停運(yùn)作的過程，起到了積極促醒患者的作用。b)注意說話語速：與植物人患者交流的時候，說話語速要慢，語調(diào)要溫和，對相同的話語要多進(jìn)行重復(fù)。c)給患者唱歌：可以經(jīng)常給病人唱一些歌，尤其是患者平素喜好的歌，唱的時候要充滿情感，并注意觀察患者的神態(tài)是否在注意聽，這種方式要遠(yuǎn)比聽耳機(jī)要好的多。 總之，長期氣管切開置胃管留置導(dǎo)尿植物人的護(hù)理，是一件很繁瑣而且要求很高的工作，病人家屬和醫(yī)院護(hù)理人員要做到細(xì)致，耐心，期待植物人早日蘇醒。 【參考文獻(xiàn)】 1馬振芝.介紹一種帶有三通閥的胃管.中華護(hù)理雜志，2003，35（4）：226. 2郭素珍.飲水插胃管法的體會.福建醫(yī)藥雜志，2001，21（1）：113. 3張金華.雙枕