1、骨筋膜室綜合征的預防處理和護理骨筋膜室綜合征的預防處理和護理 osteofascial compatment sydrome 定義定義 解剖解剖 病因病因 病理變化病理變化 臨床診斷及表現臨床診斷及表現 治療治療 典型病例分析典型病例分析 晚期并發癥及治療晚期并發癥及治療 護理護理 目目 錄錄 定義定義 v骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征 指四肢因外傷或受壓后導致骨筋膜內的肌肉及神經急性指四肢因外傷或受壓后導致骨筋膜內的肌肉及神經急性 缺血、缺氧而發生肌肉攣縮，甚至肌肉壞死及神經功能障缺血、缺氧而發生肌肉攣縮，甚至肌肉壞死及神經功能障 礙等一系列癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋礙等一系列癥

2、狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋 膜間隔區綜合征。膜間隔區綜合征。 v是四肢損傷的嚴重并發癥，發病急，進展快，不及時診治，是四肢損傷的嚴重并發癥，發病急，進展快，不及時診治， 可產生嚴重肢體功能障礙，甚至發展為擠壓綜合征，腎功可產生嚴重肢體功能障礙，甚至發展為擠壓綜合征，腎功 能衰竭危及生命。能衰竭危及生命。 解剖解剖 v是由骨、骨間膜、肌間隔和是由骨、骨間膜、肌間隔和 深筋膜所形成的間室深筋膜所形成的間室 v室壁是堅韌而缺乏彈性的深室壁是堅韌而缺乏彈性的深 筋膜、骨壁或骨間膜筋膜、骨壁或骨間膜 v室內為豐富的肌肉組織、神室內為豐富的肌肉組織、神 經經、血管。 解剖解剖 v如小腿、前臂、

3、手、足、大如小腿、前臂、手、足、大 腿、臀部等。腿、臀部等。 v上肢好發于前臂，掌、背側上肢好發于前臂，掌、背側 間隙。間隙。 v下肢好發于小腿。發生率最下肢好發于小腿。發生率最 高小腿前間室，其次后深間高小腿前間室，其次后深間 室和外側間室，再次前臂掌室和外側間室，再次前臂掌 側間室側間室 v高危人群：青壯年骨折后高危人群：青壯年骨折后 病因：病因：筋膜室內壓力增高 1、筋膜室內容物體積驟增、筋膜室內容物體積驟增 （1）肢體創傷骨折后出血、水腫）肢體創傷骨折后出血、水腫 （2）嚴重軟組織擠壓傷）嚴重軟組織擠壓傷 、挫傷、挫傷 （3）肢體血管損傷（斷裂、痙攣、栓塞）肢體血管損傷（斷裂、痙攣、栓

4、塞） （4）肢體血管損傷修復后，）肢體血管損傷修復后， 反應性腫脹及再灌注損傷。反應性腫脹及再灌注損傷。 （通透性（通透性） 病因病因：筋膜室內壓力增高 2、筋膜室容積驟減、筋膜室容積驟減 （1）不適宜的外固定：石膏或小夾板固定過緊）不適宜的外固定：石膏或小夾板固定過緊 （2） 昏迷或全麻患者肢體長時間壓在身下昏迷或全麻患者肢體長時間壓在身下 （3） 筋膜缺損縫合過緊（肌筋膜疝：慢性代償）筋膜缺損縫合過緊（肌筋膜疝：慢性代償） （4） 抗休克褲抗休克褲 （ 40mmHg易發易發15-40安全又止血）安全又止血） 3、慢性筋膜室綜合征、慢性筋膜室綜合征 新兵及運動員可見（前室功能喪失，運動后發作

5、，休息新兵及運動員可見（前室功能喪失，運動后發作，休息 后緩解）后緩解） 病理變化病理變化 v（一）局部變化：（一）局部變化： 1 室內容物體積室內容物體積 +室壁堅韌無彈性室壁堅韌無彈性 惡性循環圈惡性循環圈：內容物體積：內容物體積-室內壓室內壓-血液回流受阻血液回流受阻 -毛細血管靜水壓毛細血管靜水壓 -滲出滲出 -內容物體內容物體 筋膜室內壓力筋膜室內壓力（缺血（缺血-腫脹腫脹-缺血）缺血） 室內的肌肉和神經發生缺血性壞死。室內的肌肉和神經發生缺血性壞死。 病理生理病理生理 室內容積室內容積 / 毛細血管內壓毛細血管內壓 微循環障礙微循環障礙 肌、神經組織缺血壞死肌、神經組織缺血壞死 室

6、內壓力室內壓力 組織灌流組織灌流 毛細血管閉合毛細血管閉合 靜脈、淋巴回流受阻、壓力增高靜脈、淋巴回流受阻、壓力增高 小動脈壓小動脈壓 通透性通透性 毛細血管內膜毛細血管內膜 組織滲出增多組織滲出增多 2、室內壓力增高大于、室內壓力增高大于30 /比動脈舒張壓低比動脈舒張壓低10- 30（臨界壓）（臨界壓） ， 肌性小動脈主動閉合肌性小動脈主動閉合缺血缺血 進行性加重進行性加重。 骨筋膜室綜合癥病理時期骨筋膜室綜合癥病理時期 期期-瀕臨缺血性肌攣縮瀕臨缺血性肌攣縮 在嚴重缺血的早期，經積極搶救，及時恢復血液供在嚴重缺血的早期，經積極搶救，及時恢復血液供 應后，可以避免發生或只發生極小量的肌壞死

7、，可不影響應后，可以避免發生或只發生極小量的肌壞死，可不影響 患肢的功能，或影響極小。患肢的功能，或影響極小。 期期. . 缺血性肌攣縮：缺血性肌攣縮： 時間較短的完全缺血，或程度較重的不時間較短的完全缺血，或程度較重的不 完全缺血，完全缺血， 在積極恢復其血液供應后，有大部分肌組織壞死，尚能由在積極恢復其血液供應后，有大部分肌組織壞死，尚能由 纖維組織修復，但因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，爪形手、纖維組織修復，但因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，爪形手、 爪形足，將嚴重影響患肢功能。爪形足，將嚴重影響患肢功能。 骨筋膜室綜合征 骨筋膜室綜合癥病理時期骨筋膜室綜合癥病理時期 期期 . 壞疽：壞疽： 范

8、圍廣、時間久的完全缺血，其結果為大量肌壞范圍廣、時間久的完全缺血，其結果為大量肌壞 疽，無法修復，常需截肢。大量毒素入血可以導致休克、疽，無法修復，常需截肢。大量毒素入血可以導致休克、 心律不齊和急性腎衰心律不齊和急性腎衰 骨筋膜室綜合征 骨筋膜室綜合癥病理時期骨筋膜室綜合癥病理時期 全身病理變化全身病理變化： v1）低血壓和休克）低血壓和休克 軟組織的壞死軟組織的壞死-析出大量血漿和體液析出大量血漿和體液-滲出毛滲出毛 細血管細血管-低血壓和休克。低血壓和休克。 v2）毒血癥，高血鉀癥和代謝性酸中毒）毒血癥，高血鉀癥和代謝性酸中毒 大量肌組織壞死大量肌組織壞死-釋放出大量肌紅蛋白和鉀釋放出大

9、量肌紅蛋白和鉀 離子離子-毒血癥和代謝性酸中毒，高血鉀癥毒血癥和代謝性酸中毒，高血鉀癥 擠壓綜合征擠壓綜合征 v3）急性腎衰）急性腎衰 繼續發展繼續發展-急性腎衰難以避免。急性腎衰難以避免。 臨床表現及診斷臨床表現及診斷 v（一）早期臨床診斷依據：（一）早期臨床診斷依據： 1 持續性劇烈疼痛持續性劇烈疼痛 即持續加重不緩解。是最普即持續加重不緩解。是最普 遍、最可靠的癥狀。遍、最可靠的癥狀。 特點：特點： 1）疼痛難以用骨折后局部疼痛來解釋，）疼痛難以用骨折后局部疼痛來解釋， 常呈燒灼狀，超出骨折區的范圍。常呈燒灼狀，超出骨折區的范圍。 2）不隨骨折整復固定后減輕，反而加重）不隨骨折整復固定后

10、減輕，反而加重 3）止痛藥不能緩解）止痛藥不能緩解 緩解緩解-肌肉完全壞死肌肉完全壞死 2、肢體腫脹、觸壓痛明顯（肌腹處）為最早出現、肢體腫脹、觸壓痛明顯（肌腹處）為最早出現 的體征尤應密切注意。此時肢端脈搏尚可能觸及，的體征尤應密切注意。此時肢端脈搏尚可能觸及， 感覺檢查尚可存在。感覺檢查尚可存在。 3、肌肉被動牽拉痛最重要的體征、肌肉被動牽拉痛最重要的體征 被動牽拉實驗（被動牽拉實驗（+） (肌肉缺血的早期表肌肉缺血的早期表 現現)。 4、血運障礙：遠端動脈搏動減弱，皮膚、血運障礙：遠端動脈搏動減弱，皮膚 顏色發紫。顏色發紫。 5、肌肉主動活動受限。、肌肉主動活動受限。 6、神經功能障礙：

11、肌力減弱和感覺障礙、神經功能障礙：肌力減弱和感覺障礙 主要是感覺障礙，尤其是兩點分辨力的變主要是感覺障礙，尤其是兩點分辨力的變 化。化。 皮膚感覺紊亂皮膚感覺紊亂(觸覺、兩點分辨覺觸覺、兩點分辨覺) 是神經缺血最敏感的早期體征。是神經缺血最敏感的早期體征。 早期臨床診斷 v1和和2、3、4中任一項聯合中任一項聯合 出現即可診斷出現即可診斷 v符合符合2 、 3 、 5三項可診三項可診 斷斷 v壓力測定可確診。壓力測定可確診。 v值得注意的是，骨筋膜室值得注意的是，骨筋膜室 綜合征發展迅速，早期癥綜合征發展迅速，早期癥 狀及體征易被誤認為是外狀及體征易被誤認為是外 傷后的正常現象。傷后的正常現象

12、。 v1、持續性劇烈疼痛持續性劇烈疼痛 v2、肢體腫脹、觸壓痛、肢體腫脹、觸壓痛 v3、肌肉被動牽拉痛（、肌肉被動牽拉痛（+） v4、血運障礙、血運障礙 v5、肌肉主動活動受限、肌肉主動活動受限 v6、神經功能障礙、神經功能障礙 v典型的典型的5征：征： 無痛無痛 Painlessness 無脈無脈 Pulselessness 蒼白或大理石花紋蒼白或大理石花紋 Pallor 感覺異常感覺異常 Paresthesia 麻痹麻痹 Paralysis 晚期臨床表現 治療（早診斷早治療）治療（早診斷早治療） v（一）保守治療（綜合治療）（術前術后治療）：（一）保守治療（綜合治療）（術前術后治療）： 強

13、調綜合治療應早期規范，要特別重視甘露醇的應用。強調綜合治療應早期規范，要特別重視甘露醇的應用。 1）適應癥：）適應癥： *病程在病程在 6小時內小時內 *骨筋膜室綜合癥早期骨筋膜室綜合癥早期 *Whiteside法測壓法測壓30mmHg/室內壓增高比動脈舒張壓低室內壓增高比動脈舒張壓低10- 30時，就要切開減壓。時，就要切開減壓。 v如果患者傷肢持續性疼痛進行性加重，高度腫脹如果患者傷肢持續性疼痛進行性加重，高度腫脹 筋膜室高張力，足趾被動牽拉引起小腿肌肉疼痛，筋膜室高張力，足趾被動牽拉引起小腿肌肉疼痛， 有一定的神經功能障礙體征，就具備手術指征。有一定的神經功能障礙體征，就具備手術指征。

14、（典型癥狀）（典型癥狀） v總之：手術時機選擇應以臨床癥狀進行性加重為總之：手術時機選擇應以臨床癥狀進行性加重為 前提，以筋膜室測壓為根據，勿以肢體遠端動脈前提，以筋膜室測壓為根據，勿以肢體遠端動脈 搏動是否存在為指征，寧早勿晚。由于本癥發展搏動是否存在為指征，寧早勿晚。由于本癥發展 迅速、后果嚴重，對其治療寧可失之于過早切開，迅速、后果嚴重，對其治療寧可失之于過早切開， 而不可失之于觀察而不可失之于觀察。 手術原則：手術原則： v1）骨筋膜室綜合征是一種具有惡性循環、進行性）骨筋膜室綜合征是一種具有惡性循環、進行性 壞死的疾患，原則是：無論采取何種措施打開惡壞死的疾患，原則是：無論采取何種措

15、施打開惡 性循環圈。性循環圈。 v2） 行筋膜室切開減壓術；合并脛腓骨骨折、血管行筋膜室切開減壓術；合并脛腓骨骨折、血管 損傷者，可同時行骨折內、損傷者，可同時行骨折內、 外固定或血管修補、外固定或血管修補、 吻合。吻合。 術后處理術后處理 術后常規抬高患肢，制動，消腫，傷口換藥，術后常規抬高患肢，制動，消腫，傷口換藥， 抗感染，并給予低分子右旋糖酐及血管擴張劑等，抗感染，并給予低分子右旋糖酐及血管擴張劑等， 防止血栓形成及血管痙攣，保護腎功能預防腎衰竭，防止血栓形成及血管痙攣，保護腎功能預防腎衰竭， 應用堿性藥物堿化尿液。輔以間歇高壓氧治療。患應用堿性藥物堿化尿液。輔以間歇高壓氧治療。患 肢

16、腫脹消退、創面無壞死感染時，切口予以肢腫脹消退、創面無壞死感染時，切口予以期縫期縫 合或植皮。合或植皮。 創面處理創面處理 v1）待水腫消退、創面無感染時待水腫消退、創面無感染時 切口予切口予期縫合或植皮期縫合或植皮 v2) 皮膚牽拉一期閉合傷口（鞋帶技術）皮膚牽拉一期閉合傷口（鞋帶技術） 硅膠環牽拉皮膚，逐漸拉攏閉合。硅膠環牽拉皮膚，逐漸拉攏閉合。 3) 封閉式負壓吸引技術封閉式負壓吸引技術(技術技術) 典型臨床病例分析典型臨床病例分析 晚期并發癥及治療晚期并發癥及治療 v晚期并發癥包括缺血性肌攣縮、麻痹、畸形、感晚期并發癥包括缺血性肌攣縮、麻痹、畸形、感 覺異常和下肢疼痛以及骨延遲愈合或不

17、愈合。及覺異常和下肢疼痛以及骨延遲愈合或不愈合。及 時做減壓術是預防晚期后遺癥的唯一辦法，早期時做減壓術是預防晚期后遺癥的唯一辦法，早期 診斷十分重要。診斷十分重要。 護理護理 v 護理評估護理評估 v 全身評估：全身評估：1 一般狀況（意識、瞳孔，生命一般狀況（意識、瞳孔，生命 體征，尿量及色、性狀，實驗室指標等）體征，尿量及色、性狀，實驗室指標等）2 一一 般資料（現病史，有無外傷，既往史，過敏史）般資料（現病史，有無外傷，既往史，過敏史） 3 評估有無基礎病史（冠心病，高血壓，糖尿評估有無基礎病史（冠心病，高血壓，糖尿 病等）病等） v 專科評估：專科評估：1 患肢疼痛部位、程度、性質，

18、患肢疼痛部位、程度、性質， 與活動、體位有無明顯關系與活動、體位有無明顯關系 2 患肢循環：顏色、患肢循環：顏色、 溫度、有無腫脹、腫脹程度、毛細血管反應、溫度、有無腫脹、腫脹程度、毛細血管反應、 動脈搏動等動脈搏動等 3 患肢的感覺、運動、反射情況。患肢的感覺、運動、反射情況。 術前護理術前護理 v 心理社會支持評估：評估患者（家屬）心心理社會支持評估：評估患者（家屬）心 理狀態、家庭及社會支持情況、患者（家屬）理狀態、家庭及社會支持情況、患者（家屬） 對疾病的相關知識了解程度。對疾病的相關知識了解程度。 v 術前護理術前護理 v1 心理護理：熱情介紹病區環境、管床醫護心理護理：熱情介紹病區

19、環境、管床醫護 建立良好護患關系，配合醫生說明手術的重建立良好護患關系，配合醫生說明手術的重 要性，指導術前、術后配合知識，調整患者要性，指導術前、術后配合知識，調整患者 （家屬）對手術期望值，耐心解答疑問。（家屬）對手術期望值，耐心解答疑問。 v2 疼痛護理：據病情適當抬高患肢或平置患肢，疼痛護理：據病情適當抬高患肢或平置患肢， 禁熱敷、紅外線照射及按摩。急性骨筋膜室綜禁熱敷、紅外線照射及按摩。急性骨筋膜室綜 合征早期，疼痛性質呈進行性加劇，而且肢體合征早期，疼痛性質呈進行性加劇，而且肢體 不會因有效固定或經處理而減輕，阿片類鎮痛不會因有效固定或經處理而減輕，阿片類鎮痛 藥通常不能有效緩解疼

20、痛，隨著缺血時間延長，藥通常不能有效緩解疼痛，隨著缺血時間延長， 表現為痛覺遲鈍，甚至感覺消失轉為無痛，所表現為痛覺遲鈍，甚至感覺消失轉為無痛，所 以要密切觀察疼痛的部位、性質、節律、程度以要密切觀察疼痛的部位、性質、節律、程度 及疼痛發作時的伴隨癥狀，并進行疼痛評分，及疼痛發作時的伴隨癥狀，并進行疼痛評分， 指導患者深呼吸、轉移注意力。指導患者深呼吸、轉移注意力。 v3 生活護理：協助生活護理。生活護理：協助生活護理。 v4 術前準備：術前指導：手術方式、麻醉方術前準備：術前指導：手術方式、麻醉方 式、手術前后配合、術后常見不適的預防及式、手術前后配合、術后常見不適的預防及 護理，床上大小便

21、訓練、必要時配血、備皮、護理，床上大小便訓練、必要時配血、備皮、 術前禁食術前禁食8-12h、禁飲、禁飲4-6h。 術日護理術日護理 v 送手術送手術 v1 核對姓名、病歷、物品，取下配飾、活動核對姓名、病歷、物品，取下配飾、活動 義齒等貴重物品。義齒等貴重物品。 v2 確認禁食禁飲時間，女患者有無月經來潮。確認禁食禁飲時間，女患者有無月經來潮。 v3 檢查手術同意書、各種檢驗結果是否齊全，檢查手術同意書、各種檢驗結果是否齊全， 遵醫囑使用術前藥。遵醫囑使用術前藥。 v 接手術接手術 v1 了解術中情況、手術方式、麻醉方式，必要時吸氧、了解術中情況、手術方式、麻醉方式，必要時吸氧、 監護、監測

22、意識、生命體征、尿量、監護、監測意識、生命體征、尿量、SP02。 v2 妥善固定引流管，保持引流通暢、定時離心方向擠壓妥善固定引流管，保持引流通暢、定時離心方向擠壓 引流管，去枕平臥引流管，去枕平臥6h，每，每2h翻身扣背一次，指導深呼翻身扣背一次，指導深呼 吸、有效咳嗽。吸、有效咳嗽。 v3 密切觀察病情：傷口敷料有無滲血，滲液；引流液量、密切觀察病情：傷口敷料有無滲血，滲液；引流液量、 顏色、性質；患肢血循：顏色、溫度、有無腫脹、腫脹顏色、性質；患肢血循：顏色、溫度、有無腫脹、腫脹 程度、毛細血管反應、動脈搏動；患肢的感覺、運動、程度、毛細血管反應、動脈搏動；患肢的感覺、運動、 反射情況；

23、疼痛的部位、性質、節律、程度與活動，體反射情況；疼痛的部位、性質、節律、程度與活動，體 位有無關系。位有無關系。 術后護理術后護理 v常規護理：持續監測意識、生命體征、尿量常規護理：持續監測意識、生命體征、尿量 及及SPO2；觀察傷口敷料有無滲血，滲液；觀察傷口敷料有無滲血，滲液； 保持引流通暢、定時離心方向擠壓引流管，保持引流通暢、定時離心方向擠壓引流管， 觀察引流液量、顏色、性質，判斷是否有活觀察引流液量、顏色、性質，判斷是否有活 動性出血；飲食：禁食動性出血；飲食：禁食6h后進流質或半流質，后進流質或半流質， 術后第一天予高熱量、高維生素、粗纖維、術后第一天予高熱量、高維生素、粗纖維、

24、易消化飲食；遵醫囑使用抗生素、消腫、止易消化飲食；遵醫囑使用抗生素、消腫、止 痛、營養神經藥物。痛、營養神經藥物。 v專科護理：體位：保持肢體功能位，各肢體功能專科護理：體位：保持肢體功能位，各肢體功能 位分別為：股骨干骨折：髖關節前屈位分別為：股骨干骨折：髖關節前屈1520， 外展外展1020,外旋外旋510,呈外展中立位。脛呈外展中立位。脛 腓骨骨折：患肢略抬高，高于心臟水平，踝關節跖腓骨骨折：患肢略抬高，高于心臟水平，踝關節跖 屈屈510。脛骨平臺骨折：膝關節屈曲。脛骨平臺骨折：膝關節屈曲5或伸或伸 直直0。前臂骨折：保持肘關節屈曲。前臂骨折：保持肘關節屈曲90或伸直或伸直0 踝關節骨折

25、：跖屈踝關節骨折：跖屈510病情觀察：傷口敷料病情觀察：傷口敷料 有無滲血，滲液；引流管是否通暢；引流液量、顏有無滲血，滲液；引流管是否通暢；引流液量、顏 色、性質；觀察肢體或肢端膚色、皮溫、腫脹程度、色、性質；觀察肢體或肢端膚色、皮溫、腫脹程度、 毛細血管再充盈反應、感覺、活動、神經功能恢復毛細血管再充盈反應、感覺、活動、神經功能恢復 情況。情況。 并發癥的觀察及護理并發癥的觀察及護理 v出血：傷口敷料有無滲血，滲液；引流液出血：傷口敷料有無滲血，滲液；引流液 量、顏色、性質；肢體腫脹程度。量、顏色、性質；肢體腫脹程度。 v感染：觀察體溫變化、傷口情況，按醫囑感染：觀察體溫變化、傷口情況，按

26、醫囑 給予抗感染治療。給予抗感染治療。 v腎功能衰竭：腎功能衰竭： v少尿期治療與護理：限制水分和電解質的攝入，嚴少尿期治療與護理：限制水分和電解質的攝入，嚴 格記錄格記錄24h出入量。預防高鉀血癥：除嚴格控制鉀出入量。預防高鉀血癥：除嚴格控制鉀 的攝入，還應禁食含鉀食物及藥物，清除壞死組織，的攝入，還應禁食含鉀食物及藥物，清除壞死組織， 不輸庫存血。糾正酸中毒：應用碳酸氫鈉，嚴重酸不輸庫存血。糾正酸中毒：應用碳酸氫鈉，嚴重酸 中毒最佳治療方法：血液濾過治療。營養治療：低中毒最佳治療方法：血液濾過治療。營養治療：低 蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸外營養。控制感蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸外營

27、養。控制感 染嚴禁使用對腎臟有毒性藥物如：氨基甙類及含鉀染嚴禁使用對腎臟有毒性藥物如：氨基甙類及含鉀 藥物。血液凈化：是最有效手段。藥物。血液凈化：是最有效手段。 v多尿期治療護理：加強營養。預防感染及并發癥，多尿期治療護理：加強營養。預防感染及并發癥， 嚴密監測水、電解質平衡，預防缺水、低鉀血癥、低嚴密監測水、電解質平衡，預防缺水、低鉀血癥、低 鈉血癥。鈉血癥。 健康宣教健康宣教 v健康宣教：術后出現頭暈、眼花、出冷汗等健康宣教：術后出現頭暈、眼花、出冷汗等 不適及時告知醫護人員；術后疼痛加重或出不適及時告知醫護人員；術后疼痛加重或出 現感覺喪失、大小便異常及時報告醫護人員。現感覺喪失、大小

28、便異常及時報告醫護人員。 功能鍛煉功能鍛煉 v功能鍛煉：術后第一天即開始進行有規律肢功能鍛煉：術后第一天即開始進行有規律肢 體功能鍛煉，運動范圍由小到大，次數由少體功能鍛煉，運動范圍由小到大，次數由少 到多，時間由短到長，強度由弱到強，活動到多，時間由短到長，強度由弱到強，活動 度以不感到疲勞為宜。原則主要以主動活動度以不感到疲勞為宜。原則主要以主動活動 為主，被動活動為輔。鍛煉方法：股四頭為主，被動活動為輔。鍛煉方法：股四頭 肌等長收縮：每次肌等長收縮：每次50下，每天下，每天3次。直腿次。直腿 抬高抬高510，保持，保持15分鐘，每天分鐘，每天3次。前次。前 臂旋轉練習：旋前、旋后練習。臂

29、旋轉練習：旋前、旋后練習。 出院指導出院指導 v出院指導出院指導 v用藥指導：解釋藥物作用和副作用。用藥指導：解釋藥物作用和副作用。 v活動指導：根據創傷的部位、性質、手術方活動指導：根據創傷的部位、性質、手術方 式進行活動指導。式進行活動指導。 v隨診指導：遵醫囑術后隨診指導：遵醫囑術后15天或天或1月返院復查，月返院復查， 若創傷處出現紅、腫、熱、痛、滲液等不適若創傷處出現紅、腫、熱、痛、滲液等不適 應隨診。應隨診。 案例分析案例分析 v 例例1： v患兒，男，患兒，男，9歲，因從自行車上摔下致右肘部跌傷，歲，因從自行車上摔下致右肘部跌傷，X線線 拍片證實拍片證實“右肱骨髁上骨折右肱骨髁上

30、骨折”收住院。查體：右上肢腫收住院。查體：右上肢腫 脹畸形，活動受限，壓痛（脹畸形，活動受限，壓痛（+），有骨擦音，右拇指背），有骨擦音，右拇指背 伸受限，末稍血運可。入院診斷：伸受限，末稍血運可。入院診斷：.右肱骨髁上骨折；右肱骨髁上骨折； .右橈神經損傷。先行右尺骨鷹嘴牽引，右橈神經損傷。先行右尺骨鷹嘴牽引，2日后日后X線片線片 示骨折對位不良，改行閉合整復小夾板外固定，后因患示骨折對位不良，改行閉合整復小夾板外固定，后因患 兒煩躁、哭鬧及患肢疼痛難忍而放棄夾板改用石膏托外兒煩躁、哭鬧及患肢疼痛難忍而放棄夾板改用石膏托外 固定。固定。10天后患兒前臂腫脹明顯，皮膚緊張發亮，右橈天后患兒前臂

31、腫脹明顯，皮膚緊張發亮，右橈 動脈搏動不明顯，右手指運動功能欠佳，右手諸指血運動脈搏動不明顯，右手指運動功能欠佳，右手諸指血運 及感覺均可，未作特殊處理。半月后患兒右肘腫脹明顯及感覺均可，未作特殊處理。半月后患兒右肘腫脹明顯 減輕減輕,皮膚已無緊張發亮，手部感覺尚好，橈動脈搏可觸皮膚已無緊張發亮，手部感覺尚好，橈動脈搏可觸 及，但較健側弱，背伸及屈曲、并指活動受限，手指溫及，但較健側弱，背伸及屈曲、并指活動受限，手指溫 度較健側稍低，右手缺血腫脹潰爛，遂轉其他醫院治療。度較健側稍低，右手缺血腫脹潰爛，遂轉其他醫院治療。 肌電圖檢查提示：右正中神經、尺神經、橈神經肘部病肌電圖檢查提示：右正中神經

32、、尺神經、橈神經肘部病 損可能，右正中神經、尺神經、橈神經遠端病損，呈重損可能，右正中神經、尺神經、橈神經遠端病損，呈重 度。出院診斷為：右正中神經、橈神、尺神經損傷，右度。出院診斷為：右正中神經、橈神、尺神經損傷，右 前臂缺血性肌攣縮。前臂缺血性肌攣縮。 鑒定分析意見鑒定分析意見: 患兒肱骨髁上骨折移位明顯患兒肱骨髁上骨折移位明顯,骨折部位的出血、骨折部位的出血、 水腫是引起骨筋膜室綜合征的重要原因，缺血性水腫是引起骨筋膜室綜合征的重要原因，缺血性 肌攣縮是骨筋膜室綜合征發展后果。院方在本病肌攣縮是骨筋膜室綜合征發展后果。院方在本病 案醫療活動中，存在以下過失行為：對可能形成案醫療活動中，存

33、在以下過失行為：對可能形成 的骨筋膜室綜合征認識不足，治療方法不當，當的骨筋膜室綜合征認識不足，治療方法不當，當 出現患肢嚴重腫脹時，未采取相應的有效處理措出現患肢嚴重腫脹時，未采取相應的有效處理措 施，違反了相關診療護理規范、常規，這些是導施，違反了相關診療護理規范、常規，這些是導 致患兒患肢致患兒患肢“缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮”加重的原因。因此，加重的原因。因此， 本病案構成三級丙等醫療事故，院方承擔次要責本病案構成三級丙等醫療事故，院方承擔次要責 任。任。 v例例2： 患者，男，患者，男，20歲。被摩托車撞傷，急送某醫院，經歲。被摩托車撞傷，急送某醫院，經X線線 拍片檢查診斷拍片檢查診斷

34、“右脛腓骨粉碎性骨折；全身多處軟組織右脛腓骨粉碎性骨折；全身多處軟組織 損傷損傷”收住院。查體：右小腿腫脹畸形，未見明顯傷痕收住院。查體：右小腿腫脹畸形，未見明顯傷痕 及反常活動。即抬高患肢，行石膏外固定治療。次日患及反常活動。即抬高患肢，行石膏外固定治療。次日患 者右膝部疼痛難忍，伴患肢明顯腫脹，足趾輕度發紫，者右膝部疼痛難忍，伴患肢明顯腫脹，足趾輕度發紫， 拆開石膏繃帶，見右膝內側大量水泡，大片皮下瘀血，拆開石膏繃帶，見右膝內側大量水泡，大片皮下瘀血， 小腿外側皮膚及足背外側前小腿外側皮膚及足背外側前1/2處皮膚痛覺遲鈍，足背處皮膚痛覺遲鈍，足背 動脈博動正常，即抽吸水泡，外加無菌紗布覆蓋

35、，抬高動脈博動正常，即抽吸水泡，外加無菌紗布覆蓋，抬高 患肢。患肢。4日后患者右小腿仍腫脹疼痛、伴低熱，患肢感日后患者右小腿仍腫脹疼痛、伴低熱，患肢感 覺遲鈍、運動差，但末稍血運尚可。請上級醫院專家會覺遲鈍、運動差，但末稍血運尚可。請上級醫院專家會 診，診斷為骨筋膜室綜合征。診，診斷為骨筋膜室綜合征。 即行切開減壓、抗感染、脫水、抬高患肢等治療。傷即行切開減壓、抗感染、脫水、抬高患肢等治療。傷 后后10日患者體溫日患者體溫39.0，右小腿腫脹、疼痛，切開減壓處，右小腿腫脹、疼痛，切開減壓處 肌肉外露，顏色蒼白，切口換藥有鮮血流出，外側感覺較肌肉外露，顏色蒼白，切口換藥有鮮血流出，外側感覺較 內

36、側差，但末稍血運可，應家屬要求轉院治療。內側差，但末稍血運可，應家屬要求轉院治療。 轉院時病歷記錄：脛前可見轉院時病歷記錄：脛前可見8cm6cm皮膚壞死區，肌肉皮膚壞死區，肌肉 組織外露，部分壞死，傷口有膿性分泌物，右小腿多個減組織外露，部分壞死，傷口有膿性分泌物，右小腿多個減 張切口，右足不能背伸，足背外側皮膚感覺喪失，無神經張切口，右足不能背伸，足背外側皮膚感覺喪失，無神經 反射、足跟潰瘍形成。行手術擴創、骨髓炎開窗減壓及植反射、足跟潰瘍形成。行手術擴創、骨髓炎開窗減壓及植 皮術，術后創面愈合良好，植皮區大部分存活，足跟創面皮術，術后創面愈合良好，植皮區大部分存活，足跟創面 大量肉芽組織生

37、長，待創面完全愈合后出院。數月后因大量肉芽組織生長，待創面完全愈合后出院。數月后因 “右足馬蹄內翻畸形右足馬蹄內翻畸形”行行“三關節融合跟腱延長外固三關節融合跟腱延長外固 定支架固定術定支架固定術”。 鑒定分析意見：鑒定分析意見： 該醫院診斷右脛腓骨粉碎性骨折；全身多處軟組織損該醫院診斷右脛腓骨粉碎性骨折；全身多處軟組織損 傷，采取石膏固定未違反醫療原則。但患者出現劇烈疼傷，采取石膏固定未違反醫療原則。但患者出現劇烈疼 痛，檢查有小腿皮膚多個水泡，大片皮下瘀血，肢體腫痛，檢查有小腿皮膚多個水泡，大片皮下瘀血，肢體腫 脹，小腿外側及足背感覺減退等表現時，對已發生的骨脹，小腿外側及足背感覺減退等表

38、現時，對已發生的骨 筋膜室綜合征認識不足，未及時切開減壓，延誤了手術筋膜室綜合征認識不足，未及時切開減壓，延誤了手術 時機，導致右小腿缺血性肌攣縮的后果。時機，導致右小腿缺血性肌攣縮的后果。 患者目前右脛前外側區肌肉缺損、足內翻馬蹄畸形，患者目前右脛前外側區肌肉缺損、足內翻馬蹄畸形， 行關節融合術后，踝關節活動及足趾活動已喪失。行關節融合術后，踝關節活動及足趾活動已喪失。 院方的過失行為與其損害后果之間存在有因果關系。院方的過失行為與其損害后果之間存在有因果關系。 綜上分析，院方構成三級丙等醫療事故，院方承擔主要綜上分析，院方構成三級丙等醫療事故，院方承擔主要 責任。責任。 事故成因分析事故成

39、因分析 3.1 只重視骨折而忽略了軟組織損傷只重視骨折而忽略了軟組織損傷 ,對四肢對四肢 外傷患者，特別是有骨折存在時，醫護往往外傷患者，特別是有骨折存在時，醫護往往 著重于對骨折本身的治療，而忽略了對軟組著重于對骨折本身的治療，而忽略了對軟組 織情況的觀察與處理。織情況的觀察與處理。 3.2 對骨筋膜室綜合征認識不足，采取的措對骨筋膜室綜合征認識不足，采取的措 施不及時、欠妥當，僅做抽吸水泡，抬高患施不及時、欠妥當，僅做抽吸水泡，抬高患 肢等處理未及時切開減壓而耽誤了手術的最肢等處理未及時切開減壓而耽誤了手術的最 佳時機佳時機 3.3 未能充分履行告知義務未能充分履行告知義務 患者對自己的病

40、情享患者對自己的病情享 有知情權，并對醫務人員所采取的醫療措施享有有知情權，并對醫務人員所采取的醫療措施享有 決定權。醫務人員應將傷后、術中、術后可能出決定權。醫務人員應將傷后、術中、術后可能出 現的情況及不良后果盡可能充分、客觀、通俗地現的情況及不良后果盡可能充分、客觀、通俗地 告訴患方，并將可供選擇的治療方案提供給患者告訴患方，并將可供選擇的治療方案提供給患者 及其家屬，由其進行選擇，患方的選擇與承諾則及其家屬，由其進行選擇，患方的選擇與承諾則 意味著愿意承擔醫療風險。調查發現，例意味著愿意承擔醫療風險。調查發現，例2中該醫中該醫 院的一位高年資醫生也曾告訴了患方骨筋膜室綜院的一位高年資醫

41、生也曾告訴了患方骨筋膜室綜 合征的可能后果，但告知時輕描淡寫，避重就輕，合征的可能后果，但告知時輕描淡寫，避重就輕， 患方不得要領，害怕手術，因而延誤了治療，院患方不得要領，害怕手術，因而延誤了治療，院 方的告知沒有任何病程記錄，也沒有患方的知情方的告知沒有任何病程記錄，也沒有患方的知情 同意簽名，教訓相當深刻，應引起醫務人員的高同意簽名，教訓相當深刻，應引起醫務人員的高 度重視。度重視。 v看了以上案例，我們如何才能防范骨筋看了以上案例，我們如何才能防范骨筋 膜室綜合征的發生，做到防患于未然，膜室綜合征的發生，做到防患于未然， 那就需要我們總結經驗教訓，分析容易那就需要我們總結經驗教訓，分析

42、容易 發生的危險因素，并針對危險因素進行發生的危險因素，并針對危險因素進行 嚴密觀察，采取切實可行的防范護理措嚴密觀察，采取切實可行的防范護理措 施。施。 骨筋膜室綜合征的危險因素骨筋膜室綜合征的危險因素 v護士對早期診斷缺乏認識：由于該綜合征多發生于護士對早期診斷缺乏認識：由于該綜合征多發生于 損傷骨折的病人，護理人員對早期癥狀損傷骨折的病人，護理人員對早期癥狀-患肢持續性患肢持續性 疼痛，會誤認為是骨折的一般表現。疼痛，會誤認為是骨折的一般表現。 v專科體檢不仔細：嚴重復雜的外傷，護士只重視對專科體檢不仔細：嚴重復雜的外傷，護士只重視對 重要臟器的診治而忽略了對四肢外傷的觀察及有效重要臟器

43、的診治而忽略了對四肢外傷的觀察及有效 處理，往往等病人生命體征平穩或意識清楚后才發處理，往往等病人生命體征平穩或意識清楚后才發 現骨筋膜室綜合征的典型癥狀，而此時損害已達嚴現骨筋膜室綜合征的典型癥狀，而此時損害已達嚴 重程度，不可逆轉。這表現在急診轉運途中或昏迷重程度，不可逆轉。這表現在急診轉運途中或昏迷 病人有時肢體長時間置于軀體下受壓而引發。病人有時肢體長時間置于軀體下受壓而引發。 v肢體包扎過緊：使用小夾板或石膏固定時包扎過肢體包扎過緊：使用小夾板或石膏固定時包扎過 緊。緊。 v長時間過緊捆扎止血帶或使用驅血帶，而又無襯長時間過緊捆扎止血帶或使用驅血帶，而又無襯 墊。墊。 v濫用鎮痛劑：

44、外傷后病人疼痛難忍，而護士未做濫用鎮痛劑：外傷后病人疼痛難忍，而護士未做 仔細體檢和觀察，隨意使用鎮痛藥物，尤其是麻仔細體檢和觀察，隨意使用鎮痛藥物，尤其是麻 醉類強力鎮痛藥物，掩蓋了病情。醉類強力鎮痛藥物，掩蓋了病情。 v輸液外滲后處理不當：液體外滲及藥物的刺激，輸液外滲后處理不當：液體外滲及藥物的刺激， 使局部血管通透性增加，而同時錯誤使用熱敷、使局部血管通透性增加，而同時錯誤使用熱敷、 按摩加速了組織代謝和滲出，造成組織間壓力增按摩加速了組織代謝和滲出，造成組織間壓力增 高，壓迫骨筋膜間隔而使容積變小，致使肌肉、高，壓迫骨筋膜間隔而使容積變小，致使肌肉、 神經受壓缺血缺氧而發生骨筋膜室綜

45、合征。神經受壓缺血缺氧而發生骨筋膜室綜合征。 v對即將發生的骨筋膜室綜合征及其后果未對對即將發生的骨筋膜室綜合征及其后果未對 病人充分告知，得不到患者配合，措施落實病人充分告知，得不到患者配合，措施落實 不力。不力。 觀察與護理觀察與護理 v提高警覺性：四肢骨折使用外固定時，注意包扎松提高警覺性：四肢骨折使用外固定時，注意包扎松 緊適宜，石膏未干固前切勿隨意擠壓，防變形或凹緊適宜，石膏未干固前切勿隨意擠壓，防變形或凹 陷引起壓迫。隨時觀察傷肢疼痛、腫脹、溫度、色陷引起壓迫。隨時觀察傷肢疼痛、腫脹、溫度、色 澤，即便是手法整復復位的單純骨折也不可大意。澤，即便是手法整復復位的單純骨折也不可大意。 v及時發現早期表現：如持續性疼痛并進行性加重，及時發現早期表現：如持續性疼痛并進行性加重， 局部壓痛明顯，指局部壓痛明顯，指(趾趾)呈屈曲狀，被動牽拉指呈屈曲狀，被動牽拉指(趾趾)端端 引起劇烈疼痛，這都是早期臨床表現，應及時報告引起劇烈疼痛，這都是早期臨床表現，應及時報告 醫生采取措施，必要時解除外固定，平置傷肢，如醫生采取措施，必要時解除外固定，平置傷肢，如 肢體色澤蒼白，切勿抬高患肢，以免加重缺血，未肢體色澤蒼白，切勿抬高患肢，以免加重缺血，未 仔細體檢，切勿隨意使用鎮痛劑。仔細體檢，切勿隨意使用鎮痛劑。 v注意患肢腫脹的觀察：其腫脹