1、1 抗菌藥物的合理應用抗菌藥物的合理應用 2 一一. . 為什么要合理應用抗菌藥物為什么要合理應用抗菌藥物 抗菌藥物是臨床上用于治療感染性疾病不可抗菌藥物是臨床上用于治療感染性疾病不可 缺少的藥物，也是應用最廣泛的一類藥物。文缺少的藥物，也是應用最廣泛的一類藥物。文 獻報道，我國使用抗菌藥物門診病人比例為獻報道，我國使用抗菌藥物門診病人比例為 53.1%53.1%，而住院病人比例高達，而住院病人比例高達70%70%以上。以上。 總體評價是：總體評價是： 3 1.1.抗菌藥物在臨床上治療感染性疾病發揮抗菌藥物在臨床上治療感染性疾病發揮 了非常重要的作用。了非常重要的作用。 2.2.由于抗菌藥物的

2、廣泛應用，臨床上不合由于抗菌藥物的廣泛應用，臨床上不合 理應用和濫用現象也十分嚴重，目前在理應用和濫用現象也十分嚴重，目前在 臨床上抗生素治療性用藥的濫用比例占臨床上抗生素治療性用藥的濫用比例占 40%40%，預防性的濫用藥的比例占，預防性的濫用藥的比例占50% 50% 以上。以上。 4 抗菌藥物不合理應用的情況有：抗菌藥物不合理應用的情況有： (1) (1)病毒感染；病毒感染； (2) (2)病因或發熱原因不明；病因或發熱原因不明； (3) (3)局部應用；局部應用； (4) (4)抗菌藥物劑量過大或過小以及療程過短或過長；抗菌藥物劑量過大或過小以及療程過短或過長； (5) (5)常規使用廣

3、譜抗菌藥物和新上市的藥物。常規使用廣譜抗菌藥物和新上市的藥物。 5 這些不合理應用和濫用而導致了：這些不合理應用和濫用而導致了： 細菌對抗菌藥物的敏感性下降，療效差；細菌對抗菌藥物的敏感性下降，療效差； 藥源性疾病日趨增多；藥源性疾病日趨增多； 耐藥菌株增多，耐藥性增加；耐藥菌株增多，耐藥性增加； 將最終導致將最終導致“無藥可用無藥可用”。 6 目前抗菌藥物的發展速度、品種、產量及銷售目前抗菌藥物的發展速度、品種、產量及銷售 量均處于所有藥品中的第一位。量均處于所有藥品中的第一位。 發展速度、品種發展速度、品種 1907 1907年發現磺胺藥物，年發現磺胺藥物，19291929年發現青霉素年發

4、現青霉素G G 生物來源天然的抗生素衍生物生物來源天然的抗生素衍生物90009000種種 人工化學半合成的抗菌藥衍生物人工化學半合成的抗菌藥衍生物1010萬多種萬多種 每年以每年以200-300200-300種速度遞增種速度遞增 臨床實際應用的抗菌藥只有臨床實際應用的抗菌藥只有200200多種多種 7 年產量年產量 70 70年代年產量年代年產量1.21.2萬噸，萬噸，8080年代年產量年代年產量2.52.5萬噸萬噸 90 90年代年產量年代年產量4545萬噸，萬噸，20002000年產量年產量7 7萬噸萬噸 年銷售量年銷售量 1982 1982年世界藥品銷售年世界藥品銷售800800億美元，

5、其中抗菌藥億美元，其中抗菌藥 為為110110億美元，占億美元，占12.5%12.5%。 2000 2000年世界藥品銷售年世界藥品銷售27002700億美元，其中抗菌藥億美元，其中抗菌藥 為為405405億美元，占億美元，占15%15%。 8 二、抗菌藥物合理應用的目的二、抗菌藥物合理應用的目的 1. 1.發揮抗菌藥物應有的療效。發揮抗菌藥物應有的療效。 2. 2.安全用藥，減少和避免藥物的不良反應產安全用藥，減少和避免藥物的不良反應產 生，特別是毒性作用的產生。生，特別是毒性作用的產生。 3. 3.減少抗菌藥物耐藥株及耐藥性的產生。減少抗菌藥物耐藥株及耐藥性的產生。 9 三、抗菌藥物臨床合

6、理應用的基本原則三、抗菌藥物臨床合理應用的基本原則 1. 1.正確的病原學診斷是抗菌藥物合理應用的基正確的病原學診斷是抗菌藥物合理應用的基 礎，嚴格掌握用藥的指征。礎，嚴格掌握用藥的指征。 診斷對于病人和醫生都非常重要，首先要分診斷對于病人和醫生都非常重要，首先要分 清是否為細菌感染，至少要有清是否為細菌感染，至少要有80%80%以上的把握以上的把握 認為是細菌感染，才能是抗菌藥物的適應癥。認為是細菌感染，才能是抗菌藥物的適應癥。 10 2.2.分析致病菌并根據其敏感度選藥（對因下藥）分析致病菌并根據其敏感度選藥（對因下藥） (1)(1)掌握不同抗菌藥物的抗菌譜如青霉素掌握不同抗菌藥物的抗菌譜

7、如青霉素G G (2)(2)熟悉細菌對藥物產生耐藥性變遷情況熟悉細菌對藥物產生耐藥性變遷情況 青霉素青霉素G G對耐藥金葡菌無效；對耐藥金葡菌無效； 溶血性鏈球菌對慶大霉素耐藥；溶血性鏈球菌對慶大霉素耐藥； 11 大腸桿菌對氨芐西林耐藥率巳達大腸桿菌對氨芐西林耐藥率巳達60%60%以上；以上； 在我國大腸桿菌對環丙沙星的耐藥性巳達到在我國大腸桿菌對環丙沙星的耐藥性巳達到 60% 60%，而國外在，而國外在5%5%以下。以下。 (3)(3)細菌藥敏試驗細菌藥敏試驗 12 3.3.熟悉藥物的抗菌活性、藥動學特點選擇熟悉藥物的抗菌活性、藥動學特點選擇 用藥用藥 成功的抗菌藥治療必須了解抗菌藥物的成功

8、的抗菌藥治療必須了解抗菌藥物的 抗菌活性及藥代藥動學特點和規律，抗菌活性及藥代藥動學特點和規律， 從而建立最佳的給藥方案。從而建立最佳的給藥方案。 13 (1)(1)抗菌藥物是殺菌藥還是抑菌藥，藥物抗菌藥物是殺菌藥還是抑菌藥，藥物 對繁殖期，靜止期的作用。對繁殖期，靜止期的作用。 (2)(2)抗菌藥物的吸收、分布、排泄等藥動抗菌藥物的吸收、分布、排泄等藥動 學特點。血腦屏障，細胞內外的分布。學特點。血腦屏障，細胞內外的分布。 14 (3)(3)泌尿系統感染：氨基苷類、頭孢菌素類、喹泌尿系統感染：氨基苷類、頭孢菌素類、喹 諾酮類；諾酮類； (4)(4)前列腺炎：喹諾酮類、大環內酯類；前列腺炎：喹

9、諾酮類、大環內酯類； (5)(5)肝膽濃度較高的藥物：大環內酯類、喹諾酮肝膽濃度較高的藥物：大環內酯類、喹諾酮 類、頭孢菌素類類、頭孢菌素類( (頭孢哌酮、頭孢曲松頭孢哌酮、頭孢曲松) )。 15 4.4.正確設定劑量和給藥方案正確設定劑量和給藥方案 藥物劑量太小，給藥間隔太長，療程太短，藥物劑量太小，給藥間隔太長，療程太短， 給藥途徑不當，均可導致治療的失敗。給藥途徑不當，均可導致治療的失敗。 16 (1)(1)用藥量：用藥量的原則是要保證血液和組織用藥量：用藥量的原則是要保證血液和組織 達到有效殺菌或抑菌濃度而又不引起明顯的毒達到有效殺菌或抑菌濃度而又不引起明顯的毒 性反應。性反應。 氨基

10、甙類藥、喹諾酮類藥具有濃度依賴性，加氨基甙類藥、喹諾酮類藥具有濃度依賴性，加 大劑量可提高抗菌活性。大劑量可提高抗菌活性。 - -內酰胺類抗菌藥物內酰胺類抗菌藥物 不具有濃度依賴性，不具有濃度依賴性， 殺菌作用具有全和無的關系。殺菌作用具有全和無的關系。 17 (2)(2)給藥方案給藥方案 給藥途徑：對輕度感染口服給藥，中、給藥途徑：對輕度感染口服給藥，中、 重度感染最好選用靜脈給藥；提倡選用重度感染最好選用靜脈給藥；提倡選用 口服給藥途徑。病情允許時，抗菌藥物口服給藥途徑。病情允許時，抗菌藥物 應該由靜脈給藥轉換為口服給藥。應該由靜脈給藥轉換為口服給藥。 18 給藥體積：給藥體積： 多數抗菌

11、藥物應加入多數抗菌藥物應加入100-200100-200mlml液體中。液體中。 氯霉素、林可霉素、萬古霉素氯霉素、林可霉素、萬古霉素+250+250mlml， 紅霉素紅霉素+500+500mlml。 19 給藥次數給藥次數 應根據藥物的血漿應根據藥物的血漿t t1/2 1/2 及抗菌活性而定。 及抗菌活性而定。 - -內酰胺類抗菌藥物內酰胺類抗菌藥物t t1/2 1/2短于 短于2 2h h以內，殺菌作以內，殺菌作 用呈時間依賴性，給藥時間越長，療效越好，用呈時間依賴性，給藥時間越長，療效越好， 最好最好6-86-8h h給藥一次。給藥一次。 氨基甙類、喹諾酮類氨基甙類、喹諾酮類t t1/2

12、 1/2長 長 ，每天給藥一次。，每天給藥一次。 20 給藥療程給藥療程 給藥療程要適當，過早停藥易引起感染復發。給藥療程要適當，過早停藥易引起感染復發。 一般感染：體溫恢復正常或癥狀消失后，再一般感染：體溫恢復正常或癥狀消失后，再 用藥用藥1-21-2天可停藥；天可停藥； 嚴重感染：體溫恢復正常或癥狀消失后，再嚴重感染：體溫恢復正常或癥狀消失后，再 用藥用藥3-43-4天可停藥。天可停藥。 21 5.5.按照患者的生理、病理狀態、免疫狀態合理按照患者的生理、病理狀態、免疫狀態合理 用藥用藥 (1)(1)新生兒用藥新生兒用藥 血漿蛋白結合能力低，血漿藥物游離濃度比兒血漿蛋白結合能力低，血漿藥物

13、游離濃度比兒 童、成人高，禁用磺胺藥物，易引起核黃疸。童、成人高，禁用磺胺藥物，易引起核黃疸。 肝藥酶功能不足，氯霉素代謝障礙，引起灰嬰肝藥酶功能不足，氯霉素代謝障礙，引起灰嬰 綜綜 合癥。呋喃類易引起溶血應禁用。合癥。呋喃類易引起溶血應禁用。 22 (2)(2)老年人用藥老年人用藥 老年人血漿蛋白比年輕人低，血中藥物游離多；老年人血漿蛋白比年輕人低，血中藥物游離多； 腎功能減退，藥物排泄慢，注意調整劑量和用藥腎功能減退，藥物排泄慢，注意調整劑量和用藥 間隔。間隔。 (3)(3)孕婦應禁用四環素、氯霉素、氨基苷類、氟孕婦應禁用四環素、氯霉素、氨基苷類、氟 喹諾酮類、磺胺類藥喹諾酮類、磺胺類藥

14、23 免疫缺陷患者用藥免疫缺陷患者用藥 免疫缺陷患者易致感染，而且對藥物的敏感性低免疫缺陷患者易致感染，而且對藥物的敏感性低 ，耐藥率高，患者多數為混合性感染，病情發展，耐藥率高，患者多數為混合性感染，病情發展 快。快。 應用抗菌藥的原則是：廣譜、殺菌、高效、低毒應用抗菌藥的原則是：廣譜、殺菌、高效、低毒 抗菌藥，劑量充足，持續給藥，聯合用藥。抗菌藥，劑量充足，持續給藥，聯合用藥。 24 6.6.避免局部用藥、病毒性感染的用藥及預避免局部用藥、病毒性感染的用藥及預 防用藥防用藥 (1)(1)應盡量避免局部應用抗菌素；應盡量避免局部應用抗菌素； 嚴格控制皮膚、粘膜局部應用抗菌藥物，嚴格控制皮膚、

15、粘膜局部應用抗菌藥物， 減少細菌耐藥性的產生。減少細菌耐藥性的產生。 (2)(2)病毒性感染用抗菌藥物無效，不宜應用病毒性感染用抗菌藥物無效，不宜應用; ; 25 (3)(3)嚴格掌握抗菌藥物的預防用藥嚴格掌握抗菌藥物的預防用藥 臨床有很多情況用抗菌藥物來預防感染臨床有很多情況用抗菌藥物來預防感染 術后預防感染；術后預防感染； 閉塞性脈管炎患者，因截肢或外傷導致的氣閉塞性脈管炎患者，因截肢或外傷導致的氣 性壞疽；性壞疽； 預防流行性腦膜炎、結核病、瘧疾或破傷風；預防流行性腦膜炎、結核病、瘧疾或破傷風； 預防風濕熱復發或風濕病。預防風濕熱復發或風濕病。 26 7.7.抗菌素菌藥的聯合應用抗菌素菌

16、藥的聯合應用 聯合用藥的目的：聯合用藥的目的： (1)(1)發揮藥物的協同抗菌作用以提高療效；發揮藥物的協同抗菌作用以提高療效； (2)(2)延遲和減少耐藥菌的出現；延遲和減少耐藥菌的出現； (3)(3)擴大抗菌范圍；擴大抗菌范圍； (4)(4)減少個別藥的劑量；減少個別藥的劑量； (5)(5)減少毒副反應。減少毒副反應。 27 聯合用藥的指征：聯合用藥的指征： (1) (1)嚴重感染而致病菌未明確的，先行聯合用藥嚴重感染而致病菌未明確的，先行聯合用藥 治療。其目的是，擴大抗菌范圍，待明確診斷治療。其目的是，擴大抗菌范圍，待明確診斷 后調整用藥。后調整用藥。 (2) (2)單一藥物不能控制嚴重

17、混合性感染，如腸穿單一藥物不能控制嚴重混合性感染，如腸穿 孔性腹膜炎。孔性腹膜炎。 28 (3)(3)單一藥物不能控制的心內膜炎或敗血癥。單一藥物不能控制的心內膜炎或敗血癥。 (4)(4)長期用藥有可能產生耐藥性者，如抗結核藥長期用藥有可能產生耐藥性者，如抗結核藥 (5)(5)感染部位抗菌藥物不能滲透者，結核性腦膜感染部位抗菌藥物不能滲透者，結核性腦膜 炎等炎等 29 聯合用藥可能產生的結果：聯合用藥可能產生的結果： (1)(1)無關：兩藥各自發揮其療效，無協同作用。無關：兩藥各自發揮其療效，無協同作用。 (1+1=1)(1+1=1) (2)(2)相加：指等效劑量時兩藥合用的效應等于各藥相加：

18、指等效劑量時兩藥合用的效應等于各藥 齊量的雙倍效應。齊量的雙倍效應。(1+1=2)(1+1=2) (3)(3)增強：兩藥合用時產生的效應等于各單藥效應增強：兩藥合用時產生的效應等于各單藥效應 的總和。的總和。(1+1=2(1+1=2以上以上) ) (4)(4)拮抗：兩藥合用后引起藥物效應降低。拮抗：兩藥合用后引起藥物效應降低。 （1+1= -11+1= -1） 30 目前將抗菌藥物按作用性質分為四類：目前將抗菌藥物按作用性質分為四類： 第一類：繁殖期殺菌藥如第一類：繁殖期殺菌藥如-內酰胺類；內酰胺類； 第二類：靜止期殺菌藥如氨基甙類、第二類：靜止期殺菌藥如氨基甙類、 多粘菌素類、喹諾酮類；多粘

19、菌素類、喹諾酮類； 第三類：快效抑菌藥：大環內酯類、四環素類；第三類：快效抑菌藥：大環內酯類、四環素類； 第四類：慢效抑菌藥：磺胺類。第四類：慢效抑菌藥：磺胺類。 31 第一類和第二類都是殺菌藥，合用產生增強作用。第一類和第二類都是殺菌藥，合用產生增強作用。 第一類和第三類合用產生拮抗作用。第一類和第三類合用產生拮抗作用。 第二類和第三類合用可獲得增強或協同作用。第二類和第三類合用可獲得增強或協同作用。 第三類和第四類合用，由于都是抑菌藥可獲得相加。第三類和第四類合用，由于都是抑菌藥可獲得相加。 第一類和第四類合用可提高療效，如青霉素第一類和第四類合用可提高療效，如青霉素+ +SDSD治治 療

20、腦膜炎。療腦膜炎。 32 8.8.肝、腎功能障礙與抗菌藥應用的關系肝、腎功能障礙與抗菌藥應用的關系 (1)(1)腎功能對藥物的影響腎功能對藥物的影響 多數抗菌藥物以原形或代謝型從腎排出，多數抗菌藥物以原形或代謝型從腎排出， 腎功能障礙，腎排減少，腎功能障礙，腎排減少，t t1/2 1/2延長，應視 延長，應視 腎功能情況調整劑量或延長間隔給藥時腎功能情況調整劑量或延長間隔給藥時 間。如氨基甙類、磺胺類。間。如氨基甙類、磺胺類。 33 對腎臟有毒的藥物應避免合并用藥對腎臟有毒的藥物應避免合并用藥 如兩性霉素如兩性霉素B B、萬古霉素、氨基甙類、頭孢菌素。萬古霉素、氨基甙類、頭孢菌素。 抗菌藥在腎

21、功能減退時應用抗菌藥在腎功能減退時應用 A.A.可使用正常劑量或劑量略減者可使用正常劑量或劑量略減者 氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、 大環內酯類、克林霉素、氯霉素、多西環素、大環內酯類、克林霉素、氯霉素、多西環素、 異煙肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇異煙肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇 34 B.B.可選用，劑量需中等程度減少者可選用，劑量需中等程度減少者 青霉素、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢氨芐、頭青霉素、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢氨芐、頭 孢拉定、頭孢西丁

22、、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢拉定、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭 孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、氟喹孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、氟喹 諾酮類、林可霉素、亞胺培南諾酮類、林可霉素、亞胺培南 C.C.禁用的藥物禁用的藥物 氨基糖苷類、（去甲）萬古霉素、替考拉寧、氨基糖苷類、（去甲）萬古霉素、替考拉寧、 兩性霉素兩性霉素B B、氟胞嘧啶、氟胞嘧啶、SMZ-TMPSMZ-TMP。 35 (2)(2)肝功能對藥物的影響肝功能對藥物的影響 有些藥物經肝臟代謝，肝功能障礙時易引起藥有些藥物經肝臟代謝，肝功能障礙時易引起藥 物在體內蓄積，可引起不良反應。藥物經肝臟物在體內蓄積，可引起不良反應。藥

23、物經肝臟 代謝，會加重肝臟負擔或損害；代謝，會加重肝臟負擔或損害； 有些抗菌藥對肝臟有直接損害作用；有些抗菌藥對肝臟有直接損害作用； 36 抗菌藥在肝功能減退時應用抗菌藥在肝功能減退時應用 A. A.正常量應用：青霉素類、頭孢菌素類、正常量應用：青霉素類、頭孢菌素類、 氨基糖甙類、萬古霉素、氟喹諾酮類。氨基糖甙類、萬古霉素、氟喹諾酮類。 B.B.減量慎用：肝代謝腎排泄藥如哌拉西減量慎用：肝代謝腎排泄藥如哌拉西 林、頭孢噻吩、頭孢哌酮、頭孢曲松、林、頭孢噻吩、頭孢哌酮、頭孢曲松、 培氟沙星；培氟沙星； 37 C.C.避免使用的藥物：避免使用的藥物： 主要通過肝代謝的藥物主要通過肝代謝的藥物 四環

24、素類、氯霉素類、紅霉素及其酯化物、四環素類、氯霉素類、紅霉素及其酯化物、 林可霉素類、利福霉素類林可霉素類、利福霉素類 。 38 9.9.治療藥物監測（治療藥物監測（therapeutic drug moni-therapeutic drug moni- toring,TDMtoring,TDM） TDMTDM：簡單理解是指血液濃度測定，指導臨床簡單理解是指血液濃度測定，指導臨床 合理用藥。具體講是指測定血液中和其他體液合理用藥。具體講是指測定血液中和其他體液 （如腦脊液、唾液、尿液）中藥物濃度，根據（如腦脊液、唾液、尿液）中藥物濃度，根據 藥動學原理和計算方法制定個體化給藥方案，藥動學原理和計算方法制定個體化給藥方案， 包括藥物劑量、給藥間期和給藥途徑，以提高包括藥物劑量、給藥間期和給藥途徑，以提高 療效和降低不良反應，達到有效和安全治療的療效和降低不良反應，達到有效和安全治療的 目的。目的。 39 需要進行需要進行TDMTDM的抗菌藥物：的抗菌藥物： (1)(1)藥物毒性大，其治療濃度與中毒濃度接近，藥物毒性大，其治療濃度與中毒濃度接近， 氨基甙類：慶大霉素、阿米卡星、奈替卡星、氨基甙類：慶大霉素、阿米卡星、奈替卡星、 萬古霉素等。萬古霉素等。 (2)(2