1、持續性枕橫位難產 持續性枕橫位難產持續性枕橫位難產 大頭醫生大頭醫生 編輯整理 持續性枕橫位難產 英文名稱英文名稱 persistent occipitotransverse position birth difficulty 持續性枕橫位難產 類別類別 產科/分娩異常/胎位異常 持續性枕橫位難產 ICD號號 O64.8 持續性枕橫位難產 概述概述 持續性枕橫位是由于分娩時，胎頭以枕橫位銜接，在下降過 程中，當胎頭雙頂徑達到或接近中骨盆平面時，絕大部分可完 成內旋轉動作，轉成枕前位自然分娩。5%10%直至分娩結束， 胎頭枕部持續不能轉向前方，仍然位于母體骨盆的后方或側方。 過去對持續性枕橫位的

2、定義是指胎頭以枕橫位銜接，至中骨 盆或盆底，尚未轉至枕前位者，又稱胎頭低橫位(deep traverse arrest)。但我們認為持續性枕橫位與持續性枕后位一樣，不論 胎頭在骨盆哪一個平面均可能持續于枕橫位狀態。 持續性枕橫位難產 概述概述 因此，其定義也應為： 凡正式臨產后，經過充分試產至分娩結束時，不論胎頭在骨 盆的哪一個平面，只要胎頭仍持續于枕橫位，均稱為持續性枕 橫位。因而低橫位僅是發生在較低部位(中骨盆及中骨盆以下) 的持續性枕橫位。 根據國內外的報道，大約50%的產婦，其胎兒以枕橫位入盆， 枕橫位應是頭位分娩的正常銜接方位。胎頭的矢狀徑大于雙頂 徑，骨盆入口面的橫徑是最大徑，大于

3、斜徑及前后徑，這是為 什么胎頭易采取枕橫位入盆的原因。 持續性枕橫位難產 概述概述 胎頭以枕橫徑入盆后，多數能自然旋轉至枕前位娩出。如果胎 頭以枕橫位銜接，不能自然旋轉至枕前位，或者由枕后位向前 旋轉至枕橫位停頓，均可形成持續性枕橫位。因此持續性枕橫 位又與枕后位密切相關。持續性左枕橫或右枕橫位大約各占一 半，其難產程度亦無明顯差別。 持續性枕橫位難產 流行病學流行病學 持續性枕橫位在頭位難產中發病率最高，據1987年全國難產 協作組報道，占頭位難產的24.95%，但周溶等報道(1994)占頭 位難產的55.54%，這可能和20世紀80年代與90年代對持續性枕 橫位所下的定義不同，前者僅包括以

4、手術結束分娩者，而未包 括以徒手旋轉胎頭至枕前位自然分娩者，而20世紀90年代認為 徒手旋轉胎頭位置也是一種手術干擾，故在徒手旋轉胎頭以前， 胎頭持續于枕橫位者，仍應計算在持續性枕橫位內。周溶等報 道的456例持續性枕橫中有89例(19.52%)在第一產程末或第二產 程早期徒手旋轉胎頭為枕前位而自然分娩。 持續性枕橫位難產 流行病學流行病學 雖然持續性枕橫位是最輕微的胎頭位置異常，其難產程度也是 胎頭位置異常中的最輕者，但其手術率高達80%90%，僅次于 持續性枕后位。據全國難產協作組和重慶醫科大學附屬第二醫 院報道持續性枕橫位及持續性枕后位手術產率分別為90.4%及 94.7%，其中剖宮產占

5、49.6%及49.3%，周溶等報道持續性枕橫位 及持續性枕后位的手術產率分別為80.48%及93.33%，剖宮產分 別占手術產的12.2%及30.7%。周溶等(1994)所報道的持續性枕 橫位的手術產率較全國難產協作組及重慶醫科大學第二附屬醫 院所報道的為低，但持續性枕后位的手術產率則與后兩組相仿。 持續性枕橫位難產 流行病學流行病學 周溶等所報道持續枕橫位及持續枕后位剖宮產占手術產的百分 比遠遠低于后兩組。這與20世紀90年代對持續性枕橫位及持續 性枕后位所下定義不同，更重要的是有的單位多用、早用徒手 旋轉胎頭至枕前位，所以持續性枕橫位與持續性枕后位有更多 產婦自然分娩與陰道助產。胡亞萍等1

6、994年所報道266例持續 性枕后位各種分娩方式所占的比例與周溶等報道相仿。(表1) 持續性枕橫位的產程時間，剖宮產者平均18小時，陰道分娩 平均14小時，比持續性枕后位的產程時間短2小時，比正常分 娩(枕前位分娩)長3小時。 持續性枕橫位難產 流行病學流行病學 據重慶醫科大學附屬第二醫院介紹，141例持續性枕橫位中68 例(48.23%)行剖宮產術，73例陰道分娩中，33例(23.40%)為胎頭 吸引器轉位助產，31例(20.99%)徒手旋轉胎頭后產鉗助產，但 其中有10例是胎頭吸引器助產失敗改行產鉗術，自然分娩僅9 例(6.38%)。 對母兒的危害與持續性枕后位相仿。但常常由于認識上的錯

7、誤，認為持續性枕橫位是一種輕微的胎頭位置異常，胎頭位置 低，陰道分娩的機會比持續性枕后位多，因此容易放松警惕， 反而對胎兒造成嚴重后果。 持續性枕橫位難產 流行病學流行病學 據重慶醫科大學附屬第二醫院258例持續枕后位分娩中，無1例 圍生兒死亡，僅1例新生兒顱內出血；而141例持續性枕橫位中， 卻有1例新生兒死亡，3例新生兒顱內出血。故對持續性枕橫位 的處理，仍應像對持續性枕后位一樣引起產科工作者的高度重 視。 持續性枕橫位難產 病因病因 持續性枕橫位的發生，與持續性枕后位一樣受多種因素的影 響。 1.骨盆形態及大小異常 扁平型及男型骨盆易發生持續性枕橫 位。據調查，兩者占43.23%，其中扁

8、平型骨盆占23.88%。持續 性枕橫位之所以好發于扁平型及男型骨盆是由于扁平型骨盆前 后徑短小，而男型骨盆入口面前半部狹窄，使入口可利用的前 后徑縮短，故在這兩型骨盆中胎頭多采取枕橫位入盆，扁平骨 盆一系列橫徑增大，前后徑減小，故胎頭持續于枕橫位到盆底， 稱胎頭低橫位，而男型骨盆則必須在到達中骨盆之前轉成枕前 位，否則男型骨盆中骨盆橫徑短小，胎頭不能在此面中向前旋 轉。 持續性枕橫位難產 病因病因 2.頭盆大小不稱 妨礙枕橫位胎頭向前旋轉。 3.胎頭俯屈不良 枕橫位仍可因胎頭俯屈不良，增大胎頭經過 產道的徑線，妨礙胎頭旋轉下降。 4.宮縮乏力 自然的或由麻醉導致的宮縮乏力均可影響胎頭旋 轉與下

9、降。 持續性枕橫位難產 發病機制發病機制 枕橫位分枕左橫位和枕右橫位。部分枕橫位下降過程中沒有 內旋轉動作，或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉45形成持續性 枕橫位。持續性枕橫位雖能經陰道分娩，但多數需用手或行胎 頭吸引術將胎頭轉成枕前位娩出。 持續性枕橫位難產 臨床表現臨床表現 1.癥狀 (1)臨產后胎頭銜接較晚，易導致宮縮乏力、宮口擴 張緩慢及胎頭下降停滯。 (2)產婦自覺肛門墜脹和排便感早。 (3)產婦易疲勞： 與產婦未至宮口開全即不自覺屏氣用力有關。 (4)宮頸水腫，產程進展緩慢。 2.體征 (1)腹部檢查： 在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側方，前腹壁易觸 及胎兒肢體。若胎頭已銜接，有

10、時可在恥骨聯合上方胎兒肢體 側觸到胎兒頦部或面部。因胎背偏向母體后方或側方，胎心音 在臍下一側偏外方易聽及，即接近胎背所在部位聽得最清楚。 持續性枕橫位難產 臨床表現臨床表現 持續性枕橫位難產 其他輔助檢查其他輔助檢查 超聲顯像檢查準確率可達90%以上，可用超聲顯像了解枕橫 位變化情況，及時進行處理。 持續性枕橫位難產 診斷診斷 1.骨盆檢查凡扁平型及男型骨盆，胎頭以枕橫位入盆者，應 警惕發生持續性枕橫位的可能性。 2.產程圖多異常枕橫位有難產表現時，產程圖所顯示的產程 曲線異常，大致與持續性枕后位相同。 3.枕橫位體征特點 (1)腹部檢查： 母體腹部1/2被胎兒肢體占據，1/2為胎兒背部占據

11、。恥聯上 觸及胎頭比枕前位寬。枕橫位胎頭不俯屈時捫及胎頭兩側為枕 額徑的兩端，平均為11.3cm，根據不同程度的俯屈可略小于此 數。恥聯上摸到的顱頂不等高，胎頭枕骨所在一側高于額骨所 在一側。 持續性枕橫位難產 診斷診斷 如枕左橫位，可于下腹部左側恥骨聯合左上方捫及枕部(形圓、 質硬)，枕部在恥骨聯合上3指高，而右側的額部可能僅一指高， 如為枕右橫位，方向則相反。隨訪胎頭是否下降應以枕骨側為 標準，枕左橫位時總在母體左下腹觸摸枕部高低，切不可下次 又換到母體右下腹去觸摸，所摸到的是額部只在恥聯上1指， 而誤認為胎頭已下降2指。在胎兒枕部的對側，額部的下方可 觸及頦部，但因頦太偏側方，不如枕后位

12、容易觸及。胎心在枕 部同側母體下腹部偏側方最響亮。 持續性枕橫位難產 診斷診斷 (2)肛門檢查及陰道檢查： 胎頭矢狀縫在骨盆橫徑上。剛臨產時，或遇有頭盆不稱時， 胎頭可側屈減小入盆的徑線，胎頭以后不均傾勢入盆，讓后頂 先入盆，利用骶骨陷凹向后退讓而使前頂由恥聯后滑下形成均 傾勢，然后再下降。故胎頭矢狀縫先向前靠近恥聯，然后再回 到骨盆正中橫徑，是正常分娩機轉。若枕橫位采取前不均傾勢 入盆(前不均傾位)為異常分娩，將在以后章節中論述。枕右橫 位時，前囟在骨盆左方，后囟在右方；枕左橫位時，前囟在骨 盆的右方，后囟在左方。 持續性枕橫位難產 鑒別診斷鑒別診斷 1.枕橫位后不均傾位合并頭盆不稱 不能將

13、枕橫位銜接伴下降 困難一律診斷為前不均傾位，須與枕橫位后不均傾位伴有頭盆 不稱相鑒別。后不均傾位合并頭盆不稱致使胎頭不能銜接及下 降時，胎頭矢狀縫在骨盆橫徑偏前。左枕橫位的后不均傾位時， 胎頭水腫在左頂骨上，右枕橫位的后不均傾位時，胎頭水腫在 右頂骨上。此項可與前不均傾位相鑒別。 2.枕橫位均傾位 二者共同點為胎頭矢狀縫均與骨盆橫徑一致。 區別點在于枕橫位前不均傾位的胎頭入盆比枕橫位均傾位困難， 陰道檢查矢狀縫不在骨盆平面中間而偏向骶岬，前不均傾位大 多經陰道分娩有困難。 持續性枕橫位難產 鑒別診斷鑒別診斷 產后胎頭頂骨部位有水腫可協助鑒別。 3.枕前位、枕后位 前不均傾位時胎頭前囟與后囟均向

14、后移， 如左枕橫位前不均傾位入盆時，前囟在78點鐘位置，易誤認 為左枕前位，后囟在45點鐘位置，容易誤認為左枕后位。診 斷關鍵在于摸清矢狀縫走向，是否與骨盆橫徑平行，橫徑向骶 岬移靠為前不均傾位。最后觀察胎頭水腫部位確定。前不均傾 位經陰道分娩多有困難，經陰道分娩容易發生軟產道裂傷。 持續性枕橫位難產 治療治療 凡以枕橫位入盆者，除明顯頭盆不稱外均試產。但是，在試 產過程中出現產程異常，即應引起注意，一般情況下臨產8h后 出現產程異常，即應懷疑有難產的可能性，即應開始處理，如 經過各種處理6h產程仍持續異常者，即可作出難產的診斷。一 般臨產18h左右，最長24h以前，即使是難產，產程也應當結束

15、。 凡產程進度異常則不外乎以下兩種情況： 1.頭盆不稱： 如果骨盆從入口面到出口面前后徑一系列狹小的骨盆，或漏 型狹窄中的男型骨盆，胎兒偏大，頭盆評分6分者，特別是出 口，則不宜多試產。 持續性枕橫位難產 治療治療 若宮頸口不能完全擴張，或胎頭不能銜接者，則必須以剖宮產 結束分娩。 2.產力不佳： 凡頭盆無不稱，僅產力欠佳，如已進入活躍期，可試用人工 破膜及縮宮素靜脈點滴，促使產程進展。 宮頸擴張35cm，即可將兩指伸入宮腔夾住胎頭向前旋轉， 并配合體位(側臥位)及助手在腹部推送兒肩至脊前方位，若失 敗可在宮頸口擴張近開全，或開全以后，以拇指與四指自然分 開握住兒頭向前旋轉。旋轉至前位后，胎頭

16、一般均能很快下降， 甚至可自然分娩，若未能達到自然分娩，即可以胎頭吸引器或 產鉗助產。 持續性枕橫位難產 治療治療 若徒手旋轉失敗，能熟練掌握產鉗技術者亦可用Kjelland產鉗旋 轉胎頭至枕前位，再用一般產鉗牽引。胎頭低橫位并嵌頓于骨 盆腔內時，多半有出口面頭盆不稱，若勉強上產鉗，特別置入 產鉗前葉時，有可能損傷膀胱。故準備做產鉗轉位助產時，必 須作詳細的陰道檢查，中骨盆及出口面前后徑不應少于10.5cm， 坐骨結節間徑加后矢狀徑也不應少于15cm，估計胎頭雙頂徑能 夠通過中骨盆及出口面方可助產，否則應考慮剖宮產。還應根 據胎兒大小作出頭盆評分，出口面頭盆評分6分者，不宜行陰 道助產術。 持

17、續性枕橫位難產 治療治療 枕橫位僅骨盆入口面狹窄者，較容易處理，產程早期即出現 異常，有足夠時間試產，一旦能通過入口面，以下即可按正常 分娩機轉進行。但也應警惕在陰道檢查做對角徑測量時，必需 在骶岬附近上下探索不可使突出的骶岬漏診。過去曾有1例產 程早期出現異常，陰道檢查時做對角徑測量，認為11.5cm(正 常值)，故繼續試產至胎頭已在陰道外口顯露，準備做陰道助產 時方發現胎頭尚未真正入盆，而是極度變形胎頭及很大的水腫 造成的假象，X線攝片骨盆入口前后徑僅8.7cm，屬重度狹窄， 若第一次陰道檢查能發現，即應立刻做剖宮產，不繼續試產。 持續性枕橫位難產 治療治療 若入口面狹窄，頭盆評分6分者，

18、尚可短期試產。 胎頭低橫位時，若無頭盆不稱，使用胎頭吸引器助產是有益 的。一則枕橫位時放置胎頭吸引器較放置產鉗容易，二則胎頭 吸引器可以幫助旋轉胎頭并牽引胎頭，成功機會較大。以胎頭 吸引器助產，宜于在宮縮時邊旋轉邊牽引胎頭。若產力不佳， 可輔以縮宮素靜脈點滴。若胎頭吸引器牽引，兩次宮縮不能娩 出胎頭，應認為助產失敗，改行剖宮產。不主張在胎頭吸引器 助產失敗后再做產鉗術，否則胎兒顱內受損的機會增大。 持續性枕橫位難產 預后預后 1.對產婦的影響 常發生繼發性宮縮乏力，引起產程延長，增 加產后出血和宮內感染機會。手術助產率增高，手術助產容易 發生軟產道損傷；同時由于胎頭長時間壓迫軟產道，可致腸脹 氣和尿潴留，甚至形成生殖道瘺；若產婦在較長時間內未進食， 又未從靜脈補充營養及水分，還可能導致電解質紊亂和酸堿失 衡。 2.對胎兒的影響 第2產程延長和手術助產可增加胎兒窘迫、胎 兒頭皮水腫和血腫、顱內出血及新生兒窒息等發生率，使圍生 兒病死率增加。 持續性