1、 一、結核病概論一、結核病概論 （一）病因和發病機理（一）病因和發病機理 1、病原體：結核桿菌，對人致病的為人型，牛、病原體：結核桿菌，對人致病的為人型，牛 型型2種。（附圖）種。（附圖） 2、結核桿菌的化學成分和作用、結核桿菌的化學成分和作用 脂質脂質約占約占40%，作用：保護菌體，對抗化學，作用：保護菌體，對抗化學 藥物藥物 刺激巨噬細胞增生刺激巨噬細胞增生類上皮細胞形成類上皮細胞形成結核結節結核結節。 蛋白質蛋白質占占50%，可引起變態反應。，可引起變態反應。 多糖多糖占占10%，半抗原，引起免疫反應。，半抗原，引起免疫反應。 3、傳播途徑傳播途徑：呼吸道（主要），消化道（次：呼吸道（主

2、要），消化道（次 要），皮膚接觸（傷口感染要），皮膚接觸（傷口感染少見）少見） 4、決定結核病發生發展的因素：細菌的數量和、決定結核病發生發展的因素：細菌的數量和 毒力（繁殖力），機體反應性毒力（繁殖力），機體反應性 5、發病機理：既有免疫反應，又有變態反應（屬發病機理：既有免疫反應，又有變態反應（屬 型遲發型變態反應）型遲發型變態反應） （二）基本病理變化（二）基本病理變化 特殊性炎癥：有特殊的病原體，特殊的發病機理；特殊性炎癥：有特殊的病原體，特殊的發病機理； 特殊的病理變化（干酪樣壞死，結核結節）特殊的病理變化（干酪樣壞死，結核結節） 1、滲出滲出為主的病變：為主的病變： 見于病變早期或

3、機體免疫力低下，菌多毒強或見于病變早期或機體免疫力低下，菌多毒強或 變態反應較強時變態反應較強時 肉眼肉眼：不明顯：不明顯 鏡下鏡下：漿液性及纖維素性滲出，可查見結核桿：漿液性及纖維素性滲出，可查見結核桿 菌，類上皮細胞少，無郎罕巨細胞，不形成結核結菌，類上皮細胞少，無郎罕巨細胞，不形成結核結 節節X線：淡薄的均勻的陰影線：淡薄的均勻的陰影 2、增生增生為主的病變：是結核病的特為主的病變：是結核病的特 征性的病變征性的病變 見于菌少，毒低，抵抗力強時見于菌少，毒低，抵抗力強時 肉眼肉眼：灰白灰黃粟粒，米粒大小結：灰白灰黃粟粒，米粒大小結 節，境界清楚，隆起于臟器表面。節，境界清楚，隆起于臟器表

4、面。 鏡下鏡下：結核結節形成，其成分包括：結核結節形成，其成分包括： 干酪樣壞死、類上皮細胞、郎罕氏巨細干酪樣壞死、類上皮細胞、郎罕氏巨細 胞、淋巴細胞、纖維結締組織。胞、淋巴細胞、纖維結締組織。 X線：單個結節狀陰影線：單個結節狀陰影 3、變質變質為主的病變：為主的病變： 見于菌多，毒強，抵抗力低或變態反應強見于菌多，毒強，抵抗力低或變態反應強 時，一般由滲出、增生轉變而來。時，一般由滲出、增生轉變而來。 肉眼肉眼：淡黃、質松、軟、脆、狀如奶酪、：淡黃、質松、軟、脆、狀如奶酪、 均勻細膩稱均勻細膩稱“干酪樣壞死干酪樣壞死”。 鏡下：鏡下：壞死很徹底，壞死區原組織輪廓完壞死很徹底，壞死區原組織

5、輪廓完 全消失，呈紅染無結構顆粒狀，含一定量的結全消失，呈紅染無結構顆粒狀，含一定量的結 核桿菌。核桿菌。 壞死可不發生自溶、吸收，但可液化、壞死可不發生自溶、吸收，但可液化、 軟化，促進結核桿菌繁殖、蔓延擴散。軟化，促進結核桿菌繁殖、蔓延擴散。 三種病變可先后發生，可同時存在，往往三種病變可先后發生，可同時存在，往往 以某一病變為主，在一定的條件下互相轉化。以某一病變為主，在一定的條件下互相轉化。 （三）結核病的發展和結局（三）結核病的發展和結局 1、轉向愈合、轉向愈合 吸收消散吸收消散 纖維化、纖維包裹、鈣化纖維化、纖維包裹、鈣化 完全痊愈：無結核菌完全痊愈：無結核菌 臨床痊愈：仍有少量結

6、核菌，可復發臨床痊愈：仍有少量結核菌，可復發 2、惡化進展、惡化進展 病灶擴大病灶擴大 溶解播散溶解播散 （一）（一） 1、概述概述 第一次感染結核菌；第一次感染結核菌； 多見于兒童多見于兒童“兒童型肺結核兒童型肺結核”； 機體最初尚無免疫力。機體最初尚無免疫力。 2、病變特點病變特點 形成形成“”：原發病灶：原發病灶+結核結核 性性 淋巴管炎淋巴管炎+肺門淋巴結核肺門淋巴結核 上葉下部、下葉上部，靠近肺門處，以上葉下部、下葉上部，靠近肺門處，以 右肺多見。病變以滲出變質為主右肺多見。病變以滲出變質為主 、臨床臨床：癥狀輕微無明顯體征，而僅有結：癥狀輕微無明顯體征，而僅有結 核菌素試驗（），線

7、可見呈啞鈴狀核菌素試驗（），線可見呈啞鈴狀 原發型型肺結核原發型型肺結核 4、結局結局： 自然痊愈自然痊愈 惡化進展：惡化進展： 淋巴道播散（多見）：瘰癘淋巴道播散（多見）：瘰癘 支氣管播散支氣管播散(少見）：形成空洞、干酪性少見）：形成空洞、干酪性 肺炎肺炎 血道播散（多見）：血源播散性結核血道播散（多見）：血源播散性結核 （二）（二） 、全身粟粒型肺結核全身粟粒型肺結核 （）（）肉眼肉眼：全身器官有粟粒大小結節，均勻：全身器官有粟粒大小結節，均勻 分布，灰白帶黃，圓形（圖）分布，灰白帶黃，圓形（圖） 急性：大小一致，排列密集急性：大小一致，排列密集 慢性：大小不一，新老不一慢性：大小不一，

8、新老不一 血源播散型肺結核血源播散型肺結核 鏡下鏡下：結核結節、細胞滲出、干酪性壞死（圖：結核結節、細胞滲出、干酪性壞死（圖 ） （）機體抗力極差或大量免疫抑制劑或細胞毒（）機體抗力極差或大量免疫抑制劑或細胞毒 性藥應用性藥應用 結核性敗血癥（最劇烈，迅速死亡）。結核性敗血癥（最劇烈，迅速死亡）。 2、肺粟粒型結核肺粟粒型結核 （）（）肉眼肉眼：雙肺充血、重量增加，切面暗紅，：雙肺充血、重量增加，切面暗紅， 密布灰白或灰黃色粟粒大小結節，微隆起于切面。密布灰白或灰黃色粟粒大小結節，微隆起于切面。 （）（）分類分類： 急急 性：起病急，全身毒血癥狀，可伴發結性：起病急，全身毒血癥狀，可伴發結 核

9、性腦膜炎核性腦膜炎 亞急性：免疫力較高，病灶多在兩肺上亞急性：免疫力較高，病灶多在兩肺上 中部，大小不均，新舊不等，中部，大小不均，新舊不等， 慢慢 性：較對稱分布，無明顯毒血癥狀性：較對稱分布，無明顯毒血癥狀 （三）（三）繼發性肺結核繼發性肺結核 1、概述概述： 再次感染結核菌再次感染結核菌 多見于成年人多見于成年人“成人型肺結核成人型肺結核” 機體已有免疫力，也有過敏性（變態反機體已有免疫力，也有過敏性（變態反 應）。應）。 2、病變特點病變特點： 病變多從肺尖或鎖骨下開始，右肺多見；病變多從肺尖或鎖骨下開始，右肺多見； 機體已有免疫力，病變多限于肺內，肺機體已有免疫力，病變多限于肺內，肺

10、 門淋巴結較少累及；門淋巴結較少累及； 病變主要沿支氣管擴散；病變主要沿支氣管擴散； 病程較長，病變復雜多樣。病程較長，病變復雜多樣。 3、幾種常見的類型、幾種常見的類型 （）（） 早期、相對靜止的慢性肺結核早期、相對靜止的慢性肺結核 病變：肺尖部見少數散在灰白色小病變：肺尖部見少數散在灰白色小 結節，外周纖維化明顯，分界清楚結節，外周纖維化明顯，分界清楚 ，范圍，范圍 小，以增生為主，中央可見干酪性壞死。小，以增生為主，中央可見干酪性壞死。 臨床：無明顯自覺癥狀，屬無活動臨床：無明顯自覺癥狀，屬無活動 性肺結核。性肺結核。 轉歸：轉歸： 纖維化、鈣化痊愈纖維化、鈣化痊愈 免疫力下降浸潤型免疫

11、力下降浸潤型 局灶型肺結核局灶型肺結核 （）（） 最常見最常見，為臨床上能發現的早期肺結核類型，為臨床上能發現的早期肺結核類型 病變病變： 圍灶性浸潤圍灶性浸潤 中心干酪樣壞死中心干酪樣壞死 周圍滲出性肺炎周圍滲出性肺炎 、治療及時：吸收消散、纖維化、包裹、治療及時：吸收消散、纖維化、包裹、 鈣化鈣化 、治療不及時，抵抗力下降：、治療不及時，抵抗力下降： 干酪樣壞死擴大干酪樣壞死擴大 急性空洞急性空洞 愈后愈后 肉芽組織增生肉芽組織增生 瘢痕瘢痕 塌塌 陷陷 條索狀瘢痕條索狀瘢痕 經久不愈經久不愈 慢纖空慢纖空 臨床臨床：病灶多在鎖骨上、下，線示：病灶多在鎖骨上、下，線示 片狀片狀 、 絮狀陰

12、影絮狀陰影 浸潤型肺結核浸潤型肺結核 （）（） 慢性纖維空洞型肺結核慢性纖維空洞型肺結核 成人慢性肺結核的常類型成人慢性肺結核的常類型 病變病變：三種病變并存：三種病變并存 、慢性空洞：壁厚、較整齊、慢性空洞：壁厚、較整齊 內層：干酪樣壞死物質，含大量結核菌內層：干酪樣壞死物質，含大量結核菌 中層：結核性肉芽組織中層：結核性肉芽組織 外層：纖維組織增生外層：纖維組織增生 洞內：可有血栓形成并機化栓塞的血管洞內：可有血栓形成并機化栓塞的血管 、空洞附近：在空洞下有成群小結節，、空洞附近：在空洞下有成群小結節， 由上至下擴散，上部病灶較大，纖維由上至下擴散，上部病灶較大，纖維 化明顯，下部較新鮮化

13、明顯，下部較新鮮 、纖維化：上述兩種病變均可出現，還、纖維化：上述兩種病變均可出現，還 可引起肺膜增厚可引起肺膜增厚 臨床臨床：病程長，多變化，發熱、咳嗽、：病程長，多變化，發熱、咳嗽、 咯咯 血、盜汗、消瘦、疲乏等血、盜汗、消瘦、疲乏等 。 線：肺紋呈垂柳狀陰影，縱膈向病側線：肺紋呈垂柳狀陰影，縱膈向病側 牽引，健側有代償性肺氣腫牽引，健側有代償性肺氣腫。 轉歸轉歸： 、空洞塌陷、愈合、空洞塌陷、愈合 、空洞擴大、空洞擴大 、侵蝕血管、侵蝕血管 痰中帶血、咯血痰中帶血、咯血 、侵犯胸膜，穿破、侵犯胸膜，穿破 氣胸、膿氣胸氣胸、膿氣胸 、帶菌的干酪樣壞死物隨痰咯出、帶菌的干酪樣壞死物隨痰咯出

14、、與外界相通、與外界相通 繼發感染繼發感染 治療治療：不易愈合：不易愈合 、洞內空氣壓力高，不易閉合、洞內空氣壓力高，不易閉合 、壁厚，藥物不易進入、壁厚，藥物不易進入 （）（） 干酪性肺炎干酪性肺炎（“奔馬癆奔馬癆”） 見于抵抗力極差和對結核菌敏感性過高的患者，見于抵抗力極差和對結核菌敏感性過高的患者， 青年多見。青年多見。 病變病變： 肉眼肉眼： 大葉性干酪性肺炎：肺葉腫大、實變、干燥、大葉性干酪性肺炎：肺葉腫大、實變、干燥、 切面黃色干酪樣，干酪樣壞死，可形成急性空洞切面黃色干酪樣，干酪樣壞死，可形成急性空洞 小葉性干酪性肺炎：或見多數小的灰黃色變小葉性干酪性肺炎：或見多數小的灰黃色變

15、質壞死區互相融合質壞死區互相融合 鏡下鏡下：廣泛干酪樣壞死，：廣泛干酪樣壞死， 周圍肺泡內含周圍肺泡內含 大大 量巨噬細胞、液體、纖維素滲出。量巨噬細胞、液體、纖維素滲出。 臨床臨床：高熱、咳嗽、呼困等嚴重全身中毒癥高熱、咳嗽、呼困等嚴重全身中毒癥 狀，可迅速死亡。狀，可迅速死亡。 （）（） 結核球結核球 相對靜止的病變相對靜止的病變 來源來源： 、浸潤型肺結核的干酪樣壞死灶，纖維包、浸潤型肺結核的干酪樣壞死灶，纖維包 裹裹 、結核空洞引起的支氣管阻塞、結核空洞引起的支氣管阻塞 、多個結核病灶融合、多個結核病灶融合 病變病變：孤立的有纖維包裹，境界分明的球形：孤立的有纖維包裹，境界分明的球形

16、干酪樣壞死灶，直徑干酪樣壞死灶，直徑cm以上，常位于肺上葉，結以上，常位于肺上葉，結 節外肺組織無病變或輕度。節外肺組織無病變或輕度。 臨床臨床：病情穩定，常無癥狀，易誤診為腫瘤：病情穩定，常無癥狀，易誤診為腫瘤 治療治療：藥物不易進入，多用手術切除：藥物不易進入，多用手術切除 （四）（四） 結核性胸膜炎結核性胸膜炎 1、結核入侵胸膜、結核入侵胸膜途徑途徑 （1） 表淺的肺內結核灶直接擴展到胸膜表淺的肺內結核灶直接擴展到胸膜 （2） 肺門淋巴結內的結核菌擴散到胸膜肺門淋巴結內的結核菌擴散到胸膜 （3） 經血路擴散到胸膜經血路擴散到胸膜 2、部位部位：多發生在肺結核或肺門淋巴結結核的：多發生在肺

17、結核或肺門淋巴結結核的 同側，兩側同時發生少。同側，兩側同時發生少。 3、分類分類： （1）滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎 較常見較常見 對象：較大的兒童或青年對象：較大的兒童或青年 條件：多發原發性肺結核的過程中，且條件：多發原發性肺結核的過程中，且 多發于原發綜合征同側胸膜，由原發灶或肺門淋多發于原發綜合征同側胸膜，由原發灶或肺門淋 巴結中的結核菌播散至胸膜。巴結中的結核菌播散至胸膜。 病變：漿液纖維素性炎病變：漿液纖維素性炎 臨床：臨床： 滲出多滲出多 胸腔積水，血性胸水胸腔積水，血性胸水 滲出少滲出少 摩擦音摩擦音 轉歸：轉歸： 吸收：治療后吸收：治療后12月月 纖維素性胸膜炎纖維素性胸膜炎

18、 機化粘連機化粘連 （2）增生性胸膜炎增生性胸膜炎 條件條件:肺膜下結核病灶直接蔓延至胸膜。肺膜下結核病灶直接蔓延至胸膜。 部位部位:肺尖多見肺尖多見,多為局限性多為局限性.。 病變病變:增生為主，少有積液。增生為主，少有積液。 轉歸：局部胸膜增厚、粘連。轉歸：局部胸膜增厚、粘連。 小結小結：原發性肺結核與繼發性肺結核：原發性肺結核與繼發性肺結核 的區別表格的區別表格 三、肺外結核三、肺外結核 特點特點： 常見于腸、腹膜、腎、生殖系統、腦常見于腸、腹膜、腎、生殖系統、腦 膜、骨關節、淋巴結膜、骨關節、淋巴結 呈慢性經過呈慢性經過 除淋巴結、消化道、皮膚外，其余多除淋巴結、消化道、皮膚外，其余多

19、 為原發性肺結核血源播散性所形成的潛伏病為原發性肺結核血源播散性所形成的潛伏病 灶所致。灶所致。 （一）（一）腸結核腸結核 1、原因：原發性、繼發性、原因：原發性、繼發性 2、部位：回盲部，次為升結腸。、部位：回盲部，次為升結腸。 3、分型：、分型： （1）潰瘍型潰瘍型 病變病變：潰瘍呈環狀或帶狀，其長徑與腸軸：潰瘍呈環狀或帶狀，其長徑與腸軸 垂直，邊緣不整（鼠咬狀，底部有干酪樣壞死，其垂直，邊緣不整（鼠咬狀，底部有干酪樣壞死，其 下為結核肉芽組織；在漿膜面有纖維素和多數灰白下為結核肉芽組織；在漿膜面有纖維素和多數灰白 色結節，連接成串）。色結節，連接成串）。 臨床臨床：腹瀉、腹痛、營養障礙及

20、結核中毒：腹瀉、腹痛、營養障礙及結核中毒 癥狀，少有出血，腸穿孔發生癥狀，少有出血，腸穿孔發生 后果：梗阻、粘連后果：梗阻、粘連 （2）增生型增生型 病變病變：腸壁內有大量結核性肉芽組織形成：腸壁內有大量結核性肉芽組織形成 和纖維組織顯著增生，腸壁高度肥厚變硬，腸腔狹和纖維組織顯著增生，腸壁高度肥厚變硬，腸腔狹 窄。窄。 臨床臨床：慢性不完全性低位腸梗阻，右下腹：慢性不完全性低位腸梗阻，右下腹 可捫及包塊，易誤診為腸癌。可捫及包塊，易誤診為腸癌。 （二）（二）結核性腹膜炎結核性腹膜炎 多見于青少年多見于青少年 1、濕型濕型 腹膜腹膜充血，其上有大量結核結節，充血，其上有大量結核結節， 一般無粘連。一般無粘連。 腹腔腹腔大量腹水，草黃色大量腹水，草黃色/血性血性 2、干性干性 腹膜腹膜結核結節及大量纖維素性滲結核結節及大量纖維素性滲 出，易粘連，網膜一般增厚、變硬、縮短。出，易粘連，網膜一般增厚、變硬、縮短。 可出現瘺管、慢性腸梗阻。可出現瘺管、慢性腸梗阻。 （三）（三）腎結核病腎結核病 1、對象對象：2040歲多見，男性多于女性歲多見，男性多于女性 2、病變病變：多為單側性，一般始于皮、髓質交界：多為單側性，一般始于皮、髓質交界 處或乳頭體內。處或乳頭體內。 3、臨床臨床：尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿等。：尿頻、尿急