1、 鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn) 糖尿病及胰島素糖尿病及胰島素 血糖是血液中的葡萄糖，是為人體提供能量的主要物質(zhì)血糖是血液中的葡萄糖，是為人體提供能量的主要物質(zhì) 健康人每日血糖雖有波動，但維持在一個穩(wěn)定的正常范圍內(nèi)健康人每日血糖雖有波動，但維持在一個穩(wěn)定的正常范圍內(nèi) 糖的來龍去脈糖的來龍去脈 來路來路去路去路 進(jìn)入全身各組織細(xì)進(jìn)入全身各組織細(xì) 胞，釋放能量胞，釋放能量 變成肝糖原、肌糖變成肝糖原、肌糖 原組織起來原組織起來 轉(zhuǎn)變?yōu)橹緝Υ嫫疝D(zhuǎn)變?yōu)橹緝Υ嫫?來來 碳水化合物分解成碳水化合物分解成 葡萄糖，進(jìn)入血液葡萄糖，進(jìn)入血液 肝糖原分解成葡萄肝糖原分解成葡萄 糖進(jìn)入血液糖進(jìn)入血液 蛋白質(zhì)、脂肪變

2、成蛋白質(zhì)、脂肪變成 葡萄糖進(jìn)入血液葡萄糖進(jìn)入血液 血糖升高血糖升高血糖降低血糖降低 轉(zhuǎn)化為細(xì)胞的組成轉(zhuǎn)化為細(xì)胞的組成 成分成分 高血糖的產(chǎn)生機(jī)制高血糖的產(chǎn)生機(jī)制 胰島素分胰島素分 泌受損泌受損 肝糖肝糖 產(chǎn)生產(chǎn)生 外周組織對外周組織對 葡萄糖利用葡萄糖利用 糖代謝紊亂、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常糖代謝紊亂、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常 高血糖癥高血糖癥 1.糖尿病簡介 2.分型及診斷 3.危害及治療 4.胰島素 糖糖 尿尿 病病 的的 分分 型型 分分 型型 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 胎兒生長所需的激素阻斷胎兒生長所需的激素阻斷 了母體胰島素的分泌、利了母體胰島素的分泌、利 用用 分娩分娩6周后，重新確定結(jié)果周

3、后，重新確定結(jié)果 1型糖尿病型糖尿病 胰島素分泌絕對缺乏胰島素分泌絕對缺乏 多發(fā)生于兒童和青少年多發(fā)生于兒童和青少年 起病急，體型消瘦起病急，體型消瘦 其它特殊類型其它特殊類型 又分為又分為8個亞型個亞型 但數(shù)量極少但數(shù)量極少 2型糖尿病型糖尿病 胰島素分泌相對缺乏胰島素分泌相對缺乏 比較緩和隱匿比較緩和隱匿 多發(fā)生于成年人多發(fā)生于成年人 體型肥胖體型肥胖 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 及及 實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 慢性物質(zhì)代謝紊亂： 多尿、煩渴、多飲、多食；乏力、體重減輕 急性物質(zhì)代謝紊亂：酮癥酸中毒 器官功能障礙：眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥 感染：皮膚、外陰、泌尿道感染 無

4、糖尿病癥狀：體檢、手術(shù)前或妊娠檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： 空腹血糖：晚餐后不再進(jìn)食，經(jīng)過1016小時空腹，早晨68點(diǎn)，未進(jìn)食、 未服降糖藥時所測得的血糖值； 隨機(jī)血糖：無論進(jìn)食與否，一天當(dāng)中任何時間所測定的血糖值 OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹1016小時，口服75g葡萄糖，分別在 空腹及服糖后30分鐘、1小時、2小時、3小時取血測定靜脈血漿葡萄 糖的值。 糖糖 尿尿 病病 的的 診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) IGR：糖調(diào)節(jié)受損，IFG和IGT的統(tǒng)稱，是糖尿病人群的后備軍 糖尿病診斷程序糖尿病診斷程序 相相 關(guān)關(guān) 檢檢 查查 和和 檢檢 測測 尿 糖： 當(dāng) 血 糖 濃 度 大 于 1 0 m

5、m o l / L 時， 可 出 現(xiàn) 尿 糖， 可 間 接 反 映 血 糖 的 水 平 糖 化 血 紅 蛋 白 （ H b A 1 c） ： 血 液 中 血 紅 蛋 白 與 葡 萄 糖 結(jié) 合 的 產(chǎn) 物 反 映 了 3 個 月 的 平 均 血 糖 水 平 的 變 化， 常 用 來 判 定 長 期 血 糖 控 制 水 平 和 藥 物 治 療 效 果 控 制 目 標(biāo)： 6. 5 % l 尿 微 量 白 蛋 白 糖 尿 病 腎 病 的 主 要 診 斷 依 據(jù) 尿 蛋 白 測 定 與 糖 尿 病 腎 病 的 診 斷 2 4 小 時 尿 蛋 白 測 定 量 （ m g） 3 0 0 尿 白 蛋 白 排

6、 泄 率 （ A E R） （ u g / m i n） 2 0 0 尿 白 蛋 白 / 尿 肌 酐 （ A C R） （ u g / m g） 3 0 0 測定項(xiàng)目 正常人 微量白蛋白尿 糖尿病腎病 糖糖 尿尿 病病 的的 危危 害害 高滲性非酮癥性糖尿病昏迷酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒 腦血管病冠心病、高血壓 眼病、神經(jīng)病變 糖尿病腎病 皮膚病變糖尿病足 其他其他 微血管病變微血管病變 大血管病變大血管病變 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 并發(fā)癥并發(fā)癥 糖尿病不可怕，可怕的是它的并發(fā)癥糖尿病不可怕，可怕的是它的并發(fā)癥 糖糖 尿尿 病病 的的 治治 療療 胰島素胰島素 胰島B細(xì)胞分泌的一類蛋白質(zhì)類激素 機(jī)

7、體內(nèi)唯一降血糖的激素 哪些人需要使用胰島素？哪些人需要使用胰島素？ l 1型糖尿病患者 口服降糖藥失效的2型糖尿病患者 處于應(yīng)激狀態(tài)（如高熱、嚴(yán)重外傷、外科手術(shù)等）的2型糖尿病患者 發(fā)生急性并發(fā)癥的2型糖尿病患者 肝腎功能不全、對口服藥過敏的2型糖尿病患者 妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的婦女 臨床上暫時難以確定分型的糖尿病患者 胰胰 島島 素素 的的 分分 類類 按來源：豬胰島素、牛胰島素、人胰島素、胰島 素類似物 胰胰 島島 素素 的的 分分 類類 按制備工藝 單組分或單峰純胰島素單組分或單峰純胰島素：高純化的動物胰島素 半合成人胰島素半合成人胰島素：以豬胰島素為原料進(jìn)行修飾得到的人胰島素 生

8、物合成人胰島素（重組人胰島素）生物合成人胰島素（重組人胰島素）：用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的人胰島 素 胰島素類似物胰島素類似物：對人胰島素的氨基酸序列進(jìn)行修飾 l 按制劑形狀分類 溶液型：無色澄明液體，普通胰島素，屬于短效制劑 混懸型：為延長胰島素作用時間對胰島素結(jié)構(gòu)進(jìn)行修飾，屬中效、混 懸制劑 l 根據(jù)給藥裝置分類 注射式：普通注射液（西林瓶）、胰島素筆芯（卡式瓶）、特充裝置、 胰島素持續(xù)皮下注射泵 非注射式：吸入劑、鼻腔噴霧劑 給給 藥藥 裝裝 置置 胰島素的分類胰島素的分類 按作用時間的長短 超短效胰島素超短效胰島素 又稱速效胰島素類似物包括 諾和諾德 諾和銳（門冬胰島素） 筆芯、特充 禮來

9、 優(yōu)泌樂（賴脯胰島素） 筆芯 賽諾菲 艾倍得 （谷賴胰島素 ） 預(yù)沖 短短 效效 胰胰 島島 素素 動物來源的普通胰島素 胰島素注射液、中性胰島素注射液 重組人胰島素 諾和靈R、優(yōu)泌林R、萬邦林R、 甘舒霖R、優(yōu)思靈R 中中 效效 胰胰 島島 素素 又稱低精蛋白鋅胰島素，是指將胰島素混合到鋅和魚精蛋白磷酸緩沖 液中 與短效制劑配合使用，提供胰島素的日基礎(chǔ)用量 還常用于胰島素強(qiáng)化治療方案中的睡前給予，以控制夜間血糖和清晨 空腹血糖 中中 效效 胰胰 島島 素素 動物來源的低精蛋白鋅胰島素 萬蘇林低精蛋白鋅胰島素注射液 重組人胰島素 諾和靈N（瓶裝、筆芯、特充） 優(yōu)泌林N（瓶裝、筆芯、特充） 甘舒

10、霖N（瓶裝、筆芯） 萬邦林N（筆芯） 優(yōu)思靈N（筆芯） 超超 長長 效效 胰胰 島島 素素 諾和平（地特胰島素），筆芯、特充 來得時（甘精胰島素），賽諾菲，預(yù)充 優(yōu)樂靈（甘精胰島素），筆芯，聯(lián)邦筆 更適合于基礎(chǔ)胰島素的治療，不易發(fā)生夜間低血糖，體重增加的不良反 應(yīng)也較少 預(yù)預(yù) 混混 胰胰 島島 素素 動物來源： 萬蘇林預(yù)混30R 注射液及筆芯 人胰島素： 優(yōu)思靈30R、50R;甘舒霖30R； 諾和靈30R、50R；優(yōu)泌林70/30 胰島素類似物 諾和銳30；優(yōu)泌樂25R、30R 胰島素生產(chǎn)廠家胰島素生產(chǎn)廠家 諾和諾德、 美國禮來、賽諾菲-安萬特、珠海聯(lián)邦、江蘇萬邦、 通化東寶 諾和諾德諾和諾德

11、 主要產(chǎn)品有兩個系列 諾和銳（門冬胰島素）、諾和銳30（雙時向門冬胰島素）、諾和平（地 特胰島素）、 諾和靈R、諾和靈N、諾和靈30R、諾和靈50R 、諾和筆、 諾和針和特充裝置、諾和筆具有專利設(shè)計，與其他廠家筆芯不能共用 美國禮來美國禮來 優(yōu)泌樂（賴脯胰島素注射液） 優(yōu)泌林R 優(yōu)泌林N 優(yōu)泌林70/30 優(yōu)伴筆，能使用其他廠家筆芯 賽諾菲賽諾菲-安萬特安萬特 來得時（甘精胰島素）、亞莫利（格列美脲片）、筆形注射器SoloSTAR 缺少主流的重組人胰島素產(chǎn)品，市場份額較少 聯(lián)邦制藥聯(lián)邦制藥 優(yōu)樂靈（甘精胰島素）優(yōu)思靈R 優(yōu)思靈30R/50R 優(yōu)思靈N 聯(lián)邦筆 格列吡嗪（滅特尼） 那格列奈（安唐

12、平） 在研：門冬胰島素（15-16 上市），德谷胰島素（2023左右上市）DPP-4抑制劑新藥。 江蘇萬邦江蘇萬邦 動物：普通胰島素注射液、中性胰島素注射液、精蛋白鋅胰島素注射液、 萬蘇林系列 人：萬邦林R、萬邦林R筆芯、萬邦林N 產(chǎn)品線豐富，但營銷網(wǎng)絡(luò)不佳，市場占有率不高 萬邦筆：英國公司生產(chǎn)，注射針頭保證無痛 通化東寶通化東寶 甘舒霖R、甘舒霖N、甘舒霖30R 東寶電子筆（瑞士YPSOMED公司） 東寶自動筆（英國OWEN MUFORDG公司） 都能使用其他廠家筆芯 國內(nèi)第一家有能力生產(chǎn)重組人胰島素產(chǎn)品的公司 常用的胰島素治療方案常用的胰島素治療方案 正常人胰島素的生理性分泌分為 餐食胰島

13、素分泌：抑制肝臟葡萄糖的輸出、促進(jìn)進(jìn)餐時葡萄糖的 利用和儲存 基礎(chǔ)胰島素分泌：調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度以滿足大腦及其他 器官對葡萄糖的需求 外源胰島素的補(bǔ)充也應(yīng)按照這種方式 胰島素強(qiáng)化治療、胰島素補(bǔ)充治療、胰島素強(qiáng)化治療 胰島素的替代治療胰島素的替代治療 三次：三餐前短效、第三餐加中、長效 四次：三餐前短效，睡前小劑量中效 五次：三餐前短效，早餐、睡前中效 二次：早、晚餐前分別注射預(yù)混 二、三、四次注射方法較常用，五次已基本上不用了 胰島素的強(qiáng)化治療胰島素的強(qiáng)化治療 在飲食控制和運(yùn)動的基礎(chǔ)上，每日34次注射胰島素，或使用胰島素 泵，使血糖達(dá)到或接近正常水平 目標(biāo)：34日內(nèi)使血糖達(dá)正常水平，并維

14、持710日，以消除高糖毒性、 恢復(fù)B細(xì)胞的敏感性 降低危重患者并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率 低血糖的風(fēng)險增加 胰島素筆胰島素筆 注射推鍵 劑量選擇旋鈕：可任意回調(diào)，使用方便簡單 計量顯示窗：放大鏡窗口，讀數(shù)清晰，伴有聲音提示，準(zhǔn)確可靠 筆芯架：透明，輕松了解胰島素剩余情況 胰島素針頭 胰胰 島島 素素 針針 頭頭 內(nèi)針帽內(nèi)針帽 保護(hù)片保護(hù)片 針頭針頭 外針帽外針帽 使用過程使用過程 1、安裝筆芯 旋下筆帽，擰開筆芯架，安裝胰島素筆芯 2、安裝針頭 用酒精將胰島素筆芯頭擦凈，將針頭的保護(hù)片拿開，將針頭緊緊的擰 在筆芯上，取走外針帽和內(nèi)針帽 3、注射前排氣 確定劑量選擇環(huán)設(shè)在零的位置 旋轉(zhuǎn)劑量選擇環(huán)，調(diào)撥2個單位 將安裝好的胰島素筆直立豎起，用手指輕輕彈筆芯架數(shù)次 推下注射推鍵，有一滴胰島素出現(xiàn)在針頭尖 如果沒有出現(xiàn)上述情況，重復(fù)這一程序直到一滴胰島素出現(xiàn)為止 確定劑量選擇環(huán)放在零上，如果不是，將注射鍵往里推 使用過程使用過程 4、注射胰島素 每次注射前檢查是否有足夠劑量的胰島素（筆芯架上有顯示胰島素剩 余劑量的刻度） 旋轉(zhuǎn)劑量選擇環(huán)，調(diào)到所需要注射的劑量 如果所 調(diào)的劑量超出自己所需的劑量，應(yīng)將機(jī)械裝置部分與筆芯架部分拉開 然后壓下注射推鍵以使其返回零處 然后放手，筆芯架會滑回原位 重新選擇