1、2021-7-251 造血干細胞移植病人造血干細胞移植病人 病人的護理病人的護理 2021-7-252 2021-7-253 2021-7-254 2021-7-255 2021-7-256 骨骨 髓髓 移移 植植 (Bone marrow transplantation) 概概 念念 骨髓移植（骨髓移植（BMT）是指將異體或自體的骨是指將異體或自體的骨 髓植入到受者體內，使其造血及免疫功能得以髓植入到受者體內，使其造血及免疫功能得以 恢復。恢復。 BMTBMT可分為三類可分為三類: : 1 1 同基因骨髓移植（同基因骨髓移植（syn-BMT)syn-BMT) 2 2 異基因骨髓移植異基因骨髓

2、移植（Allo-BMTAllo-BMT） 3 3 自體骨髓移植（自體骨髓移植（ABMTABMT） 下面重點介紹異基因骨髓移植下面重點介紹異基因骨髓移植 適應證適應證 1急性非淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病 （ANLL） 2急性淋巴細胞白血病（急性淋巴細胞白血病（ALL） 3慢性粒細胞白血病（慢性粒細胞白血病（CML） 4骨髓增生異常綜合征（骨髓增生異常綜合征（MDS） 5 多發性骨髓瘤（多發性骨髓瘤（MM） 6毛細胞白血病（毛細胞白血病（HCL） 7少見類型白血病少見類型白血病 8惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤 9再生障礙性貧血再生障礙性貧血 10其它：如重癥聯合免疫缺陷病（其它：如重癥聯合免疫缺陷

3、病（SCTD 、地中海貧血、嚴重的難治性自身免疫性疾地中海貧血、嚴重的難治性自身免疫性疾 病等。病等。 適應證適應證 移植方法移植方法 供體的選擇供體的選擇 供體的準備供體的準備 HLA配型配型 混合淋巴細胞培養（混合淋巴細胞培養（MLC） 血常規、血小板、血常規、血小板、ABO血型血型 紅細胞其它血型與同功酶紅細胞其它血型與同功酶 心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢查心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢查 短期住院或留觀，身體準備短期住院或留觀，身體準備 心理準備：心理反應、心理疏導心理準備：心理反應、心理疏導 血生化檢查血生化檢查 肝炎相關抗原與抗體檢查肝炎相關抗原與抗體檢查 巨細胞病毒（巨細胞病毒

4、（CMV）、）、單純皰疹病毒（單純皰疹病毒（HSV）、）、水痘水痘 帶狀皰疹病毒（帶狀皰疹病毒（HZV）、）、EB病毒抗體檢查病毒抗體檢查 供體的準備供體的準備 受體的準備受體的準備 1移植前，要對骨髓移植受者進行全面檢查和移植前，要對骨髓移植受者進行全面檢查和 準備，包括：準備，包括： 原發病的情況原發病的情況 重要臟器功能（如心、肺、肝、腎）檢查重要臟器功能（如心、肺、肝、腎）檢查 清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮膚等處的慢性感染清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮膚等處的慢性感染 灶。灶。 供受者之間進行供受者之間進行HLA配型和混合淋巴細胞培養配型和混合淋巴細胞培養 受者的血型（受者的血型（A

5、BO血型及其它血型）血型及其它血型） 肝炎相關抗原與抗體檢查肝炎相關抗原與抗體檢查 巨細胞病毒（巨細胞病毒（CMV）、）、單純皰疹病毒（單純皰疹病毒（HSV）、）、水痘帶水痘帶 狀皰疹病毒（狀皰疹病毒（HZV）、）、EB病毒抗體檢查病毒抗體檢查 受體的準備受體的準備 全環境保護全環境保護 （Total Enviroment Protection，TEP） 為了盡量減少病人致病菌的負荷，使骨髓為了盡量減少病人致病菌的負荷，使骨髓 移植過程中感染的發生率降低到最低程度移植過程中感染的發生率降低到最低程度 ，必須對病人施行全環境保護。，必須對病人施行全環境保護。 2021-7-2520 全環境保護全

6、環境保護 入層流室前入層流室前3日口服腸道抗生素日口服腸道抗生素 （新霉素）（新霉素） 皮膚清潔消毒和眼、耳、口腔、鼻、臍、外皮膚清潔消毒和眼、耳、口腔、鼻、臍、外 陰等部位的消毒陰等部位的消毒 住空氣層流病房（住空氣層流病房（LAFR） 進入進入LAFR前給患者服用緩瀉劑及肥皂水清前給患者服用緩瀉劑及肥皂水清 潔灌腸等潔灌腸等 無菌飲食無菌飲食 4預處理（預處理（Conditional Regimen） 預處理是指受者需常規接受骨預處理是指受者需常規接受骨1個療程超劑個療程超劑 量的化療及放療。量的化療及放療。 其主要作用和意義有：其主要作用和意義有： 殺滅白血病及腫瘤細胞（對白血病及惡性腫

7、瘤患者）殺滅白血病及腫瘤細胞（對白血病及惡性腫瘤患者） 抑制機體的免疫功能，減少或消滅受者對植入骨髓的抑制機體的免疫功能，減少或消滅受者對植入骨髓的 排斥反應，利于骨髓細胞的順利植入排斥反應，利于骨髓細胞的順利植入 使受者骨髓細胞龕騰空，以利造血細胞植入。使受者骨髓細胞龕騰空，以利造血細胞植入。 骨髓移植常用的預處理方法有：骨髓移植常用的預處理方法有： 全身照射（全身照射（Total body irradiation，TBI） 抗腫瘤化學藥物治療，常用藥物有環磷酰胺、馬法抗腫瘤化學藥物治療，常用藥物有環磷酰胺、馬法 蘭、卡氮芥、馬利蘭、米托蒽醌等多種藥物。蘭、卡氮芥、馬利蘭、米托蒽醌等多種藥物

8、。 局部放射治療局部放射治療 鼓勵病人補液4000Ml/d 以上，以稀釋尿中藥物和尿酸濃度，防止 出血性膀胱炎和尿酸性腎病。 5 骨髓的采集骨髓的采集 采髓前的準備采髓前的準備 于采髓前于采髓前2-3周對供者周對供者進行循環采血進行循環采血采血，以保證骨髓采血，以保證骨髓 移植時有足夠的新鮮血液提供給供者，以免發生失血性休移植時有足夠的新鮮血液提供給供者，以免發生失血性休 克，另外可刺激骨髓造血干細胞的生長。克，另外可刺激骨髓造血干細胞的生長。 部位：部位： 一般為一般為雙側骼后上棘雙側骼后上棘，有時須在，有時須在髂前上棘髂前上棘等部位采集，通等部位采集，通 常采用多點、多部位穿刺，從不同方向

9、、不同角度抽吸，常采用多點、多部位穿刺，從不同方向、不同角度抽吸， 多采用多采用硬膜外麻醉，硬膜外麻醉，也可采用也可采用全麻全麻。 根據病人需要可采根據病人需要可采 取取500-800ml骨髓血。分離、過濾后裝入血袋，并加肝素骨髓血。分離、過濾后裝入血袋，并加肝素 抗凝。抗凝。 6 回輸骨髓回輸骨髓 輸注在無菌層流室進行。移植前受者準備就緒，異基因輸注在無菌層流室進行。移植前受者準備就緒，異基因 造血干細胞在采集后當日經中心靜脈插管快速靜脈滴注，造血干細胞在采集后當日經中心靜脈插管快速靜脈滴注， 若若ABO血型不合，應分離去除血型不合，應分離去除RBC。時間不超過。時間不超過3h, 輸注輸注

10、前給予地塞米松前給予地塞米松iv。要避免輸入骨髓液中最后剩余的脂肪。要避免輸入骨髓液中最后剩余的脂肪 ，以防止發生脂肪栓塞。回輸骨髓的同時，可給予魚精蛋，以防止發生脂肪栓塞。回輸骨髓的同時，可給予魚精蛋 白，以中和輸入的肝素。白，以中和輸入的肝素。 7 促進造血功能恢復促進造血功能恢復 骨髓回輸后骨髓回輸后35天，開始應用造血細胞刺激因子促進造天，開始應用造血細胞刺激因子促進造 血恢復，使病人盡快度過骨髓空虛期，減少感染、出血等血恢復，使病人盡快度過骨髓空虛期，減少感染、出血等 并發癥的發生并發癥的發生 。 三三 各種并發癥的預防和處理各種并發癥的預防和處理 （一）感染（一）感染 移植成敗的關

11、鍵 由于移植前接受超劑量化療和放療，造血組織受到嚴重由于移植前接受超劑量化療和放療，造血組織受到嚴重 破壞，外周血白細胞下降到極低水平，免疫功能受到嚴重破壞，外周血白細胞下降到極低水平，免疫功能受到嚴重 移植，且預處理后易并發口腔粘膜潰瘍及其它部位粘膜損移植，且預處理后易并發口腔粘膜潰瘍及其它部位粘膜損 傷，鎖骨下靜脈導管的放置等，病人出現發熱和感染的機傷，鎖骨下靜脈導管的放置等，病人出現發熱和感染的機 會可高達會可高達50-60%。細菌和真菌感染是最常見的并發癥，敗。細菌和真菌感染是最常見的并發癥，敗 血癥多發生在移植后血癥多發生在移植后3周內。周內。 常見的致病菌依次為大腸桿菌、綠膿桿菌、

12、腸桿菌、流常見的致病菌依次為大腸桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、流 感桿菌、肺炎球菌、棒狀桿菌、厭氧菌等。病毒感染常感桿菌、肺炎球菌、棒狀桿菌、厭氧菌等。病毒感染常 見的病原體有巨細胞病毒（見的病原體有巨細胞病毒（CMV）和帶狀皰疹病毒。和帶狀皰疹病毒。 真菌感染的病原體常有念珠菌、曲菌等。真菌感染的病原體常有念珠菌、曲菌等。 1感染的預防感染的預防 保護性隔離：將病人在移植前一周內置入保護性隔離：將病人在移植前一周內置入無菌層流室無菌層流室 ，能明顯減少移植后感染的發生率。能明顯減少移植后感染的發生率。 預防性應用抗微生物藥物。預防性應用抗微生物藥物。 促進病人免疫功能恢復，如應用促進病人免疫功能恢

13、復，如應用GM-CSF、G-CSF及及 大劑量免疫球蛋白等。大劑量免疫球蛋白等。 （二（二) )肝靜脈閉塞病（肝靜脈閉塞病（HVODHVOD） HVOD的主要臨床表現有：的主要臨床表現有： 體重增加；肝區疼痛；肝臟腫大；黃疸；腹水。體重增加；肝區疼痛；肝臟腫大；黃疸；腹水。 實驗室檢查：實驗室檢查： 肝功能異常，肝功能異常，GPT升高，膽紅素升高升高，膽紅素升高。 其發生與預處理損傷肝細胞和血管內皮細胞，導致免疫、 炎癥和凝血機制等多因素異常有關。 對于對于HVOD的預防及治療，目前尚無特效的方法。臨的預防及治療，目前尚無特效的方法。臨 床觀察發現，持續小劑量肝素靜脈滴注，或前列腺素床觀察發現

14、，持續小劑量肝素靜脈滴注，或前列腺素 (PGE1）靜脈滴注，有預防靜脈滴注，有預防HVOD的作用。治療措施包的作用。治療措施包 括限制鈉鹽攝入；改善微循環；括限制鈉鹽攝入；改善微循環； 應用抗凝劑；利尿；應用抗凝劑；利尿； 避免使用前列腺素抑制劑等。避免使用前列腺素抑制劑等。 （二（二) )肝靜脈閉塞病（肝靜脈閉塞病（HVODHVOD） ( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC） HC是骨髓移植中最常見的并發癥之一，主要表現為尿是骨髓移植中最常見的并發癥之一，主要表現為尿 急、尿頻、尿痛、血尿等。急、尿頻、尿痛、血尿等。 HC的預防和治療主要有以下措施：的預防和治療主要有以下措施

15、： 1水化：充分的補液可預防出血性膀胱炎。一般在用水化：充分的補液可預防出血性膀胱炎。一般在用 藥前一天開始至用藥后藥前一天開始至用藥后2天，每日輸液量在天，每日輸液量在4000-5000ml左左 右，以保證充足的腎臟排尿，鼓勵病人每小時排尿一次，右，以保證充足的腎臟排尿，鼓勵病人每小時排尿一次， 使尿量使尿量 在在150200ml/小時小時 左右。左右。 2利尿：可給予速尿利尿：可給予速尿20-40mg，肌注或靜脈給藥。肌注或靜脈給藥。 ( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC） 3堿化尿液堿化尿液 4如經以上治療血塊形成仍較多，可間斷插尿管，鹽如經以上治療血塊形成仍較多，可間

16、斷插尿管，鹽 水沖洗膀胱。但應嚴格無菌操作，避免外源性感染。水沖洗膀胱。但應嚴格無菌操作，避免外源性感染。 ( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC） （四）間質性肺炎（四）間質性肺炎( (IP)IP) IP大多發生在移植后大多發生在移植后5-15周，起病急、進展快，表現為咳周，起病急、進展快，表現為咳 嗽、呼吸急促或進行性呼吸困難，心動過速，本病尚缺乏嗽、呼吸急促或進行性呼吸困難，心動過速，本病尚缺乏 有效的治療措施，因此有效的治療措施，因此 ，預防更為重要。，預防更為重要。 一旦發生，死一旦發生，死 亡率亡率80%，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因。，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因

17、。 1預防病毒（巨細胞病毒）和卡氏肺囊蟲感染預防病毒（巨細胞病毒）和卡氏肺囊蟲感染 2制定合理預處理方案：可減少放射和藥物引起間質性制定合理預處理方案：可減少放射和藥物引起間質性 肺炎的發生率。近年臨床研究表明，采用低照射劑量率照肺炎的發生率。近年臨床研究表明，采用低照射劑量率照 射或肺部屏蔽的射或肺部屏蔽的TBI、TLI、FTBI等照射，可以降低等照射，可以降低IP的發的發 生率。生率。 （四）間質性肺炎（四）間質性肺炎( (IP)IP) （五）（五） 移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHDGVHD） GVHD是異基因骨髓移植的主要并發癥和造成死亡的一個是異基因骨髓移植的主要并發癥和造成死

18、亡的一個 重要原因。移植后重要原因。移植后 3個月以內發生的為急性個月以內發生的為急性GVHD(aGVHD ） 3個月以后發生的為慢性個月以后發生的為慢性GVHD (cGVHD）。）。10天以內天以內 發生的發生的GVHD 稱為超急性稱為超急性GVHD，病情兇險。主要受累器病情兇險。主要受累器 官有皮膚、腸道和肝臟。表現為皮膚斑丘疹、腹瀉、肝功官有皮膚、腸道和肝臟。表現為皮膚斑丘疹、腹瀉、肝功 異常，異常，GPT、膽紅素、膽紅素、AKP等增高。等增高。 系供者免疫活性T細胞與病人的白細胞貨組織細胞發生免疫反應，引起組織損 傷、破化。 1GVHD的預防：的預防： 細胞毒藥物細胞毒藥物 MTX：1天（天（15mgm2）、）、3天