1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通 氣綜合癥的治療 2 概念 呼吸紊亂（Breathing Disorders） 睡眠呼吸障礙(Sleep Breathing Disorder ，SBD) 鼾癥（Snoring） 睡眠呼吸暫停低呼吸綜合征(Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome) 上氣道阻力綜合征(Upper Alrway Resistence Syndrome， UARS) 陳-施呼吸綜合征(Cheyne-Stokes Breathing Syndrome， CSS) 睡眠低通氣綜合征(Sleep Hypoventilation Syndrome， SHS) 3 呼吸調(diào)節(jié)的示意圖呼吸

2、調(diào)節(jié)的示意圖 （自：詹文治，於峻，（自：詹文治，於峻，2001年，人體生理學(xué)，第三版，人民衛(wèi)生出版社，年，人體生理學(xué)，第三版，人民衛(wèi)生出版社，p1511） 呼吸形式 包括三個基本因素 潮氣量； 呼吸頻率； 吸氣相與呼氣相之比（I:E比）。 正常成人潮氣量約為8ml/kg，呼吸頻率 約為1220次/min，I:E比約為1:2。 5 呼吸形式異常 當(dāng)這三個基本因素發(fā)生改變時，即為呼 吸形式異常 呼吸形式的異常可為生理性，亦可為病 理性 呼吸形式的改變可表現(xiàn)為呼吸增強(qiáng)、呼 吸增快、呼吸減慢、通氣過度、通氣不 足、呼吸暫停、端坐呼吸及呼吸困難等 6 Breathing Disorders 呼吸紊亂是病

3、理性的呼吸形式異常 主要指呼吸暫停、通氣過度和通氣不足 睡眠呼吸紊亂在臨床上較為常見 7 睡眠呼吸暫停低呼吸綜合征 每夜7小時睡眠過程中呼吸暫停及低 呼吸反復(fù)發(fā)作在30次以上 睡眠呼吸暫停和低呼吸指數(shù)（AHI） 大于或等于5 8 流行病學(xué) 歐洲：習(xí)慣性打鼾16%19% 偶爾打鼾 26%30% 北京：高雪梅報告鼾癥發(fā)生率13% 徐州：慈書平報告鼾癥發(fā)生率男性1824例39%，女性 1462例17%。 OSAS患病率：按每5個鼾癥有1個OSAS計算，歐洲 12.7%，日本1.3 4.2%，中國 3.4%。實際患病率 可能高達(dá)713 美國：中年男性和女性發(fā)病率分別為1%5%和 1.2%2.5%. 9

4、 SAS/SAHS的分類 n阻塞性 n中樞性 n混合性 10 口咽負(fù)壓（上氣道的 活動下降、小咽腔、 咽阻力增高, 增高的向 上的阻力）、上氣道 松弛 動脈氧分壓基線 氣道彌散的程度 阻塞 肺容積 化學(xué)受體敏感性 中樞性睡眠呼吸暫停 醒覺能力 睡眠開始 呼吸暫停 PO2PCO2pH 從睡眠至醒覺 氣流的恢復(fù) 恢復(fù)到睡眠 根本機(jī)理根本機(jī)理原發(fā)的活動原發(fā)的活動 OSA的原發(fā)順序及致病機(jī)理的原發(fā)順序及致病機(jī)理 11 睡眠打鼾 上氣道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥 呼吸暫停胸內(nèi)負(fù)壓增加食道反流打嗝、燒心、咽炎 窒 息 血氧 降低 血二氧化 碳升高 血酸度 增加 覺 醒 植物神經(jīng) 功能紊亂 睡眠 片斷

5、睡眠 不寧 下丘腦垂 體內(nèi)分泌 功能紊亂 腎功能 損 害 紅細(xì)胞生 成增多 動脈硬 化加速 體循環(huán)血 管收縮 肺循環(huán)血 管收縮 心律 不齊 睡眠質(zhì) 量下降 輾轉(zhuǎn)翻 動易誘 發(fā)癲癇 生長激素 減少，糖、 脂肪代謝 紊亂，肥 胖，性欲 減退 夜尿增加 蛋白尿 紅細(xì)胞 增多癥 心腦血 管疾病 心肌梗塞 腦栓塞 腦卒中 高血壓肺動脈 高壓肺 心病 心律 失常 猝死 白天嗜睡 精神神經(jīng) 癥狀 12 OSAHS的臨床表現(xiàn) 睡眠打鼾 他人目擊的呼吸暫停 打鼾家族史 高血壓、冠心病和糖尿病 相關(guān)疾病：甲狀腺功能低下、肢端肥大 癥、垂體功能減退、咽腔淀粉樣變性、 聲帶麻痹、小兒麻痹后遺癥或其他神經(jīng) 肌肉疾患(如

6、帕金森病)、胃食管反流病等。 13 OSAHS的臨床表現(xiàn) 打鼾。重者：睡眠中做噩夢、突然憋醒、 遺尿 睡眠中反復(fù)呼吸中斷 飲酒、服用鎮(zhèn)靜藥后加重 反酸嗆咳而醒 夜尿次數(shù)增多 晨起咽干、頭痛 貪食或食欲亢進(jìn) 14 OSAHS的臨床表現(xiàn) 日間疲勞 嗜睡，輕者可僅有疲勞感，重者則可以在任何 環(huán)境中入睡 開車或工作中打瞌睡，導(dǎo)致嚴(yán)重的交通和生產(chǎn) 事故 日間嗜睡的量化測定可采用簡單易行的 Epworth嗜睡評分表(ESS) 少數(shù)：入睡困難和不同程度的失眠 部分：神經(jīng)精神癥狀，注意力不能集中、多疑、 抑郁、脾氣性格異常改變等 15 OSAHS的臨床表現(xiàn) 6070伴有肥胖，部分為向心性肥胖 多數(shù)BMl26k

7、g/m2 頸部短小，頸圍多大于40cm 咽腔狹窄，扁桃體腫大、軟腭肥厚下垂、舌體肥大或 巨舌 咽部充血、水腫，甚至破潰 部分患者有鼻息肉、鼻中隔偏曲和鼻甲肥大等 頜面結(jié)構(gòu)異常:下頜后縮、小下頜和手術(shù)或外傷造成的 頜面畸形 鼻咽部的腫物，聲帶的解剖和功能異常等 16 打鼾與OSAHS病情嚴(yán)重程度 病 III 打鼾呼吸暫停 情 II 打鼾呼吸暫停 嚴(yán) I 打鼾呼吸暫停 重 0 打鼾呼吸暫停 度 年齡 0 10 20 30 40 50 60 70 17 癥狀體征診斷OSAS的 敏感性和特異性 衡量尺度敏感性(%) 特異性(%) 持續(xù)打鼾7132 持續(xù)打鼾和報告有睡眠呼吸暫停8394 打鼾、憋氣、嗜睡

8、、BMI、性別50706080 呼吸暫停、BMI、年齡、SBP9251 頸圍、高血壓、打鼾、憋氣或窒息50853070 18 “Joe” 1800s 19 20 Ill kill him Z Zz zzz zz zzz 21 22 多導(dǎo)睡眠圖(PSG) 整夜PSG的睡眠呼吸監(jiān)測是診斷OSAHS的 金標(biāo)準(zhǔn) 全面了解睡眠結(jié)構(gòu)及睡眠質(zhì)量、呼吸、心 臟和血氧情況 明確患者是否存在呼吸暫停和或低呼吸 是否符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度 23 整夜PSG監(jiān)測適應(yīng)證 一般需要整夜不少于 7小時的睡眠 (1)臨床上懷疑為OSAHS者； (2)難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥； (3)原因不明的夜間心律失

9、常、夜間心絞痛、清晨 高血壓； (4)評價各種治療手段對OSAHS的治療效果； (5)監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客 觀依據(jù)； (6)診斷和鑒別其它睡眠呼吸障礙性疾患。 24 夜間分段PSG監(jiān)測 在同一晚上的前24小時進(jìn)行PSG監(jiān)測，之后進(jìn) 行24小時的持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)壓力調(diào) 定 (1)AHI 20次小時，反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時間較長的 睡眠呼吸暫停或低呼吸，伴有嚴(yán)重低氧血癥； (2)因睡眠后期快動眼相(REM)睡眠增多，CPAP 壓力調(diào)定的時間應(yīng)3小時； (3)患者平臥位時，CPAP治療壓力以完全消除 REM及非REM睡眠期所有呼吸暫停、低呼吸為 標(biāo)準(zhǔn)。 25 午后小睡的PSG

10、監(jiān)測 對于白天嗜睡明顯的患者可以試用 通常需要保證有24小時的睡眠時間(存 在REM和NREM)才能滿足診斷OSAHS的 需要 26 便攜或初篩診斷儀 良好的敏感性和特異性 保證睡眠質(zhì)量 提高診斷速度 節(jié)約醫(yī)療開支 組合:口鼻氣流+血氧飽和度、口鼻氣流+ 鼾聲+血氧飽和度+胸腹運(yùn)動 適用于基層或初步篩查OSAHS患者、治 療前后對比和病人隨訪 27 多次睡眠潛伏期試驗(MSLT) 白天讓患者進(jìn)行一系列的小睡來客觀判 斷其白天嗜睡程度 每兩小時一次，每次小睡持續(xù)30分鐘 計算患者入睡的平均潛伏時間及異常 REM睡眠出現(xiàn)次數(shù) 睡眠潛伏時間10分鐘者為正常 28 維持醒覺試驗(MWT) MWT檢查可

11、定量分析患者保持清醒狀態(tài) 的時間 29 30 31 診斷 根據(jù)病史、癥狀、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果 典型的睡眠打鼾及呼吸暫停、白天嗜睡，經(jīng) PSG監(jiān)測提示每夜7小時睡眠中AHI在30次以上， 或AHI大于或等于5次小時 初篩診斷儀由于沒有腦電圖記錄而無法確定嚴(yán) 格的睡眠時間和部分信息的不完整，通常把異 常呼吸事件大于1520次小時為OSAHS診斷 標(biāo)準(zhǔn) 完整的OSAHS診斷應(yīng)包括OSAHS嚴(yán)重程度的 分級和OSAHS合并癥的診斷 32 OSAHS病情分級 主要指標(biāo)輕度中度重度 AHI515163030 夜間最低SaO28589808480 SaO225 33 鑒別診斷 應(yīng)主要與其它引起白天嗜睡的疾

12、病相鑒 別 阻塞性和中樞性睡眠呼吸暫停綜合征的 鑒別包括病因鑒別和實驗室監(jiān)測的鑒別， 胸腹運(yùn)動或食道壓力的監(jiān)測可明確診斷 34 35 OSAHS的治療 治療OSAHS是為了減少患者發(fā)生心腦血 管疾病的危險性和死亡率，減少意外事 故的發(fā)生 降低OSAHS相關(guān)疾病的總患病率和死亡 率，改善和提高生命質(zhì)量 36 一般治療減肥 減輕肥胖的OSAHS患者咽部氣道狹窄 降低AHI 改善睡眠低氧程度 體重減低10可以使AHI降低近50 減肥方法包括飲食節(jié)制、藥物和手術(shù)等 37 一般治療 體位治療(保持側(cè)臥而非仰臥位睡眠)可以 收到一定的療效，對于體位性O(shè)SAHS患 者來說尤為顯著，體位治療的方法多采 用可以

13、改變體位的特制床及軟質(zhì)材料作 成的支撐物等 戒除煙酒 禁服鎮(zhèn)靜藥和安眠藥包括起鎮(zhèn)靜作用的 抗高血壓藥物 38 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療 1981年以來，經(jīng)過長時間和大量的臨床觀察， CPAP已經(jīng)是公認(rèn)和首選的治療OSAHS的措施 機(jī)制： CPAP的壓力降低上氣道阻力、克服咽部閉合壓 使用CPAP后呼氣肌活動增強(qiáng) CPAP形成的經(jīng)鼻呼吸對上氣道的擴(kuò)張作用 39 氣道內(nèi)正壓通氣原理 提供壓力支撐上氣道，以保證上氣道的開放 CPAP 40 CPAP治療適應(yīng)證 AHI20的OSAHS AHI為520：伴有日間嗜睡、認(rèn)知功能 異常、性格異常改變、失眠、有客觀臨 床資料證實合并有心血管疾病(高血壓

14、病、 冠心病和中風(fēng)等) 41 CPAP治療禁忌證 反復(fù)鼻出血 腦脊液鼻漏 肺大泡、氣胸 昏迷 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 42 CPAP壓力調(diào)定 治療壓力：任何體位(尤其仰臥位)，任何睡眠 期(尤其REM期)鼾聲消失，血氧飽和度均高于 90時的最低壓力 壓力達(dá)1820 cmH2O，SaO215 cmH2O時感到不適的患者比例明顯增高 患者教育、首夜壓力調(diào)定充分解釋、必要技術(shù) 指導(dǎo)、隨訪等是保證長期依從性的必要措施 45 46 47 治療失敗的主要原因 面罩或機(jī)型選擇不適當(dāng)。有些患者感覺用面罩后呼氣阻力 或鼻腔壓力過大，可利用延遲設(shè)置或改用BiPAP CPAP壓力設(shè)定不合適或氣流不同步。OSAHS患者通常

15、有兩 種，一種隨睡眠期及各種睡眠體位不同而最低有效治療壓 波動較大，而另一種則波動較小。對前一種使用恒定壓力 水平CPAP治療往往易于發(fā)生不適而致治療中斷，而使用 auto-CPAP則可能避免這一弊端。對使用BiPAP治療的患者， 若所用機(jī)型因同步觸發(fā)靈敏度差或故障而感到氣流不同步 時也可致治療失敗，此時應(yīng)該用同步觸發(fā)靈敏度佳的機(jī)型 發(fā)生CPAP治療的相關(guān)不良反應(yīng)或并發(fā)癥。氣道正壓通氣治 療的不良反應(yīng)除以上所提治療壓力不當(dāng)和氣流不同步以外， 主要與鼻面罩不適有關(guān)。包括面罩壓迫、鼻腔干燥、口干 等。 48 面罩壓迫痕跡的處理 選用最合適的面罩 開機(jī)時臥位進(jìn)行調(diào)節(jié) 面罩大小矯正 調(diào)節(jié)或更新角度調(diào)節(jié)

16、器或面罩 于面罩下加硅膠膜墊 交替使用兩種不同的面罩 局部涂油膏或其他皮膚創(chuàng)傷愈合劑 用塑形面罩 49 鼻腔干燥的處理 鼻腔內(nèi)油膏或油劑滴入 用9的氯化鈉溶液潤濕鼻腔 用加溫濕化器 鼻腔氣霧劑使用 50 張口呼吸和口腔干燥的處理 使用下頜吊帶 換成全面罩 口腔科就診 51 面罩不適(漏氣和結(jié)合膜炎)的處理 使用最適合的面罩，包括：開機(jī)時進(jìn)行 臥位調(diào)節(jié)、對面罩大小的校正、調(diào)節(jié)角 度調(diào)節(jié)器或改變面罩類型 使用合適的瓣片(密閉膜)或面罩下加墊片， 更新角度調(diào)節(jié)器，使用鼻腔面罩，蒙眼 罩，用塑形面罩，眼科就診 52 鼻炎、鼻竇炎的處理 鼻腔內(nèi)油膏或油劑滴入 用加溫濕化器 每日清潔面罩和濕化器 吸入濕化

17、劑 使用抗菌藥物、手術(shù)治療、使用鼻腔氣 霧劑等 53 54 口腔矯治器 將軟腭上抬以減少振動消除鼾聲 牽引舌體向前伴下頜前移，使上氣道前 壁向前、上氣道擴(kuò)大 引導(dǎo)下頜向前伴舌體前移動使氣道擴(kuò)張 軟腭作用器、舌牽引器、下頜前移器 禁忌證：嚴(yán)重的下頜關(guān)節(jié)；牙體、牙周 疾患；牙齒數(shù)目過少；有嚴(yán)重鼻塞 55 口腔矯治器的療效 對輕中重度患者均有效 療效決定于治療前AHI的大小，AHI60h者僅為22， 總的日間癥狀改善率達(dá)85 亞洲人群下頜結(jié)構(gòu)異常發(fā)病率高，較適 合口腔矯治器治療 口腔矯治器不能根治OSAHS，必須每晚 整夜使用 56 57 手術(shù)治療 手術(shù)治療是OSAHS治療的重要組成部分， 包括耳鼻

18、喉科手術(shù)和口腔矯治手術(shù)。 對有明確的手術(shù)可以解除的上氣道解剖 學(xué)狹窄者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證來確定相應(yīng)的 手術(shù)治療 療效的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確地判斷阻塞的部位 和手術(shù)可行性 58 手術(shù)治療 強(qiáng)調(diào)安全性、有效性、微創(chuàng)性、保持咽部器官 的正常功能 單一的、簡便安全的手術(shù)被稱為一期手術(shù)，包 括鼻中隔偏曲的矯正術(shù)，肥大鼻甲切除術(shù)，單 純扁桃體切除術(shù)和懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)； 正頜外科的頦舌肌前移術(shù)及舌骨懸吊術(shù)等 一期手術(shù)不能奏效的患者可以考慮二期手術(shù)， 有下頜前徙術(shù)、雙頜前徙術(shù)、氣管切開術(shù)和舌 體相關(guān)手術(shù)等 59 60 藥物治療 目前尚未發(fā)現(xiàn)任何直接解除上氣道解剖 學(xué)狹窄的藥物 藥物治療還沒有作為常規(guī)治療手段

19、藥物治療 呼吸刺激劑：乙酰唑胺；安宮黃體酮； 茶堿。由于在OSAHS患者中，對膈肌興奮性的刺激實際上可 能造成上氣道管腔內(nèi)負(fù)壓更加明顯，而誘發(fā)睡眠期上氣道塌陷， 從而抵消了其增加對上氣道擴(kuò)張肌的驅(qū)動而帶來的益處 促進(jìn)期睡眠或慢波睡眠的藥物 中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激劑 莫達(dá)菲尼(modafinil) 5-羥色胺(5-HT) 激動劑 通過影響上氣道 運(yùn)動神經(jīng)元興奮性發(fā)揮治療作用 61 62 對OSAHS相關(guān)全身疾病的治療 甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、中樞神 經(jīng)系統(tǒng)疾病造成的咽部擴(kuò)張肌活動障礙 等 有無引起OSAHS全身疾病的存在 對存在的相關(guān)全身疾病要進(jìn)行針對性的 治療 63 OSAHS的治療原則 CPA

20、P療效明顯的優(yōu)于其它治療，應(yīng)該作 為治療措施的首選 對可耐受CPAP治療的輕度患者，中、重 度患者和年老體弱、有嚴(yán)重冠心病、腦 血管病、上呼吸道軟組織塌陷明顯而無 明顯解剖學(xué)狹窄因素者應(yīng)首選CPAP治療 無明顯全身疾病的輕中度患者，存在手 術(shù)可以解決的解剖學(xué)狹窄，可考慮手術(shù) 64 OSAHS的治療原則 UPPP手術(shù)適于軟腭水平狹窄者，口腔矯治手 術(shù)和口腔矯治器則更適于喉咽部狹窄者，后者 療效優(yōu)于UPPP 對重癥OSAHS患者的手術(shù)要尤其慎重，必要時 術(shù)前要做氣管切開 對任何一種治療方法，療效評價和隨訪都是必 須的。隨訪應(yīng)從治療后的第一周開始，之后3 個月、6個月和1年的定期隨訪應(yīng)成為常規(guī) 65 治療總結(jié) 口腔治療器可緩解輕-中度的呼吸紊亂 上下頜截骨術(shù)被證明短期和長期均有效果，但 僅限于某些特殊的情況，例如頜面部畸形的病