1、25 例肺動脈栓塞的診治分析(一)【關鍵詞】肺動脈栓塞 ;肺血栓栓塞 ;診斷肺動脈栓塞（ pulmonaryembolismPE）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈及分支引起肺循環障礙的一種臨床綜合征。PE 臨床表現多樣，且缺乏特異性，漏診、延診及誤診率極高。若未及時診治,病死率較高，所以 PE的早期診斷和及時治療至關重要。本文對25 例肺動脈栓塞病例進行回顧性分析。1 資料1.1 一般資料：本文共收治 2005 年 1 月至 2008 年 5 月期間 PE患者 25 例，最后由多層螺旋 CT確診，其中男 13 例，女 12 例，年齡 2183歲，平均 6314歲。25 例診斷過程符合2001 年

2、中華醫學會呼吸分會公布的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）要求 1。疑診是指那些具備一個或多個肺栓塞發病高危因素，特別是多個危險因素的患者，臨床癥狀主要表現為不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等，結合心電圖、 X 線胸片(或胸部 CT檢查 )、動脈血氣分析等檢查， 可以初步疑診 PTE；并即刻進行常規 D_二聚體檢測 (ELISA法)，作為排除診斷標準；超聲檢查提供進一步診斷證據；確診主要依靠肺通氣 / 灌注掃描檢查，電子束 CT（EBT）和核素肺通氣 / 灌注掃描（ECT）。本組該 25 例病例最后由16 排螺旋 CT肺動脈造影確診。2 診治分析2

3、.1 危險因素及基礎疾病： 25 例中伴下肢靜脈血栓形成者 12 例（48%），下肢靜脈曲張 1 例，慢性心肺功能不全 10 例，下肢外傷手術 2 例，腦梗塞1 例，長期臥床3 例，司機2 例，長途旅行1 例，隨年齡增長，具有的危險因素可多于1 種。 5 例患者無明顯危險因素。2.2 臨床癥狀及體征： 25 例發病時間、 臨床癥狀及體征多樣， 缺乏特異性。典型的呼吸困難、 胸痛及咯血 “三聯征 ”患者僅 2 例，呼吸困難及氣促 15 例，暈厥及暈厥先兆發作 11 例，咯血 5 例，胸痛 6 例，咳嗽 6 例，心動過速 4 例，紫紺 2 例，發熱 1 例，肺部聞及干羅音 2 例，胸腔積液 3 例

4、，存在深靜脈血栓表現 12 例。2.3 輔助檢查： 25 例中動脈血氣檢查提示低氧血癥的有16 例（氧分壓 60mmhg）；心電圖特異性改變 （ SQT）3 例，右束支阻滯 3 例，胸前導連 ST_T改變 16 例，心電圖正常 7 例；25 例患者 D_二聚體均500ug/l ，平均 2740.29；超聲心動圖異常發現 20 例（80），表現為右房室增大 14 例，肺動脈壓力增高 20 例（中重度 16 例），肺動脈增寬 2例。 25 例 MSCTPA檢查未見肺動脈主干血栓，栓塞位于左或右肺動脈型 13 例(52%),其中 6 例位于右肺動脈 ,7 例左、右肺動脈皆有；肺葉動脈型 12 例(4

5、8%)，總共累及肺葉動脈 33 支，包括右上葉動脈 6 支、右中葉動脈 3 支、右下葉 15 支、左上葉動脈 1 支及左下葉動脈 8 支,2 個以上肺葉動脈出現血栓 6 例；段及段以下動脈內充盈缺損 9 例，且可見 7 支亞段肺動脈栓塞，表現為細小肺動脈內的充盈缺損及突然截斷。CT顯示右側肺動脈栓塞發生率更高，下葉比上葉栓塞發生率更高。2.4 治療：25 例患者血流動力學穩定， 均未行溶栓治療。 所有的患者都給予了相應的抗凝治療：即低分子肝素鈉 0.4ml，2 次/ 天皮下注射，聯合服華法林（用量根據每日所測凝血結果調整） ,使國際標準化比值（INR）指標在 35d 內即上升至 23，5d 后

6、停用低分子肝素鈉并繼續口服華法林，使 INR 指標保持在上述水平。隨訪 3 月 39 月， 1 例患者死亡（出院后死亡， 發病 30 天內），余患者目前均健在。 1 例患者 2 月后自行停用華法林，余患者依從性良好，達到半年或長期華法林抗凝，且定期監測 PT。無 1 例出現出血并發癥。其中兩例病人肺栓塞復發，發生時凝血功能 INR1.51.6，1 例患者放置下腔靜脈濾器。3 討論PE臨床表現復雜多樣 ,漏診、誤診情況比較嚴重， 若未及時診治 ,病死率較高。本組 25 例男女比例相當，但以中、老年人為多，本組病例也提醒我們， PE是各個成年階段均可發生的疾病。 PE和 DVT是同一種疾病的兩種不同表現。PE的危險因素同靜脈血栓(Venousthromboembolism,VTE)，常以反復靜脈血栓栓塞為主要表現。資料顯示 50%DVT(深靜脈血栓栓塞 )合并 PE，70%PE合并 DVT。大部分PE患者并無 DVT的癥狀和體征。本組 12 例(48%)的患者有不同程度的下肢靜脈血栓或腔靜脈血栓，較一般報道資料低。PE 危險因素為一些容易引起血液高凝狀態的因素，依次為骨折、手術、惡性腫瘤，以及下肢手術造成的長期臥床和職業性因素