1、林口縣中醫醫院病歷質量考核處罰細則（雞西2012版）為進一步加強我院病歷管理工作，防范醫療糾紛，提高病歷書寫質量，依據衛生部病歷書寫基本規范和黑龍江省衛生廳黑龍江省病歷書寫規范醫療機構病歷管理規定等法律法規，在雞西市人民醫院質量管理考核細則（2012版）中病案質量29條考核標準的基礎上給予增加、完善、修訂，同時結合我院目前實際情況，制定以下考核處罰規定。1、 醫務科負責牽頭組織對運行病歷質量進行檢查考核，衛生信息管理科負責對終末病歷質量進行檢查考核。2、 檢查督導考核方式為通過計算機自動質控和人工質控。3、 考核處罰依據為醫務科、衛生信息管理科、醫療總值班在病歷檢查過程中發現的問題和缺陷。包括

2、醫院組織的檢查、評比以及臨時抽查中發現的病歷質量問題和缺陷。4、 考核處罰對象為出現病歷質量問題的缺陷的責任人。同時按照考核處罰金額的20%與組長兌現，按照處罰金額的10%與科室主任進行兌現。5、 考核處罰方式為罰款、通報批評、調離醫療崗位三種。6、 因病歷質量問題出現醫療糾紛、投訴或事故，或因病歷質量問題、缺陷導致我院在處理糾紛、投訴或事故處于不利地位時，將對責任人進行調離醫療崗位處罰的同時對醫療組長、科室主任加大考核處罰。7、 一年內三次（包括三次）給予通報的責任人除給予罰款處罰外，同時給予調離原醫療崗位。具體罰款考核內容詳見附件8、 本規定自下發之日起執行，醫務科負責對本規定進行解釋同時

3、負責根據醫院病歷質量實際情況進行修訂完善。9、 本規定中缺某項記錄是指在檢查時發現沒有該份記錄或該份記錄已經在電腦中完成但未打印。某項紀錄超時是指在檢查時該項紀錄已經完成，但超過規定時限(一)、病歷及時完成并上交(病案室)考核1、病歷完成設定時限，為患者出院72小時病歷計算機自動封存，未完成未上交的每超一天責任人罰款100元元/份、二天責任人罰款200元元/份、三天責任人罰款400元元/份以此類推翻倍處罰至病歷上交。2、病歷未按時限完成必須解除封存時限完成。解除封存時限須責任人向醫務科申請解除時限，經醫務科同意責任人繳納100元元/份罰款后再延長72小時時限；仍未完成者責任人繳納300元元/份

4、罰款后再延長48小時時限；（120小時）仍未完成者翻倍罰款、停止執業、待崗學習（待崗期間開最低生活費）、通報批評至勝任本職工作。3、責任人因不可抗拒原因不能按時限完成病歷時，由科室負責人安排完成，否則負責人按責任人標準處罰。附件一：住院電子病歷一般項目考核表一般項目質控內容罰款住院記錄缺住院記錄500元/份手術記錄缺手術記錄或有創操作記錄500元/份字跡潦草字跡潦草（包括簽名）難以辨認三處以上500元/份未用藍黑水或碳素墨水筆書寫、簽名、印章蓋印不規范、病歷中有錯別字(每處），出現每一項。100首頁醫療信息首頁醫療信息未填寫（空白首頁）100元/份傳染病漏報500元/份血型或HBsAg、HCV

5、-Ab、HIV-Ab書寫錯誤500元/份首次病程記錄首次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診斷依據或鑒別診斷和診療計劃 100元/份手術者查看病人的記錄缺術前第一手術者查看病人的記錄200元/份麻醉記錄單缺麻醉記錄單500元/份產科新生兒記錄產科無新生兒記錄500元/份死亡病例搶救記錄缺死亡前的搶救記錄200元/份死亡病例討論記錄缺死亡討論記錄500元/份危重病例科主任或主任（副主任）醫師查房記錄24小時內缺科主任或主任（副主任）醫師查房記錄200元/份疑難或診斷未確定科主任或主任（副主任醫師查房記錄72小時內缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄200元/份重要價值的輔助檢查報告單缺少住院期間對

6、診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告500元/份化驗單異常、醫技報告異常病歷中無記錄、未給予會診和處理。200元/份病歷校正不正確的涂改病歷500元/份病歷簽名病歷中模仿或代替他人書寫或簽名500元/份病歷中除手術、有創操作、輸血同意書、手術確認單以外的所有需要病人/家屬簽字的記錄單/同意書，病人/家屬未簽字（包括姓名、年月日、與本人關系、是否知曉醫師交待病情）100元/份書寫病歷拷貝行為計算機書寫病歷因拷貝行為導致的原則性錯誤500元/份病歷記錄缺失或記錄內容前后矛盾整頁病歷記錄缺失造成病案不完整或記錄內容前后矛盾500元/份有創檢查（治療）協議簽字書缺有創檢查（治療）協議簽字書或患者（近親屬

7、）簽名500元/份手術協議簽字書缺手術協議簽字書或患者（近親屬）簽名1000元/份麻醉協議簽字書缺麻醉協議簽字書或缺患者（近親屬）簽名1000元/份輸血治療協議簽字書輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協議簽字書1000元/份手術部位確認流程表手術部位確認流程表缺簽字200元/份手術風險評估表內容不規范，缺少簽字200元/份手術安全核查表內容不規范，缺少簽字200元/份臨床路徑缺少臨床路徑表單、簽字不全、內容不規范、未按照臨床路徑要求執行醫囑和記錄200元/份單病種質量控制缺少單病種質控表單、簽字不全、內容不規范、未按照單病種要求執行醫囑、記錄和網絡直報。200元/份病歷打印質量病案打印不清（有

8、漏字、模糊）200元/份病歷管理偽造、隱匿、銷毀、丟失病歷資料。1000元/份病歷排序不規范100元/份(二)、住院電子病歷一般項目考核1、病歷排版不規范罰款300元元/份；缺住院記錄罰款300元元/份；病歷校正，不正確的涂改病歷罰款300元元/份；缺手術記錄或有創操作記錄罰款300元元/份。2、字跡潦草（包括簽名）難以辨認三處以上罰款300元元/份；未用藍黑水或碳素墨水筆書寫、簽名、印章蓋印不規范、病歷中有錯別字(每處）出現每一項罰款50元元/份。3、首頁醫療信息：醫療信息未填寫（空白首頁）罰款100元元/份；傳染病漏報罰款300元元/份；血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤

9、罰款300元元/份。 4、首次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診斷依據或鑒別診斷和診療計劃罰款50元元/份。5、手術病例缺術前術者查看病人的記錄罰款100元元/份；手術部位確認流程表缺簽字罰款100元元/份；手術風險評估表內容不規范、缺少簽字罰款100元元/份手；手術風險評估表內容不規范、缺少簽字罰款100元元/份；手術安全核查表內容不規范、缺少簽字罰款100元元/份。6、手術患者缺麻醉記錄單罰款300元元/份；缺麻醉協議簽字書或缺患者（近親屬）簽名罰款500元元/份；缺手術協議簽字書或患者（近親屬）簽名罰款500元元/份。7、產科無新生兒記錄罰款300元元/份。8、死亡患者缺死亡前的搶救記錄

10、罰款100元元/份；死亡患者缺死亡討論記錄罰款100元元/份。9、三級查房記錄不規范、缺少簽字罰款200元元/份；危重、疑難病例無記錄罰款100元元/份。10、危重病例24小時內缺科主任或主任（副主任）醫師查房記錄罰款100元元/份。11、疑難或診斷未確定2小時內缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄罰款100元元/份。12、重要價值的輔助檢查報告單：缺少住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告罰款300元元/份；化驗單異常、醫技報告異常病歷中無記錄、未給予會診和處理罰款100元元/份。13、病歷中模仿或代替他人書寫或簽名罰款300元元/份；病歷中除手術、有創操作、輸血同意書、手術確認單以外

11、的所有需要病人/家屬簽字的記錄單/同意書，病人/家屬未簽字（包括姓名、年月日、與本人關系、是否知曉醫師交待病情）罰款50元元/份。14、計算機書寫病歷因拷貝行為導致的原則性錯誤罰款300元元/份。15、整頁病歷記錄缺失（造成病案不完整）或記錄內容前后矛盾罰款300元元/份。16、缺有創檢查（治療）協議簽字書或患者（近親屬）簽名罰款300元元/份。17、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協議簽字書罰款500元元/份。18、臨床路徑缺少表單、簽字不全、內容不規范、未按照臨床路徑要求執行醫囑和記錄罰款100元元/份。19、單病種質量控制缺少表單、簽字不全、內容不規范、未按照單病種要求執行醫囑、記錄和

12、網絡直報罰款100元元/份。20、病案打印不清（有漏字、模糊）罰款100元元/份。21、偽造、隱匿、銷毀、丟失病歷資料罰款500元元/份；病歷排序不規范罰款50元元/份。22、患者或家屬拒絕檢查或處置，無患者或家屬意見和簽字罰款100元元/份。附件二：住院電子病歷時限內容考核表病歷時效性質控內容罰款住院記錄住院記錄未在入院24小時內完成200元/份病程記錄首次病程記錄未在入院后8小時內完成200元/份上級醫生首次查房記錄未在入院后48小時內完成200元/份首次副主任/主任醫師查房記錄未在入院7日內完成200元/份入院后首次溝通記錄未在入院后8小時內完成200元/份缺少入院三日確診溝通記錄或內容

13、不全，簽字不全或與既往溝通記錄雷同200元/份一級護理病程記錄未1天至少一次記錄100元/份二級護理病程記錄未2天至少一次記錄100元/份三級護理病程記錄書寫未3天至少一次記錄100元/份日常主治醫師查房記錄未少于2次/周200元/份日常主任醫師查房記錄少于1次/周200元/份階段小結超過30日/次300元/份轉入記錄未在轉入24小時內完成200元/份術前討論未在手術前完成200元/份術前小結未在手術前完成200元/份術后病程記錄未手術后3天內1次/日100元/份術后首次病程記錄未即時完成300元/份患者病情有變化、病情加重，給予處置后未及時記病程記錄，未及時記搶救處理記錄。500元/份對有現

14、存或潛在風險的病人無評估記錄及履行告知簽字的記錄。200元/份知情協意手術知情同意協議書未在手術前完成1000元/份有創操作/治療知情同意協議書未在創操作/治療開始前完成1000元/份輸血知情同意協議書未在輸血前完成1000元/份死亡記錄未在死亡后24小時內完成200元/份1、住院記錄未在入院24小時內完成罰款100元元/份。2、病程記錄：首次病程記錄未在入院后8小時內完成罰款100元元/份；首次副主任/主任醫師查房記錄未在入院3日內完成罰款100元元/份；入院后首次溝通記錄未在入院后8小時內完成罰款100元元/份；缺少入院三日確診溝通記錄或內容不全，簽字不全或與既往溝通記錄雷同罰款100元元

15、/份；一級護理病程記錄未1天至少一次記錄罰款50元元/份；二級護理病程記錄未2天至少一次記錄罰款50元元/份；三級護理病程記錄書寫未3天至少一次記錄罰款50元元/份；日常主治師查房記錄未少于2次/周罰款100元元/份；日常副主任/主任醫師查房記錄少于1次/周罰款100元元/份；階段小結超過30日/次罰款100元元/份；轉入記錄未在轉入24小時內完成罰款100元元/份；術前討論未在手術前完成罰款100元元/份；術前小結未在手術前完成罰款100元元/份；術后首次病程記錄未即時完成罰款150元元/份；術后病程記錄未手術后3天內1次/日罰款50元元/份；患者病情有變化、病情加重給予處置后未及時記病程記

16、錄罰款100元元/份；未及時記搶救處理記錄罰款300元元/份；對有現存或潛在風險的病人無評估記錄及履行告知簽字的記錄罰款100元元/份。3、知情協意：手術知情同意協議書未在手術前完成罰款500元元/份；有創操作/治療知情同意協議書未在有創操作/治療開始前完成罰款500元元/份；輸血知情同意協議書未在輸血前完成罰款500元元/份；死亡記錄未在死亡后24小時內完成罰款100元元/份。(四) 住院電子病歷內涵考核1、住院記錄：患者一般項目填寫不全罰款50元元/份；主訴描述不準確、不規范罰款50元元/份；主訴與現病史不符罰款100元元/份；現病史發病誘因描述不清罰款50元元/份；缺與本次入院有關的重要

17、的陰性癥狀記錄罰款50元元/份；發病后診治情況記述不清罰款50元元/份；癥狀描述不全（如疼痛無要素）罰款50元元/份；既往史中與主要診斷相關內容有重要缺陷罰款50元元/份；個人史中與主要診斷相關內容有重要缺陷罰款100元元/份；女性缺月經生育史罰款100元元/份；家族史中與主要診斷相關內容有重要缺陷罰款100元元/份；三史后缺患者或家屬簽字罰款200元元/份；體格檢查不準確、遺漏標志性陽性體征及有鑒別意義的陰性體征罰款100元元/份；體格檢查順序顛倒罰款100元元/份；體格檢查記錄有缺陷罰款100元元/份；體格檢查記錄有漏項罰款100元元/份；專科檢查記錄不準確或過簡等罰款100元元/份；無輔

18、助檢查記錄或抄寫缺陷罰款100元元/份；缺初步、確定診斷或初步、確定診斷書寫錯誤罰款200元元/份；缺診斷日期罰款50元元/份。2、病程記錄：首次病程記錄中病例特點、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃某一部分內涵質量不規范有缺陷或內容過簡罰款50元元/份；首次查房記錄中補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃某一部分內涵質量不規范有缺陷或內容過簡罰款50元元/份；查房記錄有缺陷或內容過簡罰款100元元/份；病程記錄中重要的病情變化未記錄罰款100元元/份；病程記錄中重要的診療措施未記錄罰款100元元/份；病程記錄中未反映更改重要醫囑的理由罰款100元元/份；病程記錄中未反映特殊

19、檢查（治療）的情況罰款100元元/份；搶救等記錄內容有缺陷，指病情變化、搶救措施、參加搶救人員名稱、職稱等罰款100元元/份；有會診醫囑缺會診記錄單罰款300元元/份；會診記錄有缺陷罰款100元元/份；病程記錄未反映會診意見及執行情況罰款100元元/份；特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷罰款100元元/份；術前麻醉醫師查看病人的記錄有缺陷罰款100元元/份；麻醉記錄有缺陷罰款200元元/份；擇期手術缺術前小結記錄罰款200元元/份；中等以上手術無術前討論記錄罰款200元元/份；手術記錄內容有明顯缺陷罰款300元元/份；缺術后記錄或記錄有明顯缺陷罰款100元元/份；術后病程記錄有缺陷罰款100元元/

20、份；缺術后連續3天病程記錄（每缺1天）罰款50元元/份；術后3天內無上級醫師查房記錄罰款50元元/份；死亡討論記錄有缺陷罰款100元元/份；缺出院前一日（或當日）病程記錄罰款50元元/份；缺出院前上級醫師查房同意出院的記錄罰款50元元/份；缺封閉病程記錄罰款50元元/份；病歷中空白處未封閉罰款50元元/份；階段小結內容有缺陷罰款100元元/份；缺交（接）班記錄罰款200元元/份；交（接）班記錄內容有缺陷罰款100元元/份；缺轉出（入）記錄罰款200元元/份；轉出（入）記錄內容有缺陷罰款100元元/份；表格使用錯誤罰款50元元/份；醫療表格無統一編號或標題名稱不規范罰款50元元/份；病歷內容未用

21、中文和醫學術語書寫罰款50元元/份。3、知情同意：輸血等知情同意協議書內容有缺陷或內容過簡罰款100元元/份。4、出院記錄：缺某一部分內容罰款50元元/份；記錄某一部分內容不全罰款50元元/份。5、輔助檢查：缺病理報告單（出院時病理報告單未回報時應在回報后立即歸入病歷）罰款500元元/份；應做藥敏的缺藥敏報告單罰款100元元/份；手術、有創操作、血液透析、輸血等缺乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體檢查報告單罰款300元元/份；報告單、檢查單排列不規范、不整齊或有其他缺陷罰款50元元/份；輔助檢查報告結果未及時歸入病歷或丟失罰款100元元/份。6、醫囑：檢查報告單與醫囑或病程不符合者罰款

22、100元元/份；醫囑與輸血、麻醉、手術、有創操作、有創治療等內容不符合者罰款100元元/份；醫囑單內容、簽名不規范罰款50元元/份；醫囑中有非醫囑內容罰款50元元/份。(五) 門診電子病歷考核項目1、門診就診，未書寫門診電子病歷罰款300元元/份。2、門診電子病歷未及時打印罰款100元元/份。3、病歷未及時手工簽名罰款50元元/份。4、患者檢查或檢驗完成后，未及時在病歷中記錄罰款100元元/份。5、門診電子病歷既往史、過敏史等未填寫罰款50元元/份。6、門診處置或有創操作等未在病歷中記錄罰款100元元/份。7、有創操作或手術前，門診病歷中無相應知情同意書或缺少患者及家屬簽字罰款300元元/份。

23、8、患者或家屬拒絕檢查或處置，病歷中無患者或家屬意見和簽字罰款100元元/份。9、邀請其他科室會診，被邀請會診科室未在病歷中給予記錄罰款50元元/份。10、門診電子病歷使用油筆或其他不規范筆書寫、簽字罰款50元元/份。11、病歷內容有重大缺陷；如：左右錯誤等罰款300元元/份。12、病歷內容不規范，內涵質量存在缺陷罰款50元元/份。附件三：住院電子病歷內涵質量考核表內涵質量控制內容罰款住院記錄患者一般項目填寫不全100元/份主訴描述不準確，不規范100元/份主訴與現病史不符200元/份現病史發病誘因描述不清100元/份現病史主要疾病發展變化過程描述不清100元/份缺與本次入院有關的重要的陰性癥

24、狀記錄100元/份發病后診治情況記述不清100元/份癥狀描述不全（如疼痛無要素）100元/份既往史中與主要診斷相關內容有重要缺陷100元/份缺個人史200元/份個人史中與主要診斷相關內容有重要缺陷300元/份缺月經生育史200元/份缺家族史200元/份家族史中與主要診斷相關內容有重要缺陷200元/份三史后缺患者或家屬簽字300元/份缺體格檢查200元/份體格檢查不準確，遺漏標志性陽性體征及有鑒別意義的陰性體征200元/份體格檢查順序顛倒200元/份體格檢查記錄有缺陷200元/份表格病歷體格檢查記錄有漏項200元/份專科檢查記錄不準確或過簡等200元/份無輔助檢查記錄或抄寫缺陷200元/份缺初步

25、、確定診斷或初步、確定診斷書寫錯誤300元/份缺診斷日期100元/份 病程記錄首次病程記錄中病例特點、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃某一部分內涵質量不規范有缺陷或內容過簡100元/份首次查房記錄中補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃某一部分內涵質量不規范有缺陷或內容過簡100元/份查房記錄有缺陷或內容過簡；100元/份病程記錄中重要的病情變化未記錄200元/份病程記錄中重要的診療措施未記錄200元/份病程記錄中未反映更改重要醫囑的理由200元/份病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況200元/份搶救記錄內容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員名稱、職稱等。200元/份有會診醫囑缺會診記錄單500元/份會診記錄有缺陷200元/份病程記錄未反映會診意見及執行情況200元/份特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷200元/份術前麻醉醫師查看病人的記錄有缺陷200元/份麻醉記錄有缺陷200元/份擇期手術缺術前小結記錄300元/份中等以上手術無術前討論記錄300元/份手術記錄內容有明顯缺陷500元/份缺術后記錄或記錄有明顯缺陷200元/份術后病程記錄有缺陷200元/份缺術后連續3天病程記錄（每缺1天）100元/份術后3天內無上級醫師查房記錄100元/份死亡討論記錄有缺陷200元