1、全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理1 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理2 全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥 O全身性 O系統(tǒng)性 O軟組織 O機械 O血管神經損傷 O骨折 O假體失敗 O感染 O脫位 O肢體長度差異 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理3 全身性并發(fā)癥 O腦血管意外 O心血管意外 O肺栓塞 O脂肪栓塞綜合癥 O失血 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理4 深靜脈栓塞 DVT O發(fā)生率：無預防 50%-84% 預防 2%-57% O發(fā)生部位:小腿約占90% O可導致疼痛，腫脹，肺栓塞，死 亡 O肺栓塞發(fā)生率隨DVT發(fā)生率下降 而下降 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理5 肺栓塞 O THA術后致命性肺 栓塞 TKA術后

2、OTHA術后近端血栓發(fā) 生率有5%-8% 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理6 診斷 O靜脈造影是金標準靜脈造影是金標準 O高敏感性和特異性高敏感性和特異性 O缺點：侵入性檢查缺點：侵入性檢查 造影劑可至靜脈炎造影劑可至靜脈炎 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理7 診斷 ODoppler超聲 O近端血栓 敏感性100% 特異性95%-100% 準確率98% O遠端血栓 敏感性88% 特異性98% O缺點：操作者依賴 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理8 預防及治療 OVirchows triad : 高凝 靜脈淤滯 血管損傷 O藥物和機械預防 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理9 預防及治療 O藥物 高凝狀態(tài)和血管損傷 O華 法令，

3、肝素，低分子肝素鈉(LMWH) 因子拮抗劑，纖溶酶，阿斯匹林 O大量文獻證實有效 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理10 華法令 O優(yōu)點： 費用低，口服制劑 有長期應用史 O缺點： 需監(jiān)測INR 起效慢 作用難以逆轉 生物可用度可變 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理11 低分子肝素 O優(yōu)點： 高效 安全 無須監(jiān)測INR O缺點： 注射制劑，不便于出 院應用 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理12 預防及治療 O體外機械加壓體外機械加壓靜脈淤滯靜脈淤滯 足底靜脈足底靜脈 小腿加壓小腿加壓 下肢加壓下肢加壓 彈力襪套彈力襪套 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理13 機械預防 O無術后出血危險 O無須術后監(jiān)測 O增加血流速度，在靜 脈瓣

4、處形成湍流，防 止血栓形成 O各種體外加壓裝置同 樣有效 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理14 DVT ODVT是THA術后常見并發(fā)癥，可造成嚴重后果 ODVT的藥物及機械治療是有效的 O盡管治療有效但 DVT還會發(fā)生 O我們能預防DVT嗎？ 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理15 全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥 O全身性 O系統(tǒng)性 O軟組織 O機械 O血管神經損傷 O骨折 O假體失敗 O脫位 O感染 O肢體長度差異 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理16 軟組織并發(fā)癥 O發(fā)生率1022% (Fu F Knee Surgery,1994) O原因 解剖因素類風關 前次手術營養(yǎng)不良 吸煙貧血 激素、免疫抑制劑

5、肥胖 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理17 軟組織并發(fā)癥 O臨床表現(xiàn) 延遲愈合 持續(xù)滲出 血腫形成 皮瓣壞死 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理18 軟組織并發(fā)癥 O治療 觀察癥狀早期 探查持續(xù)血性滲出 清創(chuàng)癥狀晚期 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理19 全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥 O全身性 O系統(tǒng)性 O軟組織 O機械 O血管神經損傷 O骨折 O假體失敗 O脫位 O感染 O肢體長度差異 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理20 假體失敗 O假體松動 O假體磨損 O假體斷裂 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理21 假體失敗 O成因 假體位線不良 軟組織平衡不當 超范圍活動 假體過度磨損 溶骨 假體松動、斷裂 全髖關節(jié)置換并發(fā)

6、癥的處理22 預防及治療 O術前評估準備 O合理選擇假體 O良好的手術技術 O合理應用骨水泥 O正確處理骨缺損 O全髖翻修 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理23 全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥 O全身性 O系統(tǒng)性 O軟組織 O機械 O血管神經損傷 O骨折 O假體失敗 O脫位 O感染 O肢體長度差異 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理24 Berry 1999s 全髖翻修術中，股骨假體周圍骨折的機率為7.8（497 例/6349例）。 非骨水泥假體進行翻修，股骨假體周圍骨折的機率達到 21% (322 of 1536) 。 骨水泥假體進行翻修的病例其假體周圍骨折的機率為 3.6%(175 of 48

7、13)。 假體周圍骨折 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理25 股骨假體周圍骨折的分型 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理26 改良Vancouver分型： A型骨折發(fā)生在干骺端，未涉及股骨干。 B型骨折發(fā)生在股骨干。 C型骨折發(fā)生在股骨遠端。超越翻修長柄假體 的長度。 亞型1：單純骨皮質缺損。 亞型2：無移位的線性骨折。 亞型3：移位或假體不穩(wěn)骨折。 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理27 OA型：骨折發(fā)生在干骺端，未及股 骨干。 A1型：單純近端骨缺損。植骨或無需處理。 A2型：無移位線形骨折。評估骨折和假體的穩(wěn)定性。骨折 穩(wěn)定者行鋼絲鋼纜捆扎，假體不穩(wěn)或是骨折有移位傾向者 行長柄翻修假體結合鋼絲鋼纜捆扎。 A3型：移

8、位或假體不穩(wěn)骨折。需行骨折復位，鋼絲鋼纜捆 扎，骨折端植骨，延長下肢負重時間，假體不穩(wěn)者同樣行 長柄翻修假體結合內固定。 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理28 OB型：骨折發(fā)生在股骨干。 OB1型：假體尖端穿破骨皮質。術中行長柄假體翻修。（須先行 鋼絲環(huán)扎后再置入翻修長柄，防止劈裂） B2型：無移位線型骨折。如能超越骨折端行長柄翻修假體和鋼 纜環(huán)扎，如無法超越骨折端行內固定治療。（在術中易被忽視） B3型：骨折移位假體不穩(wěn)。暴露骨折端，骨折端復位，如能超 越骨折端行長柄翻修假體和鋼纜環(huán)扎，如無法超越骨折端行鋼 板復位內固定。 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理29 OC型：骨折發(fā)生在股骨遠端，超越 翻修長柄假體

9、的長度。 C1型：遠端皮質缺損。予以植骨。 C2型：線形無移位骨折。環(huán)扎治療或切復內固定。 C3型：移位骨折。切開復位內固定治療。 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理30 A2骨折行鋼絲捆扎，植骨治療 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理31 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理32 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理33 B3型骨折使用長柄翻修假體 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理34 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理35 全髖翻修術中股骨假體周圍骨折是嚴重的并發(fā) 癥之一，如果術中對其有足夠的認識并在術中 發(fā)現(xiàn)就可以通過骨折端的復位內固定、長柄假 體的選擇來給予糾正。如果在術后才發(fā)現(xiàn)骨折 的存在，對骨折移位的糾正就比較困難。因此， 全髖翻修術后通常對

10、病人進行被動活動檢查和 X線攝片。 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理36 全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥 O全身性 O系統(tǒng)性 O軟組織 O機械 O血管神經損傷 O骨折 O假體失敗 O脫位 O感染 O肢體長度差異 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理37 全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥 O全身性 O系統(tǒng)性 O軟組織 O機械 O血管神經損傷 O骨折 O假體失敗 O脫位 O感染 O肢體長度差異 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理38 脫位 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理39 脫位原因分析脫位原因分析 22mm小頭小頭 髖臼的安放位置髖臼的安放位置 軟組織質量減退軟組織質量減退 老年病人的術后順應性老年病人的

11、術后順應性 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理40 對策對策 慎重選擇慎重選擇22mm小頭小頭 適當?shù)那皟A角適當?shù)那皟A角 軟組織張力的調整軟組織張力的調整 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理41 治治 療療 手術復位后手術復位后 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理42 假假 體體 選選 擇擇 O髖臼內襯髖臼內襯 20高邊高邊28例例 10高邊高邊19例例 不帶高邊不帶高邊20例例 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理43 治治 療療 手術復位后手術復位后 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理44 全髖術后感染 O增加社會和經濟負擔 O嚴重影響功能 O造成醫(yī)患矛盾 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理45 全髖術后感染 O感染發(fā)生是可控制的 THA 1%23%

12、1%4% O感染是不可避免的 我們的條件因素 患者自身的原因 絕對數(shù)逐年增高 美國THA：4000例以上/年 治療費用：約2億美元/年 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理46 THA術后易感染因素 O高危人群： 類風濕性關節(jié)炎 1.2% 免疫功能低下或受損的病人 糖尿病患者 5.6% 既往有感染及手術史 術前有甲溝炎、牙銀炎、足癬、尿路感染及皮膚潰瘍 其它：肥胖、營養(yǎng)狀況差、年齡大、住院時間長 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理47 易感染因素 O醫(yī)源性因素 手術時間長 手術損傷 血腫形成 皮膚張力高 O手術室條件 空氣凈化 消毒隔離 人員移動等 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理48 病源微生物 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理

13、49 病原微生物 O病源學特點 條件致病菌感染增多 耐藥菌株比例增加 美國醫(yī)院感染監(jiān)測部門1998年的研究： 6.7%的金葡菌和85.7%表葡菌對甲氧西林耐藥 23.7%的腸球菌對萬古霉素耐藥 新發(fā)現(xiàn)兩株萬古霉素耐藥金葡菌菌株 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理50 病原微生物 O病源學特點 感染控制的難度增加 假體周圍耐藥菌叢的出現(xiàn) 菌膜形成菌產生的菌膜 增加了對抗生素的防護能力 避免了細菌和吞噬細胞的相互作用 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理51 臨床分類及分期 O根據(jù)癥狀發(fā)生的時間 期感染： 術后暴發(fā)性感染 血腫感染 淺表感染引發(fā)深部感染 期感染： 術后224個月才有明顯癥狀的感染 期感染： 術后23年發(fā)

14、生的感染 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理52 診斷-臨床表現(xiàn) O癥狀不典型 術中污染減少 長期使用抗生素 O急性感染或急性血源性感染：診斷并不困難 O延遲感染 術后關節(jié)長期疼痛 關節(jié)疼痛和關節(jié)功能喪失逐漸發(fā)生 假體早期松動可能是感染唯一的線索 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理53 診斷-臨床表現(xiàn) O晚期感染 無典型癥狀和體征 相對較少，多為血源性 感染發(fā)生前關節(jié)功能好 近期發(fā)熱、呼吸道、泌尿系感染史 拔牙、內鏡手術史 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理54 診斷-實驗室檢查 O白細胞計數(shù) 很少出現(xiàn)WBC異常 不升高時，對排除感染沒有意義 O紅細胞沉降速率（ESR） 敏感性高而特異性差 懷疑者，ESR 30mm/h 有

15、意義 ESR正常，有把握排除感染 ESR升高時，需進一步檢查明確診斷 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理55 診斷-實驗室檢查 O反應蛋白（CRP） 術后48h達高峰 未合并感染，23周恢復正常 CRP20mg/L，有一定診斷意義 與ESR聯(lián)合，這項檢查最有意義。 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理56 診斷-實驗室檢查 O線平片：對感染診斷作用有限 多數(shù)起初沒有或僅有微小的線表現(xiàn) 在沒有明顯骨改變原因存在時，應重視 聚乙稀磨損 骨內膜花邊樣改變 早期松動、發(fā)展迅速 進行性擴大的光透亮線 新骨形成等 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理57 診斷-實驗室檢查 O核素掃描：價值尚無定論 掃描結果陰性,可排除感染或機械力學失敗

16、锝99掃描與銦111掃描結合 敏感性100% 特異性97% 正確性98%。 銦111標記多克隆抗體掃描 正確性可達85%-95% 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理58 診斷-實驗室檢查 O關節(jié)穿刺抽吸 診斷深部感染最為直接,最有價值 術前診斷感染 培養(yǎng)可有假陽性 診斷敏感性50% 特異性88% 準確性87% 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理59 診斷-實驗室檢查 O術中冰凍切片：一種有效的方法 正確切取標本，減少誤診率 陽性診斷標準意見不一，一般： ，提示感染 ，需進一步結合臨床分析 ，不提示感染 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理60 診斷-實驗室檢查 O術中培養(yǎng)：感染診斷的金標準 建議：感染最重的部位至少取份樣本

17、應培養(yǎng)天 組織學檢查診斷標準：具備下列一項 關節(jié)穿刺或術中培養(yǎng)有次以上獲同一細菌 組織學證實有急性炎癥改變 穿刺或手術時發(fā)現(xiàn)膿液 有流水的竇道 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理61 診斷-實驗室檢查 O病原菌DNA的PCR檢測 靈敏度非常高 假陽性率高 臨床少用 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理62 治療 O目標： 消除感染 減輕疼痛 改善功能 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理63 治療 O基本方法： 抗生素抑制 手術清創(chuàng),保留假體 取出假體關節(jié)成形 關節(jié)融合 截肢 二期翻修 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理64 抗生素抑制療法 O老年病人 O無明顯疼痛 O無假體松動 O低度感染 O極少單獨應用 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理65

18、 清創(chuàng),保留假體 O急性感染 O病原菌不明 O無慢性炎癥表現(xiàn)(無竇道形成) O無假體松動 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理66 假體取出,關節(jié)成形 O老年病人 O多關節(jié)病變 O關節(jié)疼痛,不穩(wěn)定 O較少應用 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理67 一期置換 O年齡較大不宜多次手術或長期臥床者 O明確病原菌 O對抗生素敏感 O有報道,臨床結果與二期置換相近，達85%左右 O抗生素骨水泥固定 O歐洲國家較多應用 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理68 一期置換 O禁忌癥： 革蘭氏陰性菌感染 活動的竇道 術中看到膿液 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理69 一期置換 O優(yōu)點： 不需做取出假體的關節(jié)成形 免除再次住院和手術 降低手術難度 減輕經濟負擔 O缺點： 無法有針對性地添加抗生素 感染猶存 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理70 一期置換 O有下列情況之一者，置換失敗率高 混合感染 假單孢菌屬 耐藥表葡、腸球菌等感染 感染嚴重，有竇道形成,周圍組織缺血疤痕化 有骨髓炎 大塊骨缺損 病原菌不明 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理71 二期置換 O優(yōu)點： 選擇致病菌特異抗生素 二期術前評估感染治療的徹底性 手術成功率較高 O缺點： 需取出假體做關節(jié)成形 成本上升 治療時間長 手術難度較大 全髖關節(jié)置換并發(fā)癥的處理72 二期置換 O術前 有效抗生素應用 穿