1、基本內容 重癥超聲與重癥 超聲基礎及操作 重癥心臟超聲基礎 肺部超聲基礎 重癥超聲在血流動力學治療中的應用 重癥超聲導向的ARDS診治 重癥超聲的流程化管理 北京協和醫院引領重癥醫學超聲的發展 1王小亭,劉大為.重視心臟多普勒超聲在重癥醫學領域中的 應用.中華內科雜志,2011,50(07):539-540. 2王小亭,劉大為.重癥超聲:急性呼吸窘迫綜合征診治中的新 手段.中華內科雜志,2012,51(12):929-931. 3王小亭,劉大為,張宏民等.改良床旁肺部超聲評估方案對重 癥患者肺實變和肺不張的診斷價值，中華內科雜志, 2012,51(12):948-951. 4王小亭,劉大為.重

2、癥超聲是整合重癥醫學的有力武器.中華 內科雜志,2013,52(08):631-633. 5王小亭,趙華,劉大為等.重癥超聲快速管理方案在ICU重癥 患者急性呼吸困難或血流動力學不穩定病因診斷中的作用.中 華內科雜志,2014,53(10):793-798. 重癥超聲簡介 FAST腹腔出血創傷評估 FATE-目標導向的經胸心臟超聲評估 FEEL-心肺復蘇時目標導向的心臟超聲評估 BLUE-呼吸困難的床旁肺部超聲評估 FALLS-肺部超聲指導的液體管理方案 BEAT-創傷評估的床旁心臟超聲評估 GDE-休克診治的目標導向的超聲評估 RUSH-休克循環評估的快速超聲休克評估 ICU-SOUND-I

3、CU系統性全身超聲流程 休克分類 心源性休克（心源性休克（ 17% ） 低血容量性休克（低血容量性休克（ 16% ） 分布性休克（分布性休克（ 66% ）：）：感染性休克（感染性休克（62%） ， 神經源性休克（脊髓損傷造成），過敏性休克，神經源性休克（脊髓損傷造成），過敏性休克， （嚴重過敏性反應造成）（嚴重過敏性反應造成） 梗阻性休克（梗阻性休克（ 2% ）：）：心包填塞、張力性氣胸或心包填塞、張力性氣胸或 大塊肺栓塞大塊肺栓塞 危重休克患者超聲快速評估危重休克患者超聲快速評估RUSH 急診向來是爭分奪秒，對于休克病人來說 更是如此，如何快速診斷休克病源，及時 采取相應措施？讓RUSH來幫

4、你！ 胸骨旁長軸、短軸胸骨旁長軸、短軸 心尖四腔心尖四腔 劍下四腔、劍下四腔、IVC 胸骨旁長軸 胸骨旁短軸 心尖四腔 劍下四腔 下腔靜脈 肺部超聲 (1)上藍點：左手第3、4掌指關節處； (2)下藍點：右手掌中心； (3)膈肌點：右手小指邊緣線與腋中線的交點 (4)PLAPS點(posterolateral alveolar andor pleural syndrome)：下藍點垂直向后與同側腋后線相交的點； (5)后藍點：肩胛下線和脊柱圍成的區域。 肺部超聲 胸腔積液，氣-液比是0 肺實變，氣-液比很低，大約0.1（如有少量 氣體的支氣管充氣征） 間質綜合征，氣-液比很高，大約0.95（氣

5、 體充填在水腫的微小間質內） 失代償的COPD或哮喘，氣體是主要的成分， 因此比例更高，大約0.98 正常的肺組織邏輯上，與上述相同，大約 0.98。而氣胸，氣-液比是1。 急診床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰 竭原因的快速診斷；及根據肺超進行液體治療的流 程（FALLS流程），用于指導急性循環衰竭的處理。 這些流程的應用需要掌握肺部超聲的10個基本征象， 如正常肺臟的征象（蝙蝠征，肺滑動征，A線）， 胸腔積液的征象（四邊形征，正弦征），肺實變的 征象（碎片征，組織樣征），間質綜合癥的征象 （肺火箭征），及氣胸的征象（平流層征，肺點）。 上述所有肺超征象在成人中的診斷準確率為90-

6、 100%，因此，可以考慮將肺超作為一種床旁診斷的 金標準。 由于在氣體和液體界面之間存在巨大阻抗 變化，導致偽像的產生。氣體可以完全阻 止超聲波（聲障），而液體是超聲波傳導 的良好介質。疾病不同則氣-液比完全不同。 我們通常從完全的液化到完全的氣體進行 描述，例如，胸腔積液（完全液化），肺 實變，從肺不張（大部分液化），以及氣 胸（完全氣化）(Fig. 3 ) RUSH分成三部分：即對血泵、血池、 血管的評估。 血泵的評估血泵的評估-通過通過4個切面評估心臟的個切面評估心臟的3種病征種病征。 第一步：評估是否有心包積液 臟層與壁層心包之間出現明顯的無回聲暗區，積液量大時右心 室/右心房可出現

7、舒張期/收縮期塌陷，提示休克原因可能是心 臟壓塞。 第二步：評估左心室收縮功能-超聲測量左心室收縮功能指 標. 若結果低于正常值，提示心源性休克。若是高動力型休克，心 臟搏動顯著增強，甚至觀察到左心室內壁在收縮期幾乎相觸碰， 提示低血容量狀態，通常由感染性休克引起。 第三步：評估是否有右心室勞損-表現為右心室增大，達到 或超過左心室大小，提示休克原因可能是急性肺栓塞。 血池的評估血池的評估-評估血容量和血管通路評估血容量和血管通路 的完整性的完整性。 IVC內徑內徑1.7cm1.7 cm-1.7 cmIVC內徑過內徑過 小（通常小（通常 1.2cm），）， IVC難以探難以探 查查 吸氣塌陷5

8、0，正常吸氣 塌陷50 時 50無自發性塌 陷 - RA壓力正常 （05 mmHg） 輕度升高 （610 mmHg） 中度升高 （1015 mmHg） 顯著升高， 超過15 mmHg 血管內容 量不足 - 第一步：通過觀察和測量IVC的直徑和呼吸變異度來判斷“血池”的充盈度即血容量。 若IVC難以探查，可改用高頻線陣探頭評估 頸內靜脈（此時應將患者頭部抬高30度， 在從頸根處向上至下頜角的區域內掃查頸 內靜脈）。 頸內靜脈增寬、管徑呼吸變異度減小，提 示RA升高；頸內靜脈變窄、吸氣時塌陷 （頸根部），提示RA降低。 血池的評估血池的評估-評估血容量和血管通路評估血容量和血管通路 的完整性的完整

9、性。 第二步：觀察“血池”是否有滲漏，即血管通路的完整性-通 過E-FAST（擴大創傷重點超聲評估法）觀察胸腔、腹腔和盆腔 是否有游離液體存在。E-FAST結果陽性表現為腹腔、胸腔積液， 提示可能有心、腎或肝功能衰竭存在。發熱病人如有上述表現 則提示有感染存在，如腹膜炎、腹腔感染，導致其休克的原因 為膿毒血癥。RUSH評估并不完全適用于創傷病人，創傷為隱匿 性或遲發性的病人，若E-FAST結果陽性，則提示創傷性病因 （如腹腔積血、血胸）。評估肺部以確定是否有肺水腫，若超 聲圖像顯示胸腔兩側出現多條B線，則可支持由于容量負荷過度 而導致中心靜脈壓升高和“血池”滲漏的診斷。 第三步-評估是否有血池

10、受累-張力性氣胸可累及腔靜脈，引起 血流不穩定。超聲評估胸膜，正常情況下可見肺滑動征和慧星 尾征，若消失則提示氣胸。 血管的評估血管的評估-評估主動脈與深靜脈系評估主動脈與深靜脈系 統。統。 腹主動脈-主要評估主動脈瘤，如出現內膜搏動， 則提示胸主動脈夾層向下發展至腹主動脈。 疑似肺栓塞、經心臟超聲評估證實右心室擴大者， 需要評估下肢是否有DVT。 可通過觀察股靜脈和腘靜脈能否被壓扁來確定是否 有血栓，這種方法快速、敏感，但有一定局限性。 使用RUSH可以幫助醫護人員診斷休 克患者的病源及快速采取相應救護措 施 胸骨旁長軸、短軸胸骨旁長軸、短軸 心尖四腔心尖四腔 劍下四腔、劍下四腔、IVC 胸

11、骨旁長軸 肺部超聲 (1)上藍點：左手第3、4掌指關節處； (2)下藍點：右手掌中心； (3)膈肌點：右手小指邊緣線與腋中線的交點 (4)PLAPS點(posterolateral alveolar andor pleural syndrome)：下藍點垂直向后與同側腋后線相交的點； (5)后藍點：肩胛下線和脊柱圍成的區域。 胸腔積液，氣-液比是0 肺實變，氣-液比很低，大約0.1（如有少量 氣體的支氣管充氣征） 間質綜合征，氣-液比很高，大約0.95（氣 體充填在水腫的微小間質內） 失代償的COPD或哮喘，氣體是主要的成分， 因此比例更高，大約0.98 正常的肺組織邏輯上，與上述相同，大約

12、0.98。而氣胸，氣-液比是1。 由于在氣體和液體界面之間存在巨大阻抗 變化，導致偽像的產生。氣體可以完全阻 止超聲波（聲障），而液體是超聲波傳導 的良好介質。疾病不同則氣-液比完全不同。 我們通常從完全的液化到完全的氣體進行 描述，例如，胸腔積液（完全液化），肺 實變，從肺不張（大部分液化），以及氣 胸（完全氣化）(Fig. 3 ) 血池的評估血池的評估-評估血容量和血管通路評估血容量和血管通路 的完整性的完整性。 第二步：觀察“血池”是否有滲漏，即血管通路的完整性-通 過E-FAST（擴大創傷重點超聲評估法）觀察胸腔、腹腔和盆腔 是否有游離液體存在。E-FAST結果陽性表現為腹腔、胸腔積液， 提示可能有心、腎或肝功能衰竭存在。發熱病人如有上述表現 則提示有感染存在，如腹膜炎、腹腔感染，導致其休克的原因 為膿毒血癥。RUSH評估并不完全