1、可怕的手足口病？！ 老病新發 死殘驚人 變化迅速 定 義 手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD) 是腸道病毒腸道病毒引起的急性傳染病，多發生于學齡 前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高，主 要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹 、皰疹。少數病例可出現腦膜腦炎、腦炎、 腦脊髓炎、類脊髓灰質炎樣綜合征、肺水腫 、循環障礙等，多由EV71感染引起，致死原 因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。 1957年新西蘭首次報導 1958年分離出柯薩奇病毒 1959年提出HFMD 命名 1981年上海首次報道本病，此后，10幾個 省份均有本病報道 。 2008年5月2日起，手足口病

2、納入丙類傳染 病管理 海外EV71流行概況 l1971年首次從加利福尼亞患有中樞神經系統 疾病的嬰兒糞便標本中分離出。 l1975年保加利亞：705 例患兒受到感染,其中 149 例發生了急性弛緩性癱瘓,44 例死亡。 l1997年馬來西亞：2628 例發病,39 例急性脊 髓灰質炎樣麻痹或無菌性腦膜炎,30 多例患兒 死亡 。 l1998年我國臺灣地區：129106例HFMD ,其 中405 例為嚴重的中樞神經系統感染,78 例死 亡,死亡原因主要為由中樞神經系統感染而導 致的肺水腫和肺出血。 年份年份發病數發病數死亡數死亡數病死率病死率( /( /萬萬 ) ) 2008488,955488

3、,9551261262.582.58 20091155,5251155,5253533533.053.05 20101774,6691774,6699059055.105.10 20111619,7061619,7065095093.143.14 2012.1-101920,9731920,9735535532.772.77 國內EV71流行概況 l1999年以來,我國廣東、福建、上海、重慶等地 區報告局部流行EV71感染。 l2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病。 l2008年安徽阜陽、 海南、廣州,河北等。 l2009年河南、山東等多地流行。 我國手足口病的應對 2008年4月3

4、0日腸道病毒（EV71）感染診療指南（ 2008年版） 2008年5月2日，手足口病納入丙類傳染病管理 2008年11月19日手足口病診療指南（2008年版） 2010年4月21日衛生部發布手足口病診療指南（2010 年版） 2011年4月29日衛生部發布腸道病毒71型（EV71） 感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版 ） 病原學 腸道病毒，屬微小RNA病毒科(picornaviridae) 無外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA 病原學 20多種腸道病毒可致病，一群病毒 l柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B 組的2、3、4等型。 l埃可病毒4、6、9、11等型。

5、 l腸道病毒71型（ 分為A、B、C 3 個基因型， 其中B型和C型，進一步分為B1、B2、B3、 B4以及C1和C2亞型）等。 l以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒 71型（EV 71）最為常見。 病原學（理化特性） 560C以上高溫會失去活性 對乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保 留感染性 耐酸：在PH3.5仍然穩定 75%酒精，5%來蘇對腸道病毒沒有作用 對去氯膽酸鹽等不敏感 對紫外線及干燥敏感 甲醛、氯化物、酚等化學物質可抑制活性 傳染源 l人是已知的唯一宿主及傳染源。 l流行期間，患者是主要傳染源。病后1周傳染 性最強，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒溢 出；

6、病后數周，仍可自從糞便中排出病毒。 l帶毒者和輕型散發病例是流行間歇和流行期的 主要傳染源。 傳播途徑 l消化道：糞-口傳播。 l呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過 飛沫傳播。 l密切接觸（主要途徑）：可通過唾液、皰疹 液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、 玩具、食具、奶具以及床上用品、內衣等； 如接觸被病毒污染的水源，亦可經水感染。 l醫院感染亦是造成傳播的原因之一。 易感人群 l普遍易感，顯性：隱性=1：100 l患者多為學齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒 l成人大多已通過隱性感染獲得相應抗體 l不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護力，人 群可反復感染 流行特征 四季均可發病，常見于49月

7、份。 分布極廣泛，無嚴格地區性。 常呈暴發流行后散在發生，流行期間，托 幼機構易發生集體感染。 傳染性強，傳播途徑復雜，流行強度大 傳播快，在短時間內即可造成大流行。 EV71感染的特點 l較強的傳染性：爆發、流行 l較高的重癥率和病死率 l較為特殊的發病機制： 病情加重突然 l較難做到重癥病例的早期識別 EV71EV71感染感染 手足口病手足口病/ /咽峽炎咽峽炎 病毒侵襲病毒侵襲 腦脊髓炎腦脊髓炎 神經神經源性源性反應反應 肺肺、心心損害損害 死亡或后遺癥死亡或后遺癥 康復康復 EV71致病過程 臨床表現 手足口病具有腸道病毒感染的共同特征。 輕重不一：無癥狀、輕度不適、并發癥重甚至死亡

8、臨床表現 潛伏期 一般210,平均3-5天； 急性起病 全身癥狀：不同程度發熱，流涎、納差，可有咳 嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等。 臨床表現 主要表現 l口腔黏膜：小皰疹/潰瘍，中央皰疹周圍有紅 暈，舌、頰黏膜、硬腭、唇齒側、扁桃體、 牙齦、咽部； l手、足、臀部、肢體、軀干：或平或凸的斑 丘疹或皰疹，離心性分布，手足心、指間， 軀干、大腿、臀部、上臂等，皮疹很快轉為 小皰疹，直徑約37mm，質地稍硬，幾個- 數十個不等，25日自行吸收，不留痂 臨床表現 皰疹呈圓或橢圓形凸起,內有濁液 ，長徑與皮紋走向一致 手、足、口病損在同一患者不一 定全部出現 僅在口腔：皰疹性咽峽炎/皰疹性 口

9、炎 一般病例預后良好,多在一周自愈 臨床表現-皮疹特點 四部曲主要侵犯手、足、口 、肛周四個部位； 四不像疹子不像蚊蟲咬、不 像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹 、不像水痘； 四不特征不痛、不癢、不結 痂、不結疤 合并癥-多器官 病毒會侵犯心、腦、腎 等重要器官，警惕暴發 性心肌炎的發生； 發現EV71較CoxA16更 易發生中樞神經系統并 發癥，以2歲下多見 ； 皮疹不典型 神經系統合并癥 以小腦癥狀為主的局限性腦炎型,表現為共 濟失調,肌陣攣和震顫; 無菌性腦膜炎型; 弛緩性麻痹型這三種臨床類型,以無菌性腦 膜炎常見 。 中樞神經系統癥狀臨床分級 級：為肌痙攣、共濟失調、肌痙攣且共 濟失調； 級：

10、肌痙攣和腦神經板受損； 級: 腦干受損，短暫肌痙攣后呼吸衰竭、 外循環衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、 呼吸停止，多在入院12h內死亡 。 臨床診斷標準-臨床 在流行季節發病，嬰幼兒、學齡前兒童多見 發熱伴手、足、口、臀部皮疹， 重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合 病原學或血清學檢查做出診斷。 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病 確定診斷標準-病原 腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核 酸檢測陽性 分離并鑒定出腸道病毒，為CoxA16、 EV71或或其他可引起手足口病的腸道病毒 急性期與恢復期血清CoxA16、EV716或 其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體 有4倍以上升高 H

11、FMD臨床分類 國外定義： 一般病例：單純手足口病或皰疹性咽頰炎 重癥病例：并發中樞神經系統病變或神經 源性肺水腫、心肺衰竭 重癥病例特點 3歲以下多見 病情進展迅速，多在病程25天發生 神經、心血管、呼吸系統異常癥狀 重癥病死率：10-25% 死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環 衰竭。 危重HFMD患者的早期表現 持續高熱不退 精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力 呼吸、心率增快 出冷汗、末梢循環不良 高血壓 外周血白細胞計數明顯增高 高血糖 腸道病毒（EV71）感染診療指南（2010年版） 國內重癥病例的標準 重型：神經系統受累表現。精神差、嗜睡、易驚 、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌

12、陣攣、眼球 震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛 緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射 減弱或消失 危重型：出現下列情況之一者 l頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 l呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 l休克等循環功能不全表現 腸道病毒（EV71）感染診療指南（2010年版） EV71對神經系統損害部位 l無菌性腦膜炎 l腦炎 l腦干腦炎 l腦脊髓炎 l脊髓灰質炎樣麻痹 l格林巴利綜合征 l急性小腦炎 年齡越小發生率最高年齡越小發生率最高 70例神經受累患兒頻見癥狀與體征 發熱99 四肢驚跳 96% 精神差或萎靡 81% 嘔吐63 嗜睡43% 腹壁反射減弱或消失80% 頸抵抗71% 膝

13、反射減弱或消失57% 四肢肌力下降43% 70例神經受累患兒呼吸循環改變 呼吸急促40例（50） 心動過速65例（81）危重病例往往持續心動 過速220-240/min以上,少數室行心動過速 血壓升高40例（50） 四肢末梢循環不良30例（37.5），其中6例發 生失代償性休克 EV71腦干腦炎的主要表現 肌陣攣 步態不穩 顱神經功能障礙 眼運動異常 心率加快 高血壓 意識改變 重癥EV71感染的特征-腦干背側功能異常 延髓上部病變影響顱神經和重要生 命中樞，心率加快、腸蠕動異常、 嘔吐及高血壓等。 延髓下部病變可出現吞咽困難。 顱神經障礙、嘔吐、心率快、高血 壓及吞咽困難為腦干功能異常的重

14、要標志。 腦干腦炎腦干腦炎MRI影像影像 腦脫髓鞘病變腦脫髓鞘病變MRI影像影像 腦干背側功能異常是重癥EV71感染的特征 眼球陣攣、上視障礙及瞳孔異常為中腦背側功 能異常的重要提示。 腦橋上部病變導致錐體束受累時出現明顯肌陣 攣（近端肢體為主）。 橋腦上部病變可影響小腦功能，出現步態不穩 和震顫。 橋腦下部病變影響第六、七對顱神經（亦為腦 干背側功能的損害） EV71相關神經源性肺水腫 EV71感染的致死原因 發生在腦干腦炎病例 預示神經源性肺水腫的因素： 高血糖、白細胞數增多、肢體無力 肺水腫即將發生或已發生的征象： 交感亢進：皮膚蒼白、心動過速、手足濕涼、高血壓 呼吸急促或呼吸困難 例

15、神經源性肺水腫 男，男，3歲，發熱歲，發熱3d 2008年年6月月2日日11：42 兩肺紋理增多、模兩肺紋理增多、模 糊，兩肺野未見明糊，兩肺野未見明 顯實變影顯實變影 2008年年6月月2日日 14：17 兩肺野可見彌散分布兩肺野可見彌散分布 斑片狀模糊影，部分斑片狀模糊影，部分 融合成片狀，由肺門融合成片狀，由肺門 向外逐漸變淡，形成向外逐漸變淡，形成 蝴蝶狀蝴蝶狀 2008年年6月月3日日 15：52 原兩肺野大片模糊明原兩肺野大片模糊明 顯吸收消散，兩肺野顯吸收消散，兩肺野 中內仍可見少許殘留中內仍可見少許殘留 神經源性肺水腫 皮質損傷及嚴重腦水腫，可致顱內高壓， 機體出現Cushin

16、gs反應(血壓增高或急劇 增高)，出現顱內高壓危象時，血壓增高更 明顯，此時心率則變慢 腦干和下丘等部位損傷，可造成交感副 交感張力失衡，究竟是交感張力過高而 “過度興奮”，還是副交感抑制系統被破 壞而“喪失抑制”造成“過度興奮”的假 象，不能定論 神經源性肺水腫 手足口病患兒就診時常表現為心率200次 /分，血壓很高，外周循環不良，表現為四 肢厥冷和口唇發紺 有研究認為是交感神經功能亢奮所致。動 物實驗發現，腎上腺素水平明顯升高。 但南京市的數據顯示，大部分患兒并不存 在血腎上腺素水平的升高。 神經源性肺水腫 顱內壓急劇升高，腦血流灌注減少，交感神經興奮，釋 放大量兒茶酚胺，使全身血管收縮，

17、血管阻力增加，體 循環血量多進入阻力更低的肺循環內，導致左心負荷過 重，收縮力減弱，肺毛細血管壓力增高，平衡滲透壓破 壞。 肺毛細血管及肺泡損傷。肺血容量急劇增加，肺毛細血 管內皮細胞和肺泡上皮細胞受到損傷，同時體內血管活 性物質大量釋放，使其通透性增高，大量血漿蛋白外滲， 加重肺水腫。 治療困難，病死率高(60%100%) 重癥死亡病例的特點 臺灣資料：78例死亡病例 多為5歲以下兒童，尤其712月嬰兒 多并發腦炎、腦膜炎、遲緩性癱瘓或心肌炎 死亡原因：肺水腫、肺出血，80%加重后24h內 多為EV71感染 國內報道3例重癥死亡病例 于病程34天出現神經系統癥狀體征 病情加重后1214小時死

18、亡 死于肺水腫、肺出血 重癥死亡病例的特點 新加坡7例死亡病例與131例非死亡患兒比較 死亡者嘔吐發生率高 口腔皰疹發生率低 心動過速，血壓異常低血壓或高血壓生率高 呼吸急促生率高 胃腸道出血生率高 神經系統異常發生率高 白細胞明顯增高 手足口病分型（衛生部2010） 輕癥 一般病例 重癥 重型 神經系統并發癥 危重型 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困 難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 循環 功能障礙 期 A期 期 死亡 痊愈 或后 遺癥 手足口病的臨床進展及分期 B期 痊愈 痊愈 痊愈 期 手足口病期神經系統 受累期 血管收縮期 呼吸循環 衰竭期 恢復期 普通型重型危重型 區分3A、3B期非

19、常重要 3A期是3B期發生的基礎，阻斷3A期向3B期發展是救治成 功的關鍵。 從2期發展到3A期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上。 從3A期發展到3B期一般需要數小時，這數小時是救治的 關鍵時期。 不能及時發現3A期，是目前我國重癥手足口病的最大問 題。 救治重癥手足口病的前提：監測 （把重癥病例從普通病例中挑選出來） 重癥手足口病病情發展快 少數患者預后不佳 病情的加重有先兆，有蹤跡可循 通過嚴密監測、適時時調整治療、阻斷病情進展 需要重視的重癥信號 -20102010版版手足口病診療指南手足口病診療指南 93% lMBP一定保持65mmHg 治療措施 避免刺激 l放置胃管 l放置導尿管

20、l注意煩躁、咳嗽及吸痰刺激等致顱壓增高，腦 疝發生 治療措施 降溫處理（保持在36左右） 物理或化學降溫 有條件者亞低溫技術 超熱者充分體液 建立靜脈通路，保證有效循環 腸道管理 l除搶救技術操作時，應盡早進食，不主 張禁食 l微泵持續腸道內營養 l消化道出血：質子泵抑制劑 擴容 晶體： 循環良好者：10ml/kg，靜脈滴注； 循環不良者20ml/kg/次,反復評估，需要時重復。 膠體：循環不良者經晶體擴容后給予20%白蛋白稀釋 至5%給予10-20ml/kg /次，或血漿10-20ml/kg /次。 液體限制：6080ml/kgd 初期如有容量不足，可擴容試驗 靜脈丙球 總量2g/kg 2天

21、滴完(1g/kg.次2d ) 1天滴完(2g/kg.次1d) l中和腸病毒并避免進一步擴散 l文獻報道有一定療效 激素 甲基強的松龍 l常規劑量變動較大，建議510mg/kgd l沖擊劑量1530mg/kgd l連用3-5天按常規減量，1周內撤藥 重癥及危重癥及早使用，短期使用沒有明顯副作 用（高血壓、電解質、潰瘍等） 血管活性藥物 東莨菪堿：皮溫低、皮膚濕冷、毛細血管充盈時間延長、 機械通氣患兒。 劑量：0.01-0.1mg/kg.次（多選用0.03mg/kg.次，根據病情 q10-30min重復應用，阿托品化 米力農：心功能不良者，劑量為0.5ug/kg.min維持 多巴胺：510ug/k

22、g.min維持。 米力儂調整交感神經興奮性，明顯低血壓慎用 維持有效晶體滲透壓 在血氣分析與電解質的監測下，維持血漿滲 透壓285mOsm-310mOsm或血鈉140-145mmol/L 必要時可選用3%NaCl，及其他等滲鹽水。 鎮靜鎮痛鎮靜鎮痛 l安定(Diazepam)：0.10.2mg/kg l咪唑安定(Midazolam)：0.10.2mg/kg， 0.030.3mg/kgh l芬太尼(Fentanyl)：12ug/kg， 14ug/kgh l萬可松(Vecuronium)：0.080.1mg/kg 顱內高壓與脫水劑 20%甘露醇：5ml/kg.次，q3-6h一次。（一般選用q3-4

23、h， 根據病情連用12天或更長。 腦疝者應先予速尿，應用時間可延至5天； 20%甘油果糖25ml/kg/次，q3-6h一次， 20%人體白蛋白：5ml/kg。根據病情每天12次輸注 速尿：腦水腫嚴重時與20%甘露醇、 20%甘油果糖、20%人 體白蛋白交替使用。尿量充分時少用 過度通氣：低CO225-30mmHg 抗驚厥 魯米鈉：負荷量1020mg/kg，次日維持5mg/kg.d 安定：0.30.5mg/kg.次 冬眠靈非那根：各12mg/kg.次 咪唑安定： 0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kg.h 水合氯醛：0.51ml/kg.次 注射用丙戊酸鈉：15mg/kg緩慢推注，1mg

24、/kg/hr維持，平均 劑量2030mg/kg.d 血管活性藥血管活性藥 藥物及劑量 l米力農：0.5g/kgmin l酚妥拉明：24g/kgmin l硝普納：0.030.3mg/kgmin l654-2：0.30.5mg/kg次，q15min1h l東莨菪堿：0.010.1mg/kg次，q1030min 多巴胺/多巴酚丁胺存在爭論 慎用洋地黃 體會： l多巴胺/多巴酚丁胺仍為安全有效 l急性腦水腫顱內高壓慎重應用降壓藥物，尤其硝普納 l持續超高心率：（200bpm）6小時以上者應用ATP? 洋地黃？ 治療-其他措施 l護心治療 l神經活性藥物：醒腦靜、腦活素、GM-1 l中醫中藥 lCNS損

25、傷早期康復干預 治療-血糖控制 血糖15.0mmol/L 使用胰島素0.030.1u/kgh， 30min監測一次血糖，控制糖輸入速度 持續高糖預后不良 低血糖：及時糾正 治療-機械通氣 氣管插管的選擇與位置 PEEP的設置：高PEEP 通氣量的選擇 模式的選用：PRVC(IPPV+autoFlow)、(P)A/C、 SIMV+PSV 治療-機械通氣 RR：年齡相適應頻率bpm PEEP：輕23cmH2O，中7，高12 PIP：輕1015，中1525，重2535 IT：新生兒0.40.7，兒童0.60.8 I:E：1:1.5(1:1等比) VT：68ml/kg Mean：510 FiO2：初始

26、80100，維持SpO29095%，盡可能50 例1 病史特點病史特點 1.1.女，女，4 4月齡，許昌郊區居住，當地流行手足口病；月齡，許昌郊區居住，當地流行手足口病； 2.2.發熱發熱1 1天，嘔吐天，嘔吐4 4次，抽搐次，抽搐3 3次，肢體抖動次，肢體抖動 2008.02008.07 7. .1 15 5 0 01:001:00入院；入院； 體檢體檢:T:T:4040 R: R:7070次次/ /分分 P:P:210210次次/ /分分 BPBP：5050/ /3 30mmHg 0mmHg BW6kgBW6kg；精神差，意識不清，發熱病容，呼吸淺促，雙肺；精神差，意識不清，發熱病容，呼吸

27、淺促，雙肺 呼吸音粗，未聞羅音；心音有力，律齊。腹軟，肝右肋下呼吸音粗，未聞羅音；心音有力，律齊。腹軟，肝右肋下 2cm2cm，下肢皮膚大理石紋，下肢皮膚大理石紋，CRT5”CRT5”。神經系統檢查：右下。神經系統檢查：右下 肢肌力和肌張力減弱。手足肢肌力和肌張力減弱。手足3-53-5個皰疹。個皰疹。 4.4. 實驗室檢查實驗室檢查 血常規：血常規： WBC13.7WBC13.710109 9/L /L N48.7%N48.7%，L40.5% L40.5% 胸片： 左上肺小片狀影， 左肺門影增大 初步診斷初步診斷 手足口病手足口病-危重型危重型 失代償性感染性休克失代償性感染性休克 腦干腦炎腦

28、干腦炎 入院后處置 心電、呼吸、血氧、血壓監測 氣管插管內-機械通氣 FiO240%，RR60bpm，PIP 15mmHg, PEEP8mmHg, I:E1=1:2 甘露醇：1g/kg,iv,q4h 擴容：NS120ml，白蛋白、血漿30分鐘輸注 血管活性藥物： 米 力 農： 0.5g/kgmin 酚妥拉明： 24g/kgmin 東莨菪堿： 0.1mg/kg次，q1030min，8h阿托品化 BP穩定恢復后停藥 輔助檢查 CSF無異常 血糖：14.8mmol/L 乳酸：3.4 血氣分析：pH7.236，PCO223mmHg, PO271mmHg 心電圖示ST-T改變，肌鈣蛋白 I升高， 心臟超

29、聲：左室收縮功能稍降低 病情演變 持續發熱T40，P210bpm，R60- 70bpm，皮膚發花，四肢涼 5:15AM 氣管插管內吸出較多粉紅色泡沫痰 ，并面色轉青灰，血氧明顯下降， 雙肺密集細濕羅音；胸片：左上肺 炎合并肺泡性肺水腫。 神經源性肺水腫出現 止血：立止血IV，氣管內滴注 呼吸機條件： PEEP由8升至12mmHg FiO2由40%升至90% PIP由15升至28mmHg 嘔吐咖啡樣胃內容物-消化道出血 禁食、奧美拉唑0.7mg/kg、云南白藥 其他治療 腎上腺糖皮質激素：10mg/kg IVIG：1g/kg,iv 血糖控制：胰島素維持0.025-0.1u/kg.h，監測血糖。

30、內環境維持 液體控制：60-80ml/kg.d 營養心肌：磷酸肌酸、維生素C 病情恢復情況 第3天血壓穩定，逐漸減停血管活性藥 第4天，體溫正常、心率恢復正常 第6天，血氣分析正常，胸片滲出吸收 拔除氣管插管 肢體肌力低下，開始康復訓練 住院10天，出院。 補充診斷 1.重癥手足口病（危重癥） 2.腦干腦炎 3.失代償性休克 4.神經源性肺水腫 5.消化道出血 6.呼吸衰竭 7.心肌損傷 例2 女，2歲9月；發熱3天，抽搐1次 T38，P86bpm，R節律不規整，血壓 測不出；紫紺、呼吸困難，肺部大量濕 羅音，心音低鈍，皮膚花，四肢涼，CRT5 氣管插管內大量血性分泌物 WBC34109/L，p0.83 pH7.023, PaCO222.5mmHg，BE-11 ，Lac 11.2mmol/L 搶救3小時臨床死亡 病原：EV71（+） 小結 早期識別 早期隔離 早期救治 提高存活率 減少傷殘率 重癥死亡病例的特點 臺灣資料：