1、 各種嚴重應激因素引起的消化道粘膜病各種嚴重應激因素引起的消化道粘膜病 變，包括糜爛、潰瘍、出血等變，包括糜爛、潰瘍、出血等 急性胃粘膜病變：應激性胃糜爛、急性急性胃粘膜病變：應激性胃糜爛、急性 糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃 十二指腸潰瘍、急性應激性出血、應激十二指腸潰瘍、急性應激性出血、應激 性胃腸道壞死綜合征、應激相關性胃粘性胃腸道壞死綜合征、應激相關性胃粘 膜損傷膜損傷 發(fā)病機制 多因素綜合作用的結果多因素綜合作用的結果 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào) 胃粘膜保護機制削弱胃粘膜保護機制削弱 胃粘膜損傷因素作用相對增強胃粘膜損傷因素作用相對增強 神經(jīng)內(nèi)

2、分泌失調(diào) 神經(jīng)中樞神經(jīng)中樞：下丘腦、室旁核、邊緣系：下丘腦、室旁核、邊緣系 統(tǒng)統(tǒng) 中樞神經(jīng)介質(zhì)：中樞神經(jīng)介質(zhì)：TRHTRH、DADA、5-HT5-HT、兒、兒 茶酚胺、茶酚胺、CRFCRF等等 傳導途徑：傳導途徑：植物神經(jīng)系統(tǒng)植物神經(jīng)系統(tǒng) 下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -腎上腺軸腎上腺軸 胃粘膜保護機制削弱 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 胃粘液屏障功能異常胃粘液屏障功能異常 胃粘膜屏障功能異常胃粘膜屏障功能異常 胃粘膜上皮更新異常胃粘膜上皮更新異常 LESLES張力降低及食管廓清功能障礙張力降低及食管廓清功能障礙 胃粘膜內(nèi)細胞保護性物質(zhì)代謝變化胃粘膜內(nèi)細胞保護性物質(zhì)代謝變化 胃粘膜損傷因素作用相對增強

3、 胃酸損傷作用增強胃酸損傷作用增強 胃十二指腸動力紊亂胃十二指腸動力紊亂 膽汁反流膽汁反流 炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加 全身酸堿平衡失調(diào)全身酸堿平衡失調(diào) 臨床常見應激因素 嚴重創(chuàng)傷、大手術、腦外傷嚴重創(chuàng)傷、大手術、腦外傷 休克休克 感染、敗血癥感染、敗血癥 多臟器功能不全多臟器功能不全 嚴重精神應激嚴重精神應激 應激性潰瘍的臨床特點 發(fā)病率高發(fā)病率高 死亡率高死亡率高 發(fā)病時間相對集中：多在發(fā)病時間相對集中：多在3-53-5天內(nèi)天內(nèi) 無明顯前驅(qū)癥狀：易被忽視無明顯前驅(qū)癥狀：易被忽視 主要臨床表現(xiàn)：上消化道出血（主要臨床表現(xiàn)：上消化道出血（5-10%5-10%） 大量出血（大量出血（2-5

4、%2-5%，5 5天后）天后） 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 系指屈氏韌帶以上的消化道系指屈氏韌帶以上的消化道 出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。 上消化道出血上消化道出血 食管食管 胃胃 肝膽肝膽 胰腺胰腺 十二指腸十二指腸 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 表現(xiàn)為常便血表現(xiàn)為常便血 小腸小腸 結腸結腸 直腸直腸 肛管肛管 下消化道出血下消化道出血 上消化道大量出血上消化道大量出血 出血部位：出血部位：Treat Treat 韌帶以上的消化道：韌帶以上的消化道： 食管、胃、十二指腸、胰膽、食管、胃、十二指腸、胰膽、 胃空腸吻合術后空腸

5、病變胃空腸吻合術后空腸病變 大量出血大量出血：短期內(nèi)超過短期內(nèi)超過1000ml1000ml或或 循環(huán)血量的循環(huán)血量的20%20%。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、嘔血、黑便、 急性失血性周圍循環(huán)衰竭。急性失血性周圍循環(huán)衰竭。 （一）上消化道疾?。ㄒ唬┥舷兰膊?1 1、食管疾病、食管疾病 2 2、胃十二指腸疾病、胃十二指腸疾病 （三）上消化道鄰近器官或組織的疾病（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病 （四）全身性疾病（四）全身性疾病 （二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂 食管潰瘍 食管潰瘍 食管炎食管炎 上消化道疾病上消化道疾病 胃角潰瘍胃角潰瘍 胃體潰瘍

6、射血胃體潰瘍射血 十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍 十二指腸球十二指腸球 部對吻潰瘍部對吻潰瘍 十二指腸降部潰瘍出血十二指腸降部潰瘍出血 胃癌胃癌 胃息肉胃息肉 十二指腸降部潰瘍出血十二指腸降部潰瘍出血 各種應激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率 基礎疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%) 手術 3.210.9 顱腦創(chuàng)傷 10.473.6 大面積燒傷 18.937.0 腦血管意外 14.755.6 多臟器功能衰竭 43.585.0 內(nèi)鏡特點 病變部位：胃體最多，十二指腸、食管、空腸病變部位：胃體最多，十二指腸、食管、空腸 病變形態(tài)：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、病變形態(tài)：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、 出血、穿孔出

7、血、穿孔 嘔血與黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥 血像變化 發(fā) 熱 應激性潰瘍的預防與治療 積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病 加強胃腸監(jiān)護加強胃腸監(jiān)護 抑酸與抗酸抑酸與抗酸 胃粘膜保護胃粘膜保護 改善微循環(huán)改善微循環(huán) 一般治療 藥物治療 內(nèi)鏡下局部止血 （一）急救護理措施（一）急救護理措施 1 1、心理、心理 2 2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè) 3 3、環(huán)境、環(huán)境 4 4、保持呼吸道通暢，必要吸氧、保持呼吸道通暢，必要吸氧 5 5、嚴密監(jiān)測：、嚴密監(jiān)測： BpBp、P P、R R、尿量、神志、嘔血與黑便量、尿量、神志、嘔血與黑便量、 HbHb、RBCRBC

8、、BUNBUN等。等。 6 6、迅速建立靜脈通路，補液、止血對癥處理。、迅速建立靜脈通路，補液、止血對癥處理。 注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意， 上廁所時常發(fā)生暈厥。上廁所時常發(fā)生暈厥。 血容量補足的參考指標血容量補足的參考指標 * P快、弱正常有力 * 四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤 * 收縮壓接近正?；蛘?* 脈壓差 30mmHg * 尿量25ml/h * 中心靜脈壓恢復正常 臥床休息 觀測生命體征 飲食 吸氧 記錄出入量 （三）出血病因的評估（三）出血病因的評估 1 1、病史、體征：初步診斷、病史、體征：初步診斷 慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛 出血前疼痛加劇出血

9、前疼痛加劇 出血后減輕或緩解出血后減輕或緩解 急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害 藥物史藥物史 酗酒史酗酒史 應急狀態(tài)應急狀態(tài) 消化性潰瘍消化性潰瘍 （四）心理護理 1 1、沉著冷靜、沉著冷靜 2 2、安慰病人、安慰病人 3 3、忙而不亂、忙而不亂 4 4、清除血跡、清除血跡 止血劑 抑酸劑 維生素K1 安絡血 抗纖溶藥物 立止血 凝血酶 去甲腎上腺素等 H2 受體拮抗劑：西咪替丁 、雷尼替丁、法莫替丁等 質(zhì)子泵抑制劑 ： 洛賽克、 奧美拉唑、雷貝拉唑等 酸相關性疾病治療的進化酸相關性疾病治療的進化 H2RAs 西米替丁西米替丁 雷尼替丁雷尼替丁 法莫替丁法莫替丁 尼扎替丁尼扎替丁 羅沙替丁羅沙替丁

10、 1980s PPIs 奧美拉唑奧美拉唑 蘭索拉唑蘭索拉唑 泮托拉唑泮托拉唑 雷貝拉唑雷貝拉唑 1990s2000s George Sachs. European Journal of Gastroenterology 30(suppl6):S351-S355, 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志. 2005；44， Gastroenterology.1978;74:38-43 胃鏡檢查胃鏡檢查: 最常用和最可靠最常用和最可靠的方法的方法 可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療?？膳袛喑鲅牟课?、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。 局部噴灑止血藥：孟氏液 冰去甲腎上 腺素液（8mg/100ml), 1:1萬 腎

11、上腺 素，立止血，凝血酶 局部注射藥物： 凝血酶凝血酶 機制機制 ：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋 白，在出血處形成血凝塊，促進 上皮細胞生長，加速創(chuàng)傷愈合。 用法用法：2000-4000u口服或胃管內(nèi)注入， 每46h 一次 注意點注意點：首次劑量加倍；盡量抽空胃液；變 換體位；勿靜脈注射。 孟氏液孟氏液（堿式硫酸鐵） 機制：機制：強烈收斂，促進血凝，閉塞出血血管 用法：用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, NaHCO3漱口；口腔糜爛、潰瘍者禁服 副作用：副作用：惡心嘔吐，食管痙攣 胃管內(nèi)注：胃管內(nèi)注：10%-20%，20-30ml/次，q6h 高滲鹽水付腎素注射：高滲鹽水付腎素注射： 付腎素收縮血管，高滲鹽水延長 付腎素 作