1、病例簡介1 診療及護理過程2 護理問題及措施3 討論4 目錄 腦干組成： 延髓 橋腦 中腦 3 *膀胱過度活動 逼尿肌出現無抑制性收縮及漏尿逼尿肌出現無抑制性收縮及漏尿 膀胱過度活動膀胱過度活動(overactive Bladder(overactive Bladder，OAB)OAB)是一種以尿急癥狀為特征的是一種以尿急癥狀為特征的 征候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁（常征候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁（常 人）；尿動力學上可表現為逼尿肌過度活動（人）；尿動力學上可表現為逼尿肌過度活動（detrusor instability, detrusor i

2、nstability, or detrusor overactivityor detrusor overactivity） 病例簡介 5 基本情況1 男性患者，男性患者，5151歲歲 入院日期入院日期: 2016: 2016年年1212月月0606日，日，ADLADL評分評分0 0分分 出院日期出院日期: 2016: 2016年年1212月月1616日，日，ADLADL評分0 0分 入院診斷：入院診斷： 神經源性膀胱神經源性膀胱 腦干出血（橋腦）恢復期腦干出血（橋腦）恢復期 高血壓高血壓 腦梗塞（右側室旁腔梗，陳舊性）腦梗塞（右側室旁腔梗，陳舊性） 6 基本情況2 20152015年年3 3月

3、月2323日在活動中突發四肢無力，意識不清，右側肢體抽搐，就日在活動中突發四肢無力，意識不清，右側肢體抽搐，就 診于武警北京總隊第二醫院，血壓診于武警北京總隊第二醫院，血壓190/100mmHg190/100mmHg，急查頭顱，急查頭顱CTCT：腦干區：腦干區 腦實質內可見類圓形高密度影，診斷為腦實質內可見類圓形高密度影，診斷為“腦干出血腦干出血”。給予脫水降顱壓、。給予脫水降顱壓、 營養神經、氣管切開、呼吸機輔助呼吸、留置胃管、尿管等對癥處理。營養神經、氣管切開、呼吸機輔助呼吸、留置胃管、尿管等對癥處理。 經一個多月治療，患者意識轉清，雙側肢體活動不能，偶有肢體自主經一個多月治療，患者意識轉

4、清，雙側肢體活動不能，偶有肢體自主 活動。活動。 20152015年年5 5月月8 8日轉至航天總醫院康復治療，給予高壓氧、針灸等康復治日轉至航天總醫院康復治療，給予高壓氧、針灸等康復治 療。肢體、言語恢復差。療。肢體、言語恢復差。 7 基本情況3 20152015年年9 9月月2323日到日到20162016年年1212月月1616日在我院行康復治療。期間多次肺部感日在我院行康復治療。期間多次肺部感 染及泌尿系感染染及泌尿系感染, ,給與了對癥處理，住院期間總導尿時間不超過給與了對癥處理，住院期間總導尿時間不超過3 3月。月。 2016.1.18-202016.1.18-20日導尿日導尿3

5、3天，尿量天，尿量370-1700ml370-1700ml/ /次，多數大于次，多數大于700ml700ml，遂留，遂留 置尿管。家屬定期夾閉尿管置尿管。家屬定期夾閉尿管 2016.3.17-4.292016.3.17-4.29；7.4-7.10；7.8-7-10；7.21-9.21；12.6-12.7導尿，導尿， 尿量尿量200-500ml200-500ml/ /次，3-5次/日。期間泌尿系感染留置尿管（其中有（其中有2 2次次 發熱且尿常規結果發熱且尿常規結果WBCWBC升高，升高，4 4次為彩超提示膀胱漂浮物或尿常規結果次為彩超提示膀胱漂浮物或尿常規結果 報告白細胞報告白細胞220-10

6、10220-1010個個/ml/ml）。）。 20162016年年1010月月2121日尿動力檢查提示日尿動力檢查提示逼尿肌過度活動逼尿肌過度活動。 20162016年年1212月月0606日為治療泌尿系情況收入我科。日為治療泌尿系情況收入我科。 入院情況：神志清楚，四肢感覺運動功能障礙、言語障礙、吞咽障礙，入院情況：神志清楚，四肢感覺運動功能障礙、言語障礙、吞咽障礙， 帶有留置胃管、留置尿管，大便借助開塞露。帶有留置胃管、留置尿管，大便借助開塞露。 8 尿動力結果 灌注至196ml出現無抑制性收 縮及漏尿，逼尿肌壓力 47cmH2O 導尿測殘余尿量220ml 結果分析 1.逼尿肌過度活動 2

7、.膀胱順應性降低 3.膀胱測壓容積減小 4.膀胱感覺消失 5.膀胱頸部分開放 6.未見膀胱輸尿管返流 1.該患者間歇導尿每次導尿量應該多少毫升？ 2.泌尿系感染是否一定要留置尿管？ 3.對于無癥狀菌尿的間歇導尿患者是否應該進行泌尿系感染 的對癥處理？ 4.此類患者如何進行膀胱管理？ 思考 診療及護理 儲尿期儲尿期功能異常 膀胱感覺敏感、減退或消失 逼尿肌過度活動 膀胱容量減小或增大 等 排尿期功能異常 排尿困難 尿頻 尿失禁 尿潴留 等 *神經源性下尿路功能障礙 12 治療方案及護理 12.0712.07 體溫體溫37.2-37.837.2-37.8度度 拔除尿管，患者自行漏尿拔除尿管，患者自

8、行漏尿+ +改間歇導尿改間歇導尿 + +舍尼亭舍尼亭4mg1#4mg1#、衛喜康、衛喜康5mg5mg，qdqd 指導患者記錄排尿日記，進行間歇導尿宣教。指導患者記錄排尿日記，進行間歇導尿宣教。 留置胃管護理常規。翻身扣背指導。物理降溫。皮膚護理。留置胃管護理常規。翻身扣背指導。物理降溫。皮膚護理。 12.0812.08 由家屬行第三方清潔間歇導尿。由家屬行第三方清潔間歇導尿。A A超監測膀胱容量。超監測膀胱容量。 護理診斷依據護理措施 言語障礙 Impaired verbal communication 疾病相關增加交流，耐心理解患者需求和肢體 語言表達 吞咽障礙 Impaired swall

9、owing 疾病相關留置鼻飼管 排尿障礙 Impaired urinary elimination 疾病相關間歇導尿 知識缺乏 Deficient knowledge 對疾病認 知有限 給予飲水計劃指導 有皮膚完整性受損的危險 Risk for impaired skin integrity 軀體不能 活動 定時翻身扣背，檢查皮膚。 使用氣墊床 有外周神經血管功能障礙的危險 Risk for peripheral neurovascular dysfunction 軀體不能 活動 被動活動 觀察肢體皮溫、色澤 有誤吸的危險 Risk for aspiration 吞咽障礙留置鼻飼管護理常規 1

10、4 *間歇導尿 1.1.排尿日記記錄排尿日記記錄 2.2.飲水計劃飲水計劃： 攝水量，1500-2000ml/d，注意是攝水量，包括粥、湯、牛奶、水果等 日間均勻攝入，100-150ml/h 20：00后少飲水，睡前晨起各導尿1次 3.3.導尿次數導尿次數 原則保證每日需水量的情況下，完全靠導尿排空膀胱的患者原則保證每日需水量的情況下，完全靠導尿排空膀胱的患者4-64-6次次/d/d 本例患者漏尿本例患者漏尿 監測殘余尿導尿，按需導尿監測殘余尿導尿，按需導尿 體溫最高38.7 血常規白細胞11.52*109/L 尿常規白細胞131個/ul 胸部正位片：左下肺肋膈角少 許斑片影 留置尿管 抗炎補

11、液治療 物理降溫 15 12.11 治療方案及護理 護理診斷依據護理措施 體溫過高 Hyperthermia 體溫高于正常范圍 與疾病有關 抗炎補液對癥治療 物理降溫 17 12.15 體溫降至37度 復查尿常規白細胞7.80/ul（正常值0-30/ul） 建議間歇導尿（家屬表示時間精力不能配合）建議間歇導尿（家屬表示時間精力不能配合） 停舍尼亭、衛喜康 建議佩戴集尿器建議佩戴集尿器+每日導殘余尿（早、晚）每日導殘余尿（早、晚） 定期復查上尿路情況定期復查上尿路情況 12.16出院 治療方案及護理 18 治療方案觀點一：治療方案觀點一：M M受體阻滯劑受體阻滯劑+ +間歇導尿？間歇導尿？ 解決

12、儲尿期功能障礙解決儲尿期功能障礙 支持理由支持理由 1尿動力檢查提示尿道壓32cmH2O 2膀胱形態還不錯 3殘余尿量220ml 年齡女性男性 平均值范圍平均值范圍 646535-757755-105 *尿道壓平均值和范圍 20 治療方案觀點二：不適合完全間導？治療方案觀點二：不適合完全間導？ 解決排尿功能障礙解決排尿功能障礙 支持理由支持理由 1.家屬不能按要求配合完全間導 2.順應性差 3.漏尿、膀胱容量居家不好掌握 4.漏尿時逼尿肌壓力47cmH2O 21 回顧患者尿動力 順應性：膀胱充盈過程中容積改變和壓力改變的比值 BC=V/Pdet，一般在20-40ml/H2O 總結和拓展 23

13、原則：保護上尿路的前提下，提升生活質量 監測上尿路情況和下尿路情況監測上尿路情況和下尿路情況 定期復查泌尿系超聲、尿動力定期復查泌尿系超聲、尿動力 個體化間歇導尿方案個體化間歇導尿方案 1.1.最終停最終停舍尼亭、衛喜康口服 2.2.自主漏尿佩戴集尿器自主漏尿佩戴集尿器+ +導殘余尿導殘余尿 3.3.隨著年齡增長還應關注前列腺隨著年齡增長還應關注前列腺增生對于排尿影響影響 腦卒中-1 腦干出血：占所有腦出血的 5.0% 13.4，多發生于橋腦。 尿動力表現：尿動力表現： 膀胱過度活動 逼尿肌-括約肌協同失調 臨床表現：臨床表現： 漏尿 有殘余尿 治療方案治療方案 抑制逼尿及過度活動 間歇導尿 腦橋出血患者尿動力圖 腦卒中-2 2.腦橋以上出血腦橋以上出血 尿動力表現尿動力表現 腦橋以上 逼尿肌過度活動 逼尿肌-括約肌協同正常 臨床表現臨床表現 尿頻尿急 可排空膀胱 治療方案治療方案 配戴集尿器 脊髓損傷