1、 杭州市基本醫療保險杭州市基本醫療保險 實務操作解析實務操作解析 主講人：劉俊延 杭州市基本醫療保險杭州市基本醫療保險 制度簡介制度簡介 現行制度介紹現行制度介紹 l 1、政策依據： 杭州市基本醫療保障辦法（市委201013號） l 2、“2+1”模式 城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險（ 含城鄉居民一檔、二檔、少兒醫保、大學生醫保） 、醫療困難救助制度 杭州市職工醫保制度發展歷程杭州市職工醫保制度發展歷程 l 2001年7月，杭州市城鎮職工基本醫療保險（簡稱 “職工醫保”）制度建立（企業參保職工僅享受住 院待遇，沒有門診待遇）； l 2003年底，退休人員門診統籌工作啟動，2004年

2、實 現退休門診定點醫療； l 2007年，企業在職人員醫療實現門診統籌； l 2008年，城鎮職工基本醫療保險門診統籌取消定點 醫療，實現自由就診。 職工醫保籌資標準職工醫保籌資標準 職工醫保待遇 （1）門診待遇（目前） 當年賬戶門診起付標準按比例共付段 三級：退休前76%，退休后82%； 二級：退休前80%，退休后85%； 其他醫療機構：退休前84%，退休后88%； 社區：退休前86%，退休后92% （2）住院待遇（目前） 杭州市職工醫保杭州市職工醫保 個人賬戶管理辦法介紹個人賬戶管理辦法介紹 個人賬戶的建立個人賬戶的建立 l 在職職工： 2%+按比例劃入部分（0.4%，0.7%，1%） l

3、 退休人員： 70周歲（含）以下5.8%； 70周歲以上6.8% 個人賬戶的使用規則個人賬戶的使用規則 l 當年賬戶：用于支付符合醫保開支范圍的普通門診 醫療費。 l 歷年賬戶：用于支付符合醫保開支范圍，按規定應 由個人承擔的普通門診、規定病種門診和住院醫療 費。（已擴展用途：乙類自理費用、部分疫苗費用 等） 實例 某在職參保人員當年賬戶有500元，歷年有300， 本次在市一醫院（三級醫療機構）門診醫療費 2000元（假設均為醫保范圍內費用）。則其支付 規則為，先用當年賬戶支付500元，用歷年賬戶 300元和現金700元支付門診起付標準（1000元） ，剩下的500元進入共付段，自己需要承擔

4、500*24%=120元。此次就診參保人員需現金支付費 用為700+120=820元，當年賬戶支付500元，歷年 賬戶支付300元，統籌基金支付380元。 個人權益單介紹個人權益單介紹 醫療保險數據項醫療保險數據項 l基本醫療保險賬戶信息基本醫療保險賬戶信息 歷年賬戶年初額 、當年入歷年金額 、 歷年賬戶支付 、歷年賬戶余額 、 當年賬戶封頂值 、當年賬戶支付 、 當年賬戶余額 、當年劃入累計 、 賬戶實際結余 l 歷年賬戶年初額歷年賬戶年初額：上一年度結轉后產生的歷年賬戶金額。 l 當年入歷年金額當年入歷年金額：當年度劃入歷年賬戶的金額。常見的情 況如：1、協繳人員按月劃入個人賬戶的金額；2

5、、年度內 因在職轉退休等原因導致門診起付線發生變化、已支付的 門診起付線大于其應支付的門診起付線時，其差額的80% 部分計入歷年賬戶。 l 歷年賬戶支付歷年賬戶支付：當年發生的醫療費通過歷年賬戶支付的金 額。 l 歷年賬戶余額歷年賬戶余額：歷年賬戶年初額加上當年入歷年金額之和 與歷年賬戶支付額之間的差額。 l 邏輯關系：邏輯關系： 歷年賬戶余額歷年賬戶余額= =歷年賬戶年初額歷年賬戶年初額+ +當年入歷年金額當年入歷年金額- -歷年賬戶支付歷年賬戶支付 當年賬戶封頂值當年賬戶封頂值：年初或參續保時根據參保人員類別、繳費基數 及年齡段等預設預設的個人賬戶當年資金。 當年賬戶支付當年賬戶支付：當年

6、門診醫療費通過當年賬戶支付的金額。 當年賬戶余額當年賬戶余額：當年賬戶封頂值與當年賬戶支付的差額，并非實 際結余資金，不可繼承、轉移。 當年劃入累計當年劃入累計：根據參保人員每月的實際繳費基數和劃賬比例于 每月底實際劃入其當年賬戶的金額。由于年度中參保人員可能發 生跨年齡段、人員類別變動（如在職人員轉為退休人員）、繳費 基數調整、異地轉移等情況，導致本年個人賬戶最高支付限額與 當年實際劃入金額之間存在差額，這一差額在每年年終結轉時進 行調整，差額部分記入次年的當年賬戶中。 賬戶實際結余賬戶實際結余：即當前賬戶結余，是指當年實際劃入的個 人賬戶資金扣除已使用的當年個人賬戶支出后與歷年賬戶 余額的

7、合計數，是可以轉移的實際結余資金。 數理邏輯關系數理邏輯關系 ： l 當年賬戶余額當年賬戶余額= =當年賬戶封頂值當年賬戶封頂值- -當年賬戶支付當年賬戶支付 l 賬戶實際結余賬戶實際結余= =歷年賬戶余額歷年賬戶余額+ +當年劃入累計當年劃入累計- -當當 年賬戶支付年賬戶支付 醫療費用發生和支付情況醫療費用發生和支付情況 當年住院次數 醫療費總額 門診費用 、住院費用 、規定病種門診費用 基本醫療保險個人賬戶支付金額 基本醫療保險統籌基金支付金額 重大疾病醫療補助基金支付金額 其他補助基金支付金額（含醫療救濟資金支付金額、勞模 和二乙資金支付金額等） 個人自負金額、個人自理金額、個人自費金

8、額 數理邏輯關系數理邏輯關系 l基本醫療保險個人賬戶支付金額基本醫療保險個人賬戶支付金額 = =當年賬戶支當年賬戶支 付付 + +歷年賬戶支付歷年賬戶支付 l醫療費總額醫療費總額= =門診費用門診費用+ +住院費用住院費用+ +規定病種費用規定病種費用 l個人現金支付金額個人現金支付金額= =醫療費總額醫療費總額- -基本醫療保險基本醫療保險 個人賬戶支付金額個人賬戶支付金額- -基本醫療保險統籌基金支付基本醫療保險統籌基金支付 金額金額- -重大疾病補助基金支付額重大疾病補助基金支付額- -其他補助基金其他補助基金 支付金額支付金額 職工醫保轉移接續職工醫保轉移接續 流程簡介流程簡介 個人賬

9、戶管理 一、經辦流程一、經辦流程 a、賬戶一次性領取 離開本統籌區，無接收單位 （非本市區戶籍） 參保人員死亡 出國、出境定居 醫保經 辦機構 停 止 或 終 止 參 保 賬 戶 有 實 際 結 余 現金或參保人員 或法定繼 承人非現金返還 b、醫療賬戶欠費補繳 參保人員離開 本統籌區 1、申請欠費補繳 醫保經辦 機構 2、打印欠費補繳單 3、至財務窗口繳費或 匯款至指定賬戶 財務到賬 處理 二、辦理條件及材料二、辦理條件及材料 1、賬戶一次性領取： a、參保人員死亡的：繼承人本人身份證，醫療機構、公安部 門或民政部門出具的死亡證明，繼承人與死者的關系證明（如戶 口簿或結婚證等）的原件和復印件

10、。 b、出國（境）定居：戶籍注銷證明、出國（境）定居簽證的 原件和復印件。 c、離開本統籌地區：身份證、戶籍證明的原件和復印件。 2、醫療賬戶欠費補繳：參保人身份證原件 三、相關事項三、相關事項 1、僅個人賬戶的實際結余金額及相應的利息能被轉移或領取。 2、其中實現非現金結算的網點辦理時，還需要參保人員本人的借記 卡（其中，參保人員死亡的，可以使用非本人卡，同時提供持卡 人的身份證原件和復印件）。 3、文件依據：杭州市基本醫療保障辦法(市委201013號)、 杭州市本級城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理辦法（杭勞 社醫2010320號）。 l 醫保關系轉移 一、經辦流程 a、轉入 b、打印參保憑

11、證 流動就業人員 本市各醫保經辦網點 停保后申請辦理憑證 打印參保憑證，提供第三聯 1、個賬大于零，非本市戶籍人員，可申請提取個人賬戶； 2、個賬小于零，須辦理賬戶欠費補繳 c、轉出 二、辦理條件及材料二、辦理條件及材料 1、醫保關系轉入申請：醫療參保人員，填寫基本醫療保障關系 轉移接續申請表，提供參保人身份證原件、復印件（委托辦 理的還需代理人身份證、委托書或單位介紹信。 ） 2、醫保關系轉入：醫療參保人員， 參保（合）憑證、參 保（合）人員醫療保障類型變更情況表 3、醫保關系轉出：醫療停保人員，基本醫療保障關系轉移接續 聯系函。 職工醫保退休待遇審核及補繳（目前）職工醫保退休待遇審核及補繳

12、（目前） 一、經辦流程一、經辦流程 機關事業單位 參保人員 計劃財 務處 不足20年 單位 靈活就業人員 企業參保人員 參加省級職工基本 養老保險人員 社保經 辦機構 地稅代扣 醫保經辦機構 一次性補繳 靈活就業人員 身份證、戶口簿（退休審批表） 退休審批表、視作工齡審批表 退休人員登記表、在職轉退休登記表 養老退休信息生成 醫保退休待遇核定 滿20年 二、辦理條件及材料二、辦理條件及材料 （一）參加本市職工基本養老保險的企業參保人員 企業單位參保人員：根據市社保經辦機構當月退休信息進行職 工醫保退休待遇審核。 （二）未參加本市職工基本養老保險的參保人員 參加省級職工基本養老保險的參保人員：

13、在職轉退休申報 表、 退休審批表、視作工齡審批表（提前退休的還需 攜帶提前退休審核表）的原件和復印件。 三、相關事項三、相關事項 1、按月領取基本養老金（或退休金）時，基本醫療保險繳費年限不足20年 的，需一次性補繳滿20年（在辦理退休手續后的3個月內，一次性補繳 滿20年的，可繼續享受醫保待遇。未在3個月內辦理補繳手續的，視作 中斷參保，在辦理補繳手續的6個月后，方可享受醫保待遇）。 2、單位參保人員，一次性補繳費用通過單位地稅賬戶代扣（可能變動）。 3、 持有效期內杭州市困難家庭救助證、杭州市殘疾人基本生活保 障證或二級及以上中華人民共和國殘疾人證的靈活就業人員，補 繳時享受財政補貼，辦理

14、時需同時攜帶相關證件的原件和復印件。 4、參保人員退休當年的門診起付標準按醫保退休待遇審核前后的實際月份 數換算確定。當年度個人實際支付的門診起付標準已超過應支付部分的 ，超過部分按80%的比例劃入其個人賬戶的歷年資金。 5、參保人員需要計算中斷的年限，若因特殊情況 （如參加區級新農合、戶籍新遷入等），可提 供相關證明材料，不計算中斷；職工醫保繳費 年限滿30年的不計算中斷。（可能變動） 6、退休門診統籌啟動資金已取消征收。 醫療保險繳費年限計算辦法醫療保險繳費年限計算辦法 1、92年前視同繳費年限； 2、連續工齡； 3、基本醫療繳費月數：職工醫保實際繳費年限（ 含轉入年限） 注：以上年限累計

15、計算，但不重復計算。 職工醫保登記備案類職工醫保登記備案類 業務簡介業務簡介 基本基本醫療保險證歷本申領醫療保險證歷本申領 辦理材料辦理材料: : l1、單位辦理：介紹信或杭州市社會保險新 增職工申請表、經辦人身份證。 l2、個人辦理：身份證（或市民卡）、1寸免 冠近照一張。 l3、委托辦理的還需攜帶代理人身份證。 基本基本醫療保險證歷本補（換）證醫療保險證歷本補（換）證 辦理材料辦理材料: : 1 1、換證、換證：身份證（或市民卡）、舊證歷本, 1寸 免冠近照一張。 2 2、補證、補證：身份證(或市民卡)、1寸免冠近照一張。 辦理辦理流程流程: : 1、證歷本使用完的，持本人身份證（或市民卡

16、） 和舊證歷本至醫保經辦機構窗口調換新證歷本。 2、證歷本遺失的，持本人身份證（或市民卡） 和1寸免冠近照一張至醫保經辦機構窗口申請補辦。 3、委托辦理的還需攜帶代理人身份證。 相關事項： 1、參保人員在醫保待遇封鎖期內，不 能換領證歷本（含規定病種證歷本）。 2、參保人員在醫保待遇正常的情況下 （含停保狀態下的待遇享受期）可以按 規定辦理上述手續。 規定病種專用門診病歷申領規定病種專用門診病歷申領 l 規定病種是指規定病種是指： 各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧 血、精神分裂癥、情感性精神病、兒童孤獨癥、慢性腎功 能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。 l 辦理材料辦理

17、材料: : 新領新領：杭州市基本醫療保險規定病種門診治療建議書， 身份證（或市民卡），有關檢查、化驗報告等相關資料， 1寸免冠近照一張。 換證換證：身份證（或市民卡）、舊 證歷本, 1寸免冠近照一 張。 補證補證：身份證(或市民卡)、1寸免冠近照一張。 相關事項：相關事項： 1 1、由二級及以上定點醫療機構出具的杭州市基本醫療 保險規定病種門診治療建議書（該定點醫療機構醫保辦蓋 章）。 2 2、有關檢查、化驗報告等相關資料（需要有明確診斷。材 料主要是出院記錄，或病理切片報告，或醫療診斷證明書）。 3 3、長住外地人員可持當地二級及以上定點醫療機構出具的 規定病種門診治療建議書（加蓋該醫療機構

18、醫保辦章） 辦理，其他辦理材料同非長住外地人員。 4 4 、患有精神分裂癥、情感性精神病、兒童孤獨癥需持精 神病專科醫院：杭州市第七人民醫院、浙江省立同德醫 院、杭州市公安局安康醫院，浙江大學醫學院附屬第一醫 院（現只暫定這四家醫院）出具杭州市基本醫療保險規 定病種門診治療建議書。 5 5 、一個結算年度內，一個結算年度內，規定病種門診醫療費按住院結算， 但不設起付標準。 單病種（血透腹透）單病種（血透腹透） 門診特約定點醫療機構登記備案門診特約定點醫療機構登記備案 l 患慢性腎功能衰竭需進行門診透析治療的參保人 員，在按規定辦理基本醫療保險規定病種專用病 歷后,可自主選擇一家透析特約醫療機構

19、，并可根 據本人需要每三個月進行調整。 l 可以辦理透析單病種的參保人員為：參加城鎮職 工基本醫療保險且有醫療互助救濟險種人員。不 包括城鄉居民醫保、未參加醫療互助救濟險種的 基保人員。 注：已辦理長住外地人員不可辦理單病種透析。 特治、特藥登記備案特治、特藥登記備案 特治、特藥登記備案是指特治、特藥登記備案是指：參保人員因病需進行特殊 治療、特殊用藥時，攜帶相關材料至市定點醫療機構 或醫保經辦機構窗口辦理登記備案手續。 辦理材料辦理材料: : 1 1、特種特種治療治療：杭州市基本醫療保險特種治療備案 單、身份證（或市民卡）、證歷本。 2 2、特殊用藥、特殊用藥：杭州市基本醫療保險特殊用 藥備

20、案單、身份證（或市民卡）、證歷本。 辦理辦理流程流程: : 1 1、定點醫療機構經治醫生填寫杭州市基本醫 療保險特種治療備案單或杭州市基本醫療保 險特殊用藥備案單，并經該定點醫療機構醫保 管理部門蓋章確認。 2 2、持辦理材料，至市或區醫保經辦機構窗口辦 理登記備案手續。 3 3、醫療機構可代備案。 相關事項：相關事項： 1 1、特殊用藥指:浙江省基本醫療保險藥品目錄范圍內的但 在適應癥下使用，有療程控制，并且需在醫保經辦部門登 記備案后才可按醫保列支的用藥。包括：- -干擾素干擾素、聚聚 乙二醇干擾素乙二醇干擾素、胸腺肽胸腺肽1 1、聚肌胞聚肌胞、金黃色葡萄球菌濾金黃色葡萄球菌濾 液制劑液制

21、劑五類。五類。 2、特殊用藥主要用于：抗腫瘤治療、各類惡性腫瘤化療 或放療的輔助治療、活動性乙肝、丙肝患者用藥。抗腫瘤 放療或化療期間的輔助用藥，是指腫瘤放療或化療期間或 結束之日起30日之內的用藥。一個抗腫瘤放療或化療過程 ，可以使用一個療程的放療或化療期間的輔助用藥。非靜 脈或肌肉注射途徑給藥的化療，一個結算年度內按一次化 療計算。 3 3、特、特殊殊治療包括以下五種：治療包括以下五種： 89鍶-骨轉移瘤治療：一個結算年度不超過2次 。 高強度超聲聚集刀治療：一個結算年度不超過 1次 太空倉全身紅外線治療：一個結算年度不超過 1次 催眠治療：一個治療過程不超過15次，一個 結算年度不超過兩

22、個療程。 康復治療：限一個疾病過程的康復治療不超過 90 天（腦癱按該項目限定支付規定執行）。 4 4、康復項目內的“腦癱肢體綜合訓練”：限兒童。3 歲以前，每年支付不超過6個月；3歲以后，每年支付 不超過3個月。支付總年限不超過5年。與運動療法同 時使用時只支付其中1項。 長住外地、長住外地、撤銷長住外地登記備案撤銷長住外地登記備案 長住外地登記備案：需長住外地3個月以上的參保 人員經醫保經辦機構登記備案后，可在居住地的醫 保定點醫療機構就醫，發生的符合基本醫療保險開 支范圍的醫療費，由個人全額支付后，持相關資料 至醫保經辦機構按規定結算。 辦理材料: 杭州市基本醫療保險(撤銷）長住外地人員

23、登記 表，身份證（或市民卡）、證歷本 辦理流程： 1 1、單位在職職工：填寫杭州市基本 醫療保險（撤銷）長住外地人員登記 表，加蓋單位公章，至市或區醫保經 辦機構窗口辦理。 2 2、其他人員：攜有效身份證件至醫保 經辦窗口，填寫杭州市基本醫療保險 （撤銷）長住外地人員登記表后辦理。 相關事項： 1 1、長住外地三個月以上方可辦理。 2 2、辦理長住外地備案后，暫停其在市區定點醫療機 構、定點零售藥店直接結算門診醫療或購藥費用， 但在定點醫療機構住院治療的，仍可直接結算。 3 3 、長住地在杭州市行政區域范圍內的參保人員， 辦理長住外地手續后，也可持本人市民卡、證歷本 至全市“一卡通”定點醫療機

24、構就醫，并直接刷卡 結算醫療費。 4 4、長住外地的參保人員返回杭州的，需持申報材料 至醫保經辦機構窗口辦理撤銷長住外地登記手續， 辦理流程同長住外地登記。 5 5、醫保托管人員可以辦理住外手續，但住外城市不能 是原參保地。例如余杭托管的人員，可以辦理長住 外地手續，但是不能辦理長住余杭手續。 6、住外城市是北京或上海的，單位須提供外派證明。 7、辦理5人以上登記手續時，可通過電腦導盤操作， 格式由市醫保提供。 8、已辦理單病種透析人員不可辦理長住外地備案。 9、住外人員當年度醫療費報銷辦理截止時間為次年1 月底。 長住外地長住外地臨時回杭登記備案臨時回杭登記備案 已經辦理長住外地的參保人員臨

25、時回杭， 因病需門診就醫或購藥的，可持身份證（ 或市民卡、證歷本）至醫保經辦機構窗口 辦理臨時回杭手續。 辦理材料: 杭州市基本醫療保險長住外地人員臨時回 杭登記表，身份證（或市民卡、證歷本） 相關事項： 1、臨時回杭可通過網上辦事備案。 出國、出境登記備案出國、出境登記備案 因患慢性疾病需進行持續治療的，經醫保經辦 機構登記備案后，可在本市定點醫療機構中配取 最多不超過3個月的用于治療相關疾病的藥品。 辦理材料: 杭州市基本醫療保險出國、出境帶藥備案單、 身份證、護照和簽證的原件和復印件、證歷本。 相關事項： 1 1 、只能配取最多不超過3個月藥量的用于治療 本人慢性疾病的藥品。 2 2 、

26、辦理出國帶藥后，參保人員國內醫療待遇自 出國、出境之日起停止享受。參保人員回國后， 應持本人身份證、護照和簽證，至市醫保經辦 機構窗口辦理撤銷登記備案手續。 3 3 、出國、出境期間發生的醫療費不列入醫保基 金支付范圍。 4 4、委托辦理的還需攜帶代理人身份證。 急診住院登記備案急診住院登記備案 因急癥在非定點醫療機構住院治療的，須在規定 時間內（市內3天，市外15天，遇節假日順延） ，憑急診住院證明，至醫保經辦機構窗口辦理備 案手續。 辦理材料: 杭州市基本醫療保險急診登記表、身份證（或 市民卡）、急診住院證明 辦理流程: 1 1、填寫杭州市基本醫療保險急診登記表。 2 2、持急診住院證明或

27、相關資料至市或區醫保經 辦機構窗口辦理急診登記備案手續。 相關事項： 1 1、杭州市區，應在急診入院后的3個工作日內備 案；市外，應在急診入院后的15個工作日內備案。 2 2、若急癥是外傷性質的，需提供外傷證明（可 由當地110、120、村委會、居委會、派出所、所 在單位等知情單位填寫并蓋公章）。 3 3 、因特殊情況無法在規定時間內至市或區醫保 經辦機構窗口辦理急診備案手續的，可通過撥打 電話：87258615備案。并在報銷前補辦備案手續。 4 4、可通過網上辦事備案。 轉外就醫登記備案轉外就醫登記備案 轉外登記備案：參保人員因病需轉外地 （限上海、北京兩地）治療的，可由本市 三級及相應定點

28、醫療機構提出轉外治療建 議，經審核并經登記備案后，可轉上海或 北京的當地定點醫療機構就醫。 辦理材料: 杭州市基本醫療保險轉外登記表、 證歷本、市民卡（或身份證）。 辦理流程: 1 1、由本市三級及相應定點醫療機構填寫 杭州市基本醫療保險轉外登記表， 并加蓋該定點醫療機構醫保辦章。 2 2、持辦理材料至區、市醫保經辦機構窗 口辦理登記備案手續。 3 3、醫療機構可代備案。 少兒兩病備案少兒兩病備案 適合對象： 少兒醫保參保人員中0-14周歲（含），患有先天性 心臟病的參保兒童（包括兒童先天性房間隔缺損、 兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉 、兒童先天性肺動脈狹窄）。 辦理材料： 杭州

29、市兒童先天性心臟病定點救治申請備案單、 具有兒童先天性心臟病治療資質的定點醫療機構（ 浙江大學醫學院附屬兒童醫院、浙江省人民醫院） 出具的疾病診斷證明書、患兒身份證（戶口本）、 證歷本、家長（監護人）身份證。 勞模信息登記備案 享受勞模待遇人員：享受勞模待遇人員：企業和參照企業退休的獲得 過勞模榮譽稱號人員。（市級及以上勞動模范 、1955年至1965年期間由市級及以上人民政府 表彰命名的先進生產（工作）者和其他參照享 受相應待遇的人員）。 辦理材料: 市（省）總工會出具的相關證明、身份證、勞模 證書的原件和復印件。 辦理流程: 持相關材料至市醫保經辦機構辦理信息登記手 續。 開通勞動保障網上辦事功能開通勞動保障網上辦事功能 辦理材料辦理材料： 單位辦理： 1、企業和民辦非企業：杭州市勞動保障網上業務 辦理協議 、杭州市勞動保障單位網上辦事權 限開通申請單 、組織機構代碼證書、工商營業 執照原件及復印件、批準成立證件或其它核準執 業文件、經辦人身份證原件和復印件、