1、慢性阻塞性肺疾病 COPD 老年病科 張芳 授課內(nèi)容授課內(nèi)容 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 概念概念 病因病因 發(fā)病發(fā)病 機(jī)制機(jī)制 臨床臨床 表現(xiàn)表現(xiàn) 并發(fā)癥并發(fā)癥 輔助輔助 檢查檢查 診斷診斷 要點(diǎn)要點(diǎn) 治療治療 要點(diǎn)要點(diǎn) 預(yù)防預(yù)防 護(hù)理護(hù)理 一、概念 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：COPD是一種具氣流受 限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā) 展。確切的病因不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體 或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 臨床上將具有氣道 阻塞特征的慢支和肺氣腫，統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾病 （簡稱慢阻肺）。 阻塞性肺氣腫：是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異 常持久的擴(kuò)張，并伴有

2、肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明 顯的肺纖維化。 慢性支氣管炎(簡稱慢支)：是指支氣管壁的慢性、 非特異性炎癥。如病人每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月 以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他已知原因的 慢性咳嗽，即可診為慢性支氣管炎。 當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查 出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，則診斷為 COPD。 二、病因及發(fā)病機(jī)制 外因: 1、吸煙為重要的發(fā)病因素。吸煙者慢性支氣管 炎的患病率比不吸煙者高28倍，吸煙的時(shí)間愈 長，吸煙量愈長，COPD患病率愈高 2、感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素 3、空氣污染 4、過敏 5、氣候 內(nèi)因： 1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低 2、自主神經(jīng)功能

3、失調(diào) 三、臨床表現(xiàn) （一） 1、慢性咳嗽：晨起時(shí)咳嗽明顯，白天較輕，睡 眠時(shí)有陣咳或排痰。隨病程發(fā)展可終身不愈。 2、咳痰 清晨排痰較多，一般為白色黏液或漿液 性泡沫痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染 時(shí)，痰量增多，可有膿性痰。 3、氣短或呼吸困難 早期僅在體力勞動(dòng)或上樓等 活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，隨著病情發(fā)展逐漸加重，日常活動(dòng) 甚至休息時(shí)也感到氣短。是COPD的標(biāo)志性癥狀。 4、喘息或胸悶 重度病人或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息 5、其它 晚期病人有體重下降，食欲減退等全身 癥狀。 （二）體征 視診：桶狀胸 觸診：觸覺語顫減弱 叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁 音界下移 聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，

4、部分聞及 干濕啰音 四、COPD的嚴(yán)重程度分級(jí) 根據(jù)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比 （ FEV1/FVC ）、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值 百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）和癥狀對(duì)COPD的嚴(yán)重 程度做出分級(jí)： 分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：高危 有罹患COPD的危險(xiǎn)因素 肺功能在正常范圍 有慢性咳嗽、咳痰的癥狀 I: 輕度COPD FEV1/FVC70% FEV180%預(yù)計(jì)值 有或無慢性咳嗽、咳痰 癥狀 II: 中度COPD FEV1/FVC70%預(yù)計(jì)值 50% FEV180%預(yù)計(jì)值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀 III: 重度COPD FEV1/FVC70%預(yù)計(jì)值 30% FEV180%預(yù)計(jì)值 有或無慢

5、性咳嗽、咳痰癥狀 IV：極重度 FEV1/FVC70%預(yù)計(jì)值 FEV130%預(yù)計(jì)值或50%預(yù)計(jì)值加上呼吸衰竭的臨 五、并發(fā)癥 1、慢性呼吸衰竭 2、自發(fā)性氣胸 3、慢性肺源性心臟病 六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 1、肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指 標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、 預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。第一秒用力呼 氣容積占用力肺活量的百分比（ FEV1/FVC ） 時(shí)評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo) 。第一秒用力呼氣 容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值），是評(píng) 估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，當(dāng)FEV1/FVC 70%及FEV1 80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完 全可逆的氣流受限。 2

6、、影像學(xué)檢查 早期胸片可無變化，可逐漸出 現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變。可出現(xiàn)肺 氣腫改變即胸廓前后徑增大， 肋間隙增寬，肋骨平行，膈 低平，兩肺透亮度增加，心 影狹長，呈垂位心。肺血管 紋理減少或有肺大泡征象。 X線檢查對(duì)COPD診斷特異 性不高。 CT檢查能夠 更準(zhǔn) 確的判斷肺氣腫 3、實(shí)驗(yàn)室檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙跓o異常，隨病情進(jìn)展可出 現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等，用 于判斷呼吸衰竭的類型。 血液檢查：判斷有無感染。 痰液檢查：查出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用。 七、診斷要點(diǎn) 慢支病史 肺氣腫的臨床表現(xiàn) 胸部X線檢查 肺功能檢查 診斷金標(biāo)準(zhǔn) 八、治療 治療目標(biāo) 1、防治病因 2

7、、緩解癥狀 3、減慢肺功能衰退 4、減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診 5、改善生活質(zhì)量 治療要點(diǎn) 1、急性發(fā)作期 控制感染 祛痰、止咳 解痙、平喘：2受體激動(dòng)劑、茶堿類 2、緩解期 戒煙 控制感染 家庭氧療 呼吸機(jī)功能鍛煉和康復(fù)治療 九、護(hù)理 （一）護(hù)理評(píng)估 1、病史 （1）詳細(xì)詢問病人起病時(shí)間、主要癥狀及特點(diǎn)， 有無誘因，加重或緩解的相關(guān)因素。 （2）咳痰的量、性質(zhì)、顏色、粘稠度、氣味等。 （3）詢問病人有無即往史、患病史。 （4）有無焦慮、悲觀、沮喪等心理反應(yīng)。 2、身體評(píng)估 （1）監(jiān)測生命體征，注意呼吸型態(tài)，熱型。 （2）精神意識(shí)狀況 （3）營養(yǎng)狀況 （4）皮膚和粘膜 （5）胸部檢查 （二）護(hù)理診

8、斷 1、氣體交換受損 2、清理呼吸道無效 3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 4、焦慮 5、睡眠形態(tài)的紊亂 （三）護(hù)理措施氣體交換受損 與氣道阻塞、 通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物增多和肺泡呼 吸面積減少有關(guān) 1、環(huán)境和體位 a、 室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，保持合適的溫濕度。 冬季注意保暖、避免直接吸入冷空氣。戒煙。 b、協(xié)助病人取舒適臥位，并及時(shí)更換體位，常 取半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸 腔容量擴(kuò)大，改善呼吸困難。 2、病情觀察 a、觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度，全 身癥狀。 b、呼吸肌功能鍛煉 膈式或 腹式呼吸：病人可取立位、平臥位或半 臥位，兩手分別放于前胸部或上腹部。用鼻緩 慢吸氣

9、時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹 部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時(shí)用口呼 出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓而 上抬，推動(dòng)肺部氣體排出，手感到腹部下降。 縮唇呼吸：縮唇呼吸的技巧是通過縮唇形成的微 弱阻力來延長呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，延緩氣 道塌陷。病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹 口哨樣）緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸氣與呼氣 時(shí)間比為1：2或1：3。縮唇大小程度于呼氣流 量，以能使距口唇1520cm處，與口唇等高點(diǎn)水 平的蠟燭火焰歲氣流傾斜又不至于熄滅為宜。 c、用藥護(hù)理 d、給予氧療 低流量低濃度持續(xù)給氧，流量 12L/分，每日15小時(shí)以上，以提高氧分壓。 e、體育鍛煉 提高防寒能

10、力，增強(qiáng)身體素質(zhì)。 護(hù)理措施清理呼吸道無效 與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳 嗽有關(guān) 1、病情觀察 密切觀察咳、痰、喘癥狀及誘發(fā) 因素，尤其是痰液的性質(zhì)和量。 2、用藥護(hù)理 用藥后觀察藥物療效。 （1）止咳藥：可待因有麻醉性中樞鎮(zhèn)咳作用，適 于劇烈干咳者，可能會(huì)成癮。噴托維林是非麻醉 性中樞鎮(zhèn)咳藥，無成癮性。 （2）祛痰藥：溴己新可使痰液中粘多糖纖維斷裂， 痰液粘度降低，偶見惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高，胃潰瘍 者慎用。鹽酸氨溴索是潤滑性祛痰藥，不良 反應(yīng)較輕。對(duì)痰液較多或年老體弱、無力咳痰者 以祛痰為主。盡量避免使用可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥， 因其可抑制中樞和加重呼吸道阻塞和炎癥。 3、保持呼吸道通暢

11、指導(dǎo)痰多 粘稠、難咳的病人 多飲水，以達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的目的。也 可遵醫(yī)囑每天進(jìn)行霧化吸入。指導(dǎo)病人有效咳嗽， 如晨起時(shí)咳嗽，排除夜間聚集在肺內(nèi)的痰液，就 寢前咳嗽排痰有利于病人的睡眠。咳嗽時(shí)，病人 取坐位，頭略前傾，雙肩放松，屈膝，前臂墊枕， 如有可能應(yīng)使雙足著地，從而有利于胸腔的擴(kuò)展， 增加咳嗽的有效性。咳痰后恢復(fù)坐位，進(jìn)行放松 性深呼吸。讓病人充分休息并注意 口腔護(hù)理。COPD病人容易疲勞，充分休息也對(duì) 有效咳痰十分必要。護(hù)士或家屬協(xié)助給予胸部叩 擊和體位引流，有利于分泌物的排出。也可用特 制的按摩器協(xié)助排痰。 護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào) 與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有 關(guān)

12、 1、飲食指導(dǎo) 2、評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣給予高熱量、高蛋 白、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘。并 發(fā)肺心病尿少病人，限制鈉水?dāng)z入。鈉鹽3g 水 1500ml/d，少食多餐。 3、增進(jìn)食欲，保持口腔清潔，進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免 不良刺激。經(jīng)常變換食譜，提供色、香、味、形俱全 的飲食。提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境餐后避免平臥 4、必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng) 護(hù)理措施焦慮 與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān) 1、評(píng)估病人的心理活動(dòng) 2、心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，呼吸 困難較重者應(yīng)有專人陪護(hù)，向病人及陪患解釋 清楚，慢支肺氣腫的特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人積極配合 治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。 3、緩解焦慮 外出散步、聽音樂、養(yǎng)花、下棋等 4、家庭支持 指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要 性。 （四）健康指導(dǎo) 1、指導(dǎo)病人和家屬了解、適應(yīng)慢性病，堅(jiān)持康 復(fù)治療。在病人能力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)自我護(hù)理。 2、避免誘發(fā)因素 有條件者改善生活環(huán)境。 3、家庭氧療 了解氧療的目的、注意事項(xiàng)； 注意安全：供氧裝置周圍嚴(yán)禁煙火 導(dǎo)管須每天更換，以防堵塞； 監(jiān)測氧流量有條件者最好購置制氧機(jī)。 防止感染：氧療裝置定期更換、消毒。 4、營養(yǎng)支持 提供合理的飲食，改善病人的營養(yǎng) 狀況 。 5、體育鍛煉和呼吸肌鍛煉 6、加強(qiáng)心