1、起病 S14歲男患 S急性起病 S頭疼, 高熱, 咳嗽 S進(jìn)展性呼吸困難 S神志障礙 生命體征 SHR：155bpm SSpO2: 78% SVentilator: PC=35cmH2O, PEEP=18cmH2O, FiO2=1.0 SVt=240ml, RR=44 SBP:96/55mmHg SNE increased to 2ug/kgmin in 4 hours SCVP:12mmHg 實(shí)驗(yàn)室檢查 SABG：Ph=7.13, PCO2=50mmHg，PO2=44mmHg， Lac=3.2mmol/L, HCO3-=16mmol/L SNa+=124mmol/L, K+=6.0mmol/

2、L, Cl-=91mmol/L SWBC=1.6x109/L; NE=83.3%;HB= 112g/L;Plt=56x109/L SECG：all leads ST-T segment elevated SCK:5048U/L, CK-MB: 92U/L SPCT: 100ng/ml, CRP: 92mg/L CT scan on admit Main Diagnosis S急性重癥肺炎 S肺源性ARDS S2型呼衰 S呼酸合并代酸 S中毒性心肌病 思考 S循環(huán)衰竭的原因 S感染？ S心肌病？ S乏氧？ S采取何種模式輔助 SVA-ECMO SVV-ECMO Sepsis induced Ca

3、rdiomyopathy SReversible temporary heart dysfunction SEasily seen in sepsis, hypoxia, metabolic acidosis S表現(xiàn)：動脈壓力波形脈壓差小于10mmHg，心臟超聲示 左心室運(yùn)動差。心肌電活動基本正常。 S50% of the sepsis patients 1. Rosenberg EM, Crit Care Med, 1991. Martin GR, J Thorac Cardiovasc Surg, 1991. 2. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL

4、, et al: Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock. Ann Intern Med 1984; 100:483490 ECMO build up SFemoral Interjugular vein ECMO SSeldinger puncture technique SAnticoagulation with Unfractionated heparin SConfirm tube position with X-ray and ultrasound ECMO paramet

5、er SRotate：3200rpm SBlood flow：4.2L/min SGas flow: 3L/min with oxygen concentration 80% SSaO2: 99%, SvO2: 65%-76% Ventilator parameter SFiO2: 50% SPCV mode SPC=28cmH2O, PEEP=10cmH2O, PS=18cmH2O SVt= 120-200ml SSedation with midazolam and sufentanil SNo neuromuscular blockers 4-day ECMO ECMO參數(shù) 日期 轉(zhuǎn)數(shù)

6、（RPM） 血流量 （L/min） 氣流量 （L/min） 氧濃度 PC （cmH2O） PEEP （cmH2O） FIO2 （%） 4月6日32004.230.8181050 4月7日32003.830.8181050 4月8日32004.12.50.7151040 4月9日300042.50.6151040 4月10日250032.50.4161060 Complication： Thrombocytopenia 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 4/64/74/84/94/104/114/124/134/14 Built up Wean Status b

7、efore wean ECMO SFever, T=38.6 SPaO2/FiO2:=140 (FiO2=60%) SAwake SECMO paremeter: SFiO2=30% SGas flow=1.5L SBlood flow=3L 4-114-144-17 4- 21 4-285-4 Treatment Timeline S4-10 wean from ECMO S5-1 wean from ventilation S5-12 wean from ICU S6-3 wean from hospital CT scan on July 7, 2014 討論 SECMO模式選擇：為何選

8、擇VV-ECMO S循環(huán)衰竭原因 S心肌病 S乏氧 S呼吸機(jī)對于心功能的影響： SPEEP影響靜脈回流 S影響舒張功能 Effect of VA-ECMO v 左心功能影響 v 右心功能影響 v 冠脈血流量影響 Pre-load of left ventricle v血液由右心房 ECMO動脈，左心 室前負(fù)荷降低 v雙室功能不均衡時（右 左），左室不能完全 減負(fù) Post-load of left ventricle v隨著流量增加，左心室室 壁張力不斷升高； Bavaria JE, Ann Thorac Surg, 1988. ECMO on left ventricle function

9、vECMO技術(shù)本身并未改變正常左心室功能 v正常動物心臟； v相同左心室前負(fù)荷； v觀察ECMO輔助本身對左心室功能影響 Shen I, Ann Thorac Surg, 2001. Right heart function v減輕右心室前負(fù)荷，防止右心脹，促進(jìn)右心功能恢復(fù)。 v心臟移植術(shù)后或左心室輔助期間右心衰竭時，使用ECMO 輔助可以取得較好的臨床結(jié)果。 Marasco SF, Ann Thorac Surg, 2010； Scherer M, Eur J Cardio-thorac Surg, 2011. 冠脈血流量 VA-ECMO v來源：80%-99%仍然 來自于患者自身肺臟氧 合

10、后由心臟射出的動脈 血。 v流量：左心室后負(fù)荷增 加，室壁張力增加，冠 脈阻力升高，冠脈血流 量減少。 冠脈血流量 VV-ECMO S來源：仍然來自于自身 心臟射出的高氧合血 S流量：量不變，質(zhì)（氧 含量）提高 Role of VV-ECMO in cardiomyopathy S增加氧輸送 S改善腦供氧 S改善冠脈供氧 S降低右心后負(fù)荷 S無循環(huán)支持功能 S同時支持呼吸功能 Role of VA-ECMO in cardiomyopathy S增加氧輸送 S支持循環(huán)功能 S對于改善冠脈/腦供氧幫助不大 S降低右心前負(fù)荷 S為心功能恢復(fù)爭取時間 Take home message S感染合并中

11、毒性心肌病可行ECMO輔助治療 S熟悉每種方法的利弊，尤其是禁忌癥 S支持循環(huán)支持心臟 S明確原發(fā)病是否可逆是治療的基礎(chǔ) S基于的良好器官代償能力，要有足夠的信心和耐心 S祝賀大會取得圓滿成功！祝賀大會取得圓滿成功！ SThank you! ECMO build up SFemoral Interjugular vein ECMO SSeldinger puncture technique SAnticoagulation with Unfractionated heparin SConfirm tube position with X-ray and ultrasound CT scan on July 7, 2014 ECMO on left ventricle function vECMO技術(shù)