1、 Acute Suppurative Peritonitis 哈爾濱哈爾濱醫科大學第二臨床醫學院外科學教研室醫科大學第二臨床醫學院外科學教研室 本章所需掌握內容本章所需掌握內容 急性化膿性腹膜炎的病因急性化膿性腹膜炎的病因* 急性化膿性腹膜炎的臨床表現急性化膿性腹膜炎的臨床表現* 急性彌漫性腹膜炎治療方法的選擇急性彌漫性腹膜炎治療方法的選擇* 膈下膿腫的臨床表現和治療膈下膿腫的臨床表現和治療 * 腹腔間隔室綜合征的定義腹腔間隔室綜合征的定義* 腹腔間隔室綜合征的病理生理腹腔間隔室綜合征的病理生理* 解剖概要解剖概要 v壁腹膜：體神經；腹壁、橫膈臟面、盆壁壁腹膜：體神經；腹壁、橫膈臟面、盆壁 v

2、臟腹膜：植物神經臟腹膜：植物神經 內臟表面內臟表面漿膜層漿膜層 網膜、腸系膜、網膜、腸系膜、 韌帶：固定內臟器官韌帶：固定內臟器官 解剖概要解剖概要腹膜腔腹膜腔 男性男性：密閉：密閉 女性：與體外相通女性：與體外相通 解剖概要解剖概要腹膜腔腹膜腔 v分大、小腹腔，即腹腔和網膜囊分大、小腹腔，即腹腔和網膜囊 v網膜孔（網膜孔（winslow）相通）相通 生理作用生理作用 75-100ml 澄清液澄清液體 炎性細胞、炎性細胞、 纖維蛋白纖維蛋白 雙向半透膜雙向半透膜 透析透析 概念概念 v腹膜炎：腹膜炎：腹腔臟腹膜和壁腹膜的炎癥，由細腹腔臟腹膜和壁腹膜的炎癥，由細 菌感染、化學性或物理性損傷等引起

3、。菌感染、化學性或物理性損傷等引起。 v急性彌漫性腹膜炎：急性彌漫性腹膜炎：炎癥累及整個腹腔炎癥累及整個腹腔 分類分類 v病因：細菌性、非細菌性病因：細菌性、非細菌性 v臨床經過：急性、亞急性、慢性臨床經過：急性、亞急性、慢性 v發病機制：發病機制：原發性、繼發性原發性、繼發性 v范圍：彌漫性、局限性范圍：彌漫性、局限性 繼發性腹膜炎繼發性腹膜炎 v最常見最常見 v空腔臟器穿孔、外傷空腔臟器穿孔、外傷 v大腸桿菌最為多見；其次為厭氧擬桿菌、鏈大腸桿菌最為多見；其次為厭氧擬桿菌、鏈 球菌、變形桿菌等球菌、變形桿菌等 繼發性腹膜炎原因繼發性腹膜炎原因 空腔臟空腔臟 器穿孔器穿孔 胃胃 十二指腸十二

4、指腸 膽囊膽囊 空腔臟空腔臟 器破裂器破裂 腹腔炎腹腔炎 癥擴散癥擴散 手術后手術后 并發癥并發癥 腸管腸管 膀胱等膀胱等 闌尾炎闌尾炎 胰腺炎胰腺炎 術中污染術中污染 吻合口漏吻合口漏 Common causes of peritonitis v2 1 v2 原發性腹膜炎原發性腹膜炎 v原發性腹膜炎：又稱自發性腹膜炎，腹腔內原發性腹膜炎：又稱自發性腹膜炎，腹腔內 無原發性病灶。無原發性病灶。 v致病菌：多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或致病菌：多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或 大腸桿菌。大腸桿菌。 原發性腹膜炎原發性腹膜炎途徑途徑* v血行播散：血行播散：呼吸道、泌尿系呼吸道、泌尿系入血入血腹膜炎

5、腹膜炎 v上行性感染：上行性感染：女性生殖道女性生殖道輸卵管輸卵管腹腔腹腔 v直接擴散：直接擴散：泌尿系感染泌尿系感染腹腔腹腔 v透壁性感染：透壁性感染：肝硬化腹水、腎病等肝硬化腹水、腎病等 病理生理病理生理 細菌細菌 充血充血 消化道內容物消化道內容物 腹膜腹膜 水腫水腫 異物異物 分泌大量滲出液分泌大量滲出液 吞噬細胞吞噬細胞 纖維蛋白纖維蛋白 大網膜大網膜 膿液膿液 局限局限 吸收吸收 膿腫膿腫 粘連粘連 腸麻痹腸麻痹 水、電紊亂水、電紊亂 中毒、休克中毒、休克 心肺功能障礙心肺功能障礙死亡死亡 結局和轉歸結局和轉歸 全身狀況全身狀況 腹膜的防御能力腹膜的防御能力 依據：依據： OFFE

6、NSIVEOFFENSIVE DEFENSIVE DEFENSIVE 轉歸：轉歸：局限性腹膜炎、局限性膿腫、粘連性腸梗阻、局限性腹膜炎、局限性膿腫、粘連性腸梗阻、 炎癥消散、痊愈炎癥消散、痊愈 細菌的性質細菌的性質 數量數量 毒力毒力 時間時間 臨床表現臨床表現 臨床表現臨床表現標志性體征標志性體征* 輔助檢查輔助檢查 vX線：腸脹氣線：腸脹氣 、液氣平、膈下游離氣體、液氣平、膈下游離氣體 vB超：腹腔液體的部位和量，引導腹腔穿刺超：腹腔液體的部位和量，引導腹腔穿刺 或灌洗或灌洗 穿刺液化驗穿刺液化驗 vCT：實質性臟器病變如急性胰腺炎、：實質性臟器病變如急性胰腺炎、 肝脾肝脾 腎損傷等腎損傷

7、等 v實驗室：實驗室：WBC 、 N升高或有中毒顆粒升高或有中毒顆粒 診斷性腹腔穿刺術診斷性腹腔穿刺術 X線表現線表現 CT掃描掃描 診斷診斷 Inquiry of case history Physical examination Routine test Specific examination (eg:X-rag) Pain! 非手術治療非手術治療 非手術治療非手術治療措施措施 v 體位：半臥位體位：半臥位 v 禁食水、胃腸減壓禁食水、胃腸減壓 v 補液、維持內環境穩定補液、維持內環境穩定 v 抗菌藥物抗菌藥物 v 營養支持營養支持 v 密切觀察密切觀察 體位體位 手術治療手術治療 手術

8、治療手術治療措施措施 v處理原發病處理原發病 v清潔腹腔清潔腹腔 v充分引流充分引流 v術后支持治療術后支持治療 腹腔引流指征腹腔引流指征 v壞死病灶未能（無法）徹底清除壞死病灶未能（無法）徹底清除 v預防術后滲漏預防術后滲漏 v術區滲液、滲血術區滲液、滲血 v腹腔膿腫腹腔膿腫 分類分類 膈下膿腫膈下膿腫 Subphrenic abscess 盆腔膿腫盆腔膿腫 Pelvic abscess 腸間膿腫腸間膿腫 Interloop abscess 腹腔膿腫腹腔膿腫 Abdominal abscess 膈下膿腫膈下膿腫定義定義 膈肌以下橫結腸及其系膜以上的區域形成的膿膈肌以下橫結腸及其系膜以上的區域

9、形成的膿 腫腫 膈下膿腫膈下膿腫病因、病理病因、病理 v膿液積聚膿液積聚 v經門靜脈經門靜脈/淋巴系統到達膈下淋巴系統到達膈下 v吸收吸收 v影響胸腔影響胸腔 v影響腹腔影響腹腔 膈下膿腫膈下膿腫臨床表現臨床表現 v全身癥狀：發熱、中毒癥狀全身癥狀：發熱、中毒癥狀 v局部癥狀：腹痛、咳嗽、胸痛局部癥狀：腹痛、咳嗽、胸痛 v并發癥：穿破膈肌引起膿胸、支氣管胸膜瘺、并發癥：穿破膈肌引起膿胸、支氣管胸膜瘺、 嚴重者敗血癥、中毒性休克等嚴重者敗血癥、中毒性休克等 膈下膿腫膈下膿腫輔助檢查輔助檢查 v血常規：血常規：WBC、中性粒比例升高、中性粒比例升高 vX-ray：患側膈肌抬高：患側膈肌抬高 v超聲

10、、超聲、CT：意義大：意義大 膈下膿腫膈下膿腫治療治療 v抗炎、支持抗炎、支持 v經皮穿刺置管引流經皮穿刺置管引流 v切開引流切開引流 盆腔膿腫盆腔膿腫特點特點 v位置最低，膿液易積聚位置最低，膿液易積聚 v面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明 顯顯 v繼發于闌尾穿孔、結直腸術后、女性生殖道繼發于闌尾穿孔、結直腸術后、女性生殖道 感染感染 盆腔膿腫盆腔膿腫癥狀癥狀 v全身癥狀輕、局部癥狀明顯全身癥狀輕、局部癥狀明顯 v盆腔手術或腹膜炎后體溫又上升盆腔手術或腹膜炎后體溫又上升 v下腹部墜脹不適下腹部墜脹不適 v直腸刺激征：里急后重、便頻量少、粘液便直腸刺激

11、征：里急后重、便頻量少、粘液便 v膀胱刺激征：尿頻、尿急、排尿困難膀胱刺激征：尿頻、尿急、排尿困難 盆腔膿腫盆腔膿腫體征體征 v腹部無特殊陽性體征腹部無特殊陽性體征 v直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸粘膜水腫、直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸粘膜水腫、 膨隆、觸痛、波動感膨隆、觸痛、波動感 v陰道檢查：適于已婚女性陰道檢查：適于已婚女性 盆腔膿腫盆腔膿腫輔助檢查輔助檢查 v血常規血常規 ：WBC、中性粒細胞比例增加、中性粒細胞比例增加 vB超和超和CT：顯示膿腫大小和部位：顯示膿腫大小和部位 v經直腸或陰道后穹隆經直腸或陰道后穹隆穿刺穿刺 盆腔膿腫盆腔膿腫穿刺術穿刺術 盆腔膿腫盆腔膿腫非手術治療非

12、手術治療 v中小膿腫，大多經治療后消退吸收中小膿腫，大多經治療后消退吸收 v選用合適抗生素選用合適抗生素 v熱水坐浴、溫熱水灌腸熱水坐浴、溫熱水灌腸 v局部理療局部理療 盆腔膿腫盆腔膿腫手術治療手術治療 v膿腫較大者需手術引流膿腫較大者需手術引流 v經直腸，已婚女性經陰道后穹隆穿刺置管引經直腸，已婚女性經陰道后穹隆穿刺置管引 流流 腸間膿腫腸間膿腫 v癥狀：腹痛、發熱、不全腸梗阻癥狀：腹痛、發熱、不全腸梗阻 v輔助檢查：實驗室、輔助檢查：實驗室、 X線、線、 B超、超、 CT 等等 v治療：非手術治療為主，無效或完全梗阻時治療：非手術治療為主，無效或完全梗阻時 考慮手術考慮手術 幾個概念幾個概

13、念* vIAP (intra-abdominal pressure) vIAH (intra-abdominal hypertension) vACS (abdominal compartment syndrome) vAPP (abdominal perfusion pressure) 腹腔間隔室綜合征腹腔間隔室綜合征 vWSACS診斷標準：診斷標準： IAH為持續的或反復的病理性為持續的或反復的病理性IAP12mmHg ACS為為IAP持續持續20mmHg伴隨伴隨進行性器官功進行性器官功 能能障礙障礙/衰竭衰竭 vAPP指平均動脈壓（指平均動脈壓（MAP）與）與IAP之差之差 ACS分級分

14、級 v分級分級：12-15mmHg ：15-20mmHg ：21-25mmHg ：25mmHg ACS病理生理病理生理 v心：回心血量、心：回心血量、CO降低降低 v肺：膈肌抬高、肺循環阻力加大，肺功不全肺：膈肌抬高、肺循環阻力加大，肺功不全 v腦：腦靜脈回流受影響腦：腦靜脈回流受影響 v腸：腸缺血、細菌移位腸：腸缺血、細菌移位 v腎：腎血流減少、腎功能不全腎：腎血流減少、腎功能不全 ACS診斷診斷 v病史：嚴重腹腔疾病病史：嚴重腹腔疾病 v臨床表現：腹部、臨床表現：腹部、CVP、PCWP、HR、 BP、PaO2、尿量、尿量 vIAP測定測定 ACS非手術治療非手術治療 v增加腹壁順應性增加腹壁順應性 v排空胃腸道內容排空胃腸道內容 v清除腹腔內占位損害清除腹腔內占位損害 v優化液體復蘇：膠體、優化液體復蘇：膠體、CRR