1、 慶云人民醫院評審標準慶云人民醫院評審標準 實施細則解讀實施細則解讀 樊亦敏樊亦敏 提提 要要 醫院評審的概念醫院評審的概念 實施細則內容解讀實施細則內容解讀 評審方法與流程評審方法與流程 醫院評審概念醫院評審概念 概念概念(傳統傳統)： 是衛生行政部門對這個機構進是衛生行政部門對這個機構進 行評估，以判斷評定這個機構與質量管理體行評估，以判斷評定這個機構與質量管理體 系標準的符合程度。系標準的符合程度。 醫院評審概念醫院評審概念 概念概念 ：是指醫院根據醫療機構基本標準和醫是指醫院根據醫療機構基本標準和醫 院等級評審標準，開展院等級評審標準，開展自我評價自我評價, 持續改進醫持續改進醫 院工

2、作院工作,并接受并接受衛生行政部門衛生行政部門對其規劃級別功對其規劃級別功 能任務達成情況進行能任務達成情況進行評價評價，以確定醫院等級，以確定醫院等級 的過程。的過程。 實施細則內容解讀實施細則內容解讀 2.1.3.1建立與掛鉤合建立與掛鉤合 作的基層醫療機構的作的基層醫療機構的 預約轉診服務。預約轉診服務。 【C】 1.與基層醫療機構合作開展預約與基層醫療機構合作開展預約 轉診服務轉診服務，有規范，有流程。，有規范，有流程。 2.有與基層醫療機構預約轉診協有與基層醫療機構預約轉診協 議。議。 【B】符合符合“C”，并，并 1. 有提高轉診質量的相關培訓有提高轉診質量的相關培訓 和指導。和指

3、導。 2. 信息系統支持病歷資料協同信息系統支持病歷資料協同 傳輸傳輸。 【A】符合符合“B”，并，并 對預約轉診情況進行分析評價對預約轉診情況進行分析評價 ，持續改進轉診工作。，持續改進轉診工作。 6 讀讀 懂懂 標標 準準 標準之間的內在邏輯關系標準之間的內在邏輯關系 貫穿于始終理念：貫穿于始終理念： PDCA 全面質量管理的基本工具：全面質量管理的基本工具：PDCA 循環（戴明環）循環（戴明環） 我們要實施一項質量管理就要首先制定我們要實施一項質量管理就要首先制定 一項詳細的計劃，然后根據計劃實施，在一項詳細的計劃，然后根據計劃實施，在 實施過程中不斷檢查，發現問題進行相應實施過程中不斷

4、檢查，發現問題進行相應 的處理然后對計劃繼續修改。照此反復進的處理然后對計劃繼續修改。照此反復進 行。一個循環解決了一部分問題，尚未解行。一個循環解決了一部分問題，尚未解 決的問題，進入下一次循環。決的問題，進入下一次循環。 PDCA循環循環 計劃計劃 Plan 實施實施 Do 處理處理 Action 檢查檢查 Check PDCA PDCA 改進 改進 再改進 再改進 不斷改進 不斷改進 原有水平原有水平 PDCA 新目標新目標 再新目標再新目標 PDCA循環螺旋式上升循環螺旋式上升 追求的管理理念追求的管理理念 起起 點點 391有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與有主動報告醫療安全（不

5、良）事件的制度與可執行的可執行的工作流程工作流程，并讓醫，并讓醫 務人員充分了解務人員充分了解。 3911 有主動報告醫有主動報告醫 療安全（不良療安全（不良 ）事件）事件的的制度制度 與工作流程。與工作流程。 （）（） 【】 1有醫療安全（不良）事件的有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程報告制度與流程。 2有對員工進行不良事件報告制度的有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓教育和培訓。 3有有途徑途徑便于醫務人員便于醫務人員報告報告醫療安全（不良）事件。醫療安全（不良）事件。 4每百張床位年報告每百張床位年報告10件。件。 5醫務人員對不良事件報告制度的知曉率醫務人員對不良事件報告制度的

6、知曉率100%。 【】符合符合“”，并，并 1有指定部門統一收集、有指定部門統一收集、核查核查醫療安全醫療安全（不良）（不良）事件事件。 2有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。 3對對醫療安全醫療安全（不良）（不良）事件事件有分析，采取防范措施有分析，采取防范措施。 4每百張床位年報告每百張床位年報告15件。件。 5全院員工對不良事件報告制度的知曉率全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。 【】符合符合“”，并，并 1建立建立院內網絡院內網絡醫療安全（不良）事件醫療安全（不良）事件直直報報系統及系統及數據庫。數據庫。 2每百張床位年報

7、告每百張床位年報告20件。件。 3持續改進持續改進安全安全（不良）事件（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低報告系統的敏感性，有效降低 漏報率。漏報率。 4575 對住院時間對住院時間 超過超過30天的天的 患者進行管患者進行管 理與評價。理與評價。 （）（） 【】 1對住院時間超過對住院時間超過30天的患者進行管理與天的患者進行管理與 評價有明確管理評價有明確管理規定規定。 2科室將住院時間超過科室將住院時間超過30天的患者，作大天的患者，作大 查房重點，有查房重點，有評價分析記錄評價分析記錄。 3有主管部門監管。（統一報醫務科）有主管部門監管。（統一報醫務科） 【】符合符合“C”，并：，并

8、： 主管部門履行監管職責，有定期主管部門履行監管職責，有定期監管檢查監管檢查 ，并有分析、反饋和改進措施。，并有分析、反饋和改進措施。 【】符合符合“B”，并，并 根據對超過根據對超過30天住院患者的分析天住院患者的分析持續改進持續改進 住院管理質量住院管理質量。 標準的重點與難點內容標準的重點與難點內容 （如何準備）（如何準備） P D C A 計劃計劃 執行執行 檢查檢查 再執行再執行 重點重點1 重點重點2 問題問題 原因原因 重點重點1：計劃（：計劃（P）執行執行(D) 計劃（計劃（P）：）： 法律法規、規章制度、崗位職責、診療法律法規、規章制度、崗位職責、診療 指南、技術規范、操作流

9、程、實施方案指南、技術規范、操作流程、實施方案 、預案等。、預案等。 循證醫學循證醫學: 制定的依據制定的依據; 下發存在形式下發存在形式: 紅頭文件紅頭文件; 標明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）標明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）; ; 制度（流程）名稱、目錄、頁數清晰明了制度（流程）名稱、目錄、頁數清晰明了; ; 形成系列叢書，各部門、各科室均配備形成系列叢書，各部門、各科室均配備; ; 重點制度、流程分別印制小手冊下發，人手重點制度、流程分別印制小手冊下發，人手 一冊一冊; ; 預預 案案 共涉及：共涉及：56處處 類別：類別：院、科兩級預案院、科兩級預案 內容：內容： 制定預案：

10、組織管理、人員技術、設備、后勤、通訊制定預案：組織管理、人員技術、設備、后勤、通訊 一個環節都要落實到具體的人一個環節都要落實到具體的人 培訓、演練：培訓、演練： 問題、分析：問題、分析：歸因分析：對演練的結果進行因果分析歸因分析：對演練的結果進行因果分析 持續改進：持續改進： 主要問題主要問題 規章制度缺失、不健全；規章制度缺失、不健全； 規章制度未有修訂、更新；規章制度未有修訂、更新； 科室、部門未有相應規章制度；科室、部門未有相應規章制度； 只有規章制度沒有相關工作流程；只有規章制度沒有相關工作流程； 培訓：培訓： 計劃計劃記錄記錄時間、地點、參加人員時間、地點、參加人員( (簽簽 到到

11、)內容內容考核考核結果記載結果記載 考核：考核： 標準、辦法、記錄；標準、辦法、記錄； 演練：培訓、演練、分析、整改；演練：培訓、演練、分析、整改； 執行（執行（D）：記錄；）：記錄； 無記錄，紙質、圖片、信息系統均無處調閱無記錄，紙質、圖片、信息系統均無處調閱 記錄不全，缺時間、缺人員、缺數字、缺事記錄不全，缺時間、缺人員、缺數字、缺事 項、缺內容；項、缺內容； 記錄不符合要求，該記的未記；記錄不符合要求，該記的未記； 記錄差錯，與實際情況不符合；記錄差錯，與實際情況不符合； 重點重點2：檢查（：檢查（c）再執行（再執行（A） 檢查、督導：記錄、發現問題；檢查、督導：記錄、發現問題； 評價：

12、指標體系；評價：指標體系； 分析分析: 怎樣分析原因？怎樣分析原因？ 制定措施：制定措施： 反饋與再執行（如何落實）：責任部門、責反饋與再執行（如何落實）：責任部門、責 任人等。任人等。 分析問題的基本工具分析問題的基本工具 因果分析圖因果分析圖 流程圖流程圖 控制圖控制圖 因果分析圖因果分析圖 因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（FishboneFishbone）。）。 因果圖是一種由結果找原因的方法，即根據反映出來的質因果圖是一種由結果找原因的方法，即根據反映出來的質 量問題（結果）來尋找原因，然后有針對性采取措施，解決量問題（結果）來尋找原因，

13、然后有針對性采取措施，解決 質量問題的方法。質量問題的方法。 探討一個問題產生的原因要從主要原因到原因，從大到小探討一個問題產生的原因要從主要原因到原因，從大到小 ，從粗到細，尋根究底，直，從粗到細，尋根究底，直至能具體采取措施為止。至能具體采取措施為止。 質量結果質量結果 原因原因1：人力：人力原因2：環境 原因原因3：財力：財力 原因原因4：設備：設備 原因原因2：環境：環境 主魚骨主魚骨 Analyze 診斷診斷 方法方法 設備設備 環境環境 流失流失率率 人人 材料材料 收費劃價地點分離收費劃價地點分離 隔天取藥隔天取藥 手工處方手工處方 排隊等候長排隊等候長 等候環境嘈雜等候環境嘈雜

14、 病人秩序病人秩序 標識不清標識不清 藥品缺貨藥品缺貨 高峰時間段高峰時間段 溝通溝通 電腦故障電腦故障 軟件軟件 特殊檢查特殊檢查 檢驗材料檢驗材料 按批購買按批購買 病人不需用藥病人不需用藥 病人診斷不明病人診斷不明 藥價高藥價高 魚骨圖魚骨圖 初診初診/復診病人復診病人 員工態度員工態度 醫生處方醫生處方 病人知識病人知識 病人沒時間病人沒時間 羅列出所有影響的因素羅列出所有影響的因素分析分析 等待時間等待時間 CTCT設備設備 病人病人 醫師醫師 環境環境方法方法資料資料 CTCT掃描的速度掃描的速度 圖像處理的速度圖像處理的速度 病人的類型病人的類型 病人到達的時間病人到達的時間 病

15、人的自我準備情況病人的自我準備情況 病人的藥物過敏反映病人的藥物過敏反映 醫師的在崗人數醫師的在崗人數 醫師的操作水平醫師的操作水平 醫師的讀片出報告的醫師的讀片出報告的 速度速度 掃描部位掃描部位 增強掃描增強掃描 預約登記的方法預約登記的方法 高峰時段高峰時段 工作量工作量 設備開機時間及設備開機時間及 使用率使用率 與與CTCT檢查相關科室檢查相關科室 的分布的分布 掃描流程介紹掃描流程介紹 與與CTCT檢查相關科室的分布情檢查相關科室的分布情 況介紹況介紹 CTCT檢查的注意事項及準備檢查的注意事項及準備 參照孔參照孔 人人物料物料 其它其它操作操作方法方法 工作日工作日 病人流病人流

16、 量量 上級領導上級領導 熟人熟人 職工家屬職工家屬 醫院職工醫院職工 住院病人住院病人 漏記漏記 過期試劑過期試劑 集體檢查集體檢查 折扣折扣 手工操作 誤操作誤操作 現狀測量現狀測量 5方面 找出可能原因-魚骨圖 （因果分析圖） 漏漏 收收 費費 影響影響Y Y的因素有哪些呢？的因素有哪些呢？-魚骨圖分析魚骨圖分析 繪制因果分析圖時注意事項繪制因果分析圖時注意事項 1、原因分析應當細到能采取措施為止。、原因分析應當細到能采取措施為止。 2、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層 層深入，找到具體關鍵環節。層深入，找到具體關鍵環節。 3、畫出因果分

17、析圖，找出主要原因后，再定出措、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措 施去解決施去解決 流流 程程 圖圖 流程圖：流程圖：1 1、通過圖示的方法表示醫院各項通過圖示的方法表示醫院各項 工作工作程序程序以及醫療服務的完整以及醫療服務的完整 過程過程； 2 2、尋問找題或不足、尋問找題或不足手段手段； D M A C I 門診檢查門診檢查 病人到病人到CT室登記、繳費室登記、繳費 三名醫生判斷圖像質量三名醫生判斷圖像質量影像診斷報告影像診斷報告 治療結束治療結束 申請申請CT掃描掃描 選擇選擇Protocol進行掃描進行掃描 醫生選擇治療方案醫生選擇治療方案 醫生診斷醫生診斷 手術或病理學印證

18、手術或病理學印證 醫生診斷醫生診斷 框架型流程圖框架型流程圖 流程中的每一步都會影響到流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間檢查所花費的總的時間 病人病人 到達到達 登記登記 室室 檢查結檢查結 束束 病人離病人離 開開 病人進病人進 入入 掃描室掃描室 CTCT檢查所花費的總的時間檢查所花費的總的時間 準備時間準備時間登記時間登記時間 真正掃描時間真正掃描時間 掃描開掃描開 始始 定義定義 現狀測量現狀測量 找出可能原因-流程圖 影響的因素有哪些呢？影響的因素有哪些呢？-通過流程圖分析通過流程圖分析 開檢驗單開檢驗單 劃劃 價價付付 款款 采血樣采血樣 分離血清分離血清 將血清注入檢驗

19、孔將血清注入檢驗孔 溫箱放置溫箱放置30分鐘分鐘 放置半小時放置半小時 添加顯色劑添加顯色劑 溫箱放置溫箱放置20分鐘分鐘 和參照孔對比觀察和參照孔對比觀察 判定陰陽性判定陰陽性 如何優化流程：如何優化流程： 某些操作和審核能否被省略或合并？某些操作和審核能否被省略或合并？ 某些操作能否由其他人員執行（在有適當的某些操作能否由其他人員執行（在有適當的 培培 訓前提下）？訓前提下）？ 操作地點、操作人員、設備儀器或其他資源操作地點、操作人員、設備儀器或其他資源 能能 否變動？否變動？ 是什么原因引起工作或服務延誤，如何減少是什么原因引起工作或服務延誤，如何減少 或或 消除？消除？ 目前流程中的目

20、前流程中的“瓶頸瓶頸”有哪些？有哪些？ 它們是如何發生的？發生的時間和地點？它們是如何發生的？發生的時間和地點？ 完成各項服務營運程序所花費的平均時間是多完成各項服務營運程序所花費的平均時間是多 少？其變異程度（標準差）有多大？少？其變異程度（標準差）有多大？ 是否存在存在時間、材料或步驟的浪費？是否存在存在時間、材料或步驟的浪費？ 質量控制圖質量控制圖 控制圖是把數理統計學原理應用于質量管理，反控制圖是把數理統計學原理應用于質量管理，反 映醫療過程中質量的中心趨勢與離散的變化，以映醫療過程中質量的中心趨勢與離散的變化，以 便及時發現超限的異常狀態，從而起到質量控制便及時發現超限的異常狀態，從

21、而起到質量控制 作用。作用。 質量控制圖質量控制圖 樣本2 樣本1 平均住院日、出入院診斷不符合率、平均住院日、出入院診斷不符合率、X光片光片 廢片率、處方不合格率、漏診和誤診率、交廢片率、處方不合格率、漏診和誤診率、交 叉感染率、無菌手術感染率、醫療差錯事故叉感染率、無菌手術感染率、醫療差錯事故 發生率等影響醫院管理質量的指標。發生率等影響醫院管理質量的指標。 內內 容容 第一章第一章 堅持醫院公益性堅持醫院公益性( (新增新增) ) 第二章第二章 醫院服務醫院服務 第三章第三章 醫院安全醫院安全 第四章第四章 醫療質量管理與持續改進醫療質量管理與持續改進 第五章第五章 護理質量管理與持續改

22、進護理質量管理與持續改進( (新增新增) ) 第六章第六章 醫院管理醫院管理 第七章第七章 醫院服務能力評價醫院服務能力評價( (新增新增) ) 第八章第八章 醫院日常統計學評價指標醫院日常統計學評價指標( (新增新增) ) 第一章至第七章各章節的條款第一章至第七章各章節的條款分布分布 章章節節條條款款核心條款（）核心條款（） 第一章第一章 堅持醫院公益性堅持醫院公益性6 31 33 4 第二章第二章 醫院服務醫院服務 8 33 38 5 第三章第三章 患者安全患者安全 10 25 26 4 第四章第四章 醫療質量安全管醫療質量安全管 理與持續改進理與持續改進 27 163 379 27 第五

23、章第五章 護理管理與質量護理管理與質量 持續改進持續改進 5 30 53 2 第六章第六章 醫院管理醫院管理 11 60 107 6 第七章第七章 醫院評價及醫院評價及 技術指標技術指標 3 87 合計合計70 429 636 48 結果判定的依據結果判定的依據 判定原則是要達到判定原則是要達到“- -良好良好”檔者，必檔者，必 須先符合須先符合“- -合格合格”檔的要求，檔的要求， 到到“- -優秀優秀”，必須先符合，必須先符合“- -良好良好” 檔的要求。檔的要求。 C C 合格合格 B B 良好良好A A 優秀優秀 第一章至第六章獲得通過的要求第一章至第六章獲得通過的要求 項目項目 類別

24、類別 第一章至第六章標準條款第一章至第六章標準條款其中：其中：50條核心條目條核心條目 C級級 或或5分分 B級級 或或7分分 A級級 或或10分分 C級級 或或5分分 B級級 或或7分分 A級級 或或10分分 甲甲 等等 90%60%20%100%70%20% 乙乙 等等 80%50%10%100%60%l0% 各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。 第一章：堅持醫院公益性第一章：堅持醫院公益性 把堅持醫院公益性放在了十分重要的位置；把堅持醫院公益性放在了十分重要的位置；公公 益性是益性是公立醫院改革公立醫院改革的重點的重點與與核心內容核心內容; 強

25、調三級醫院強調三級醫院醫、教、研醫、教、研等的帶動作用。等的帶動作用。 第一章第一章 堅持醫院公益性堅持醫院公益性 核心條款核心條款4 4條條（）（） 1 13 31 11 1 將將對口支援對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（縣醫院和鄉鎮衛生院（ 以下簡稱受援醫院）以下簡稱受援醫院）及及支援社區衛生服務工作納支援社區衛生服務工作納 入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施 方案，專人負責。方案，專人負責。 1 14 42 21 1 建立健全醫院建立健全醫院應急管理應急管理組織組織和應急和應急 指揮系統指揮系統，負責負責醫院應急管理工作醫院應急管理工作。 1

26、14 43 31 1 開展開展災害災害脆弱性分析脆弱性分析，明確醫院需明確醫院需 要應對的主要突發事件及應對策略要應對的主要突發事件及應對策略。 1 14 43 32 2 編制各類應急編制各類應急預案預案。 內內 容：六大塊容：六大塊 一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫 療機構設置規劃的定位和要求療機構設置規劃的定位和要求： 【落實點落實點】 強調規模適宜強調規模適宜 、不鼓勵盲目擴張床位、不鼓勵盲目擴張床位; 急診體系建設；急診體系建設； 對臨床科室一、二級診療科目有明確規定；對臨床科室一、二級診療科目有明確規定； 醫技科室設置有明確規定

27、；醫技科室設置有明確規定； 二、科學規范的醫院內部管理機制二、科學規范的醫院內部管理機制： 【落實點落實點】 堅持醫院公立性，把維護人民群眾權益放在第堅持醫院公立性，把維護人民群眾權益放在第 一位（院長）；一位（院長）； 醫院文化建設和院訓；醫院文化建設和院訓； 保障基本醫療服務的相關制度與規范：保障基本醫療服務的相關制度與規范： 城鎮職工（居民）基本醫療保障制度城鎮職工（居民）基本醫療保障制度 新型農村醫療制度新型農村醫療制度 公益性任務（指令性、自發的）：公益性任務（指令性、自發的）：留有圖片留有圖片 規范地開展住院醫師規范化培訓，做好基地建設：規范地開展住院醫師規范化培訓，做好基地建設：

28、 制度、師資、經費、計劃、總結、分析與整改制度、師資、經費、計劃、總結、分析與整改 推進規范診療、臨床路徑和單病種質量控制：推進規范診療、臨床路徑和單病種質量控制： 制定本院：診療指南、操作規范制定本院：診療指南、操作規范 臨床路徑實施方案臨床路徑實施方案 單病種質量實施方案單病種質量實施方案 臨床護理工作規范與標準臨床護理工作規范與標準 檢查分析、反饋、整改檢查分析、反饋、整改 入組率、完成率、有完整的管理資料以及信息化入組率、完成率、有完整的管理資料以及信息化 支支 持持 優化服務系統與流程：體現在平均住院日、優化服務系統與流程：體現在平均住院日、 診療等待時間；診療等待時間； 系統調研系

29、統調研找到瓶頸問題找到瓶頸問題措施措施整改整改 如：診療技術、管理、流程、檢查時間等。如：診療技術、管理、流程、檢查時間等。 執行執行國家基本藥物應用指南國家基本藥物應用指南 國家基本藥物處方集國家基本藥物處方集; 有制度、專人監管、總結分析、反饋整改。有制度、專人監管、總結分析、反饋整改。 特需服務：規模特需服務：規模10、7、5 門診門診7-5 三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政 府指令性任務府指令性任務： （）（） 【落實點落實點】 對口支援、人才培養、傳染病防治、院前院內對口支援、人才培養、傳染病防治、院前院內 綠色通道管理、健康教育、

30、雙向轉診、統計工綠色通道管理、健康教育、雙向轉診、統計工 作的執行力作的執行力 1 14 43 32 2 編制各類應急編制各類應急 預案預案。（）（） 【】 1 1根據根據災害災害脆弱性脆弱性分析分析的結果制的結果制訂訂各種專項預案各種專項預案 ，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。 2 2制制訂訂醫院應對各類突發事件的醫院應對各類突發事件的總體總體預案預案和部門和部門 預案預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各 類人員的職責以及應急反應行動的程序類人員的職責以及應急反應行動的程序。 3 3有節假日及夜

31、間應急相關工作有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分預案，配備充分 的應急處理資源，包括人員、應急物資、的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊應急通訊 工具工具等等。 【】符合符合“”，并，并 編制醫院應急編制醫院應急預案手冊預案手冊，方便員工隨時查閱，各部方便員工隨時查閱，各部 門各級各類人員門各級各類人員知曉知曉本部門和本崗位相關職責與流本部門和本崗位相關職責與流 程。程。 【】符合符合“”，并，并 定期定期并及時修訂并及時修訂總體預案和專項預案總體預案和專項預案，持續完善持續完善。 v醫院較為常用的脆弱性分析方法是風險評估醫院較為常用的脆弱性分析方法是風險評估 矩陣。矩陣。 v風

32、險評估矩陣包含風險評估矩陣包含7 7個方面，分別是發生概率個方面，分別是發生概率 、人員傷害、財產損失、服務影響、應急準、人員傷害、財產損失、服務影響、應急準 備、內部反應、外部支持。備、內部反應、外部支持。 五、臨床醫學教育五、臨床醫學教育 【落實點落實點】 教學與繼教教學與繼教 培養縣級骨干培養縣級骨干 指導下級醫院指導下級醫院 推廣適推廣適 宜的技術宜的技術 六、科研及其成果六、科研及其成果： 【落實點落實點】制度、措施、條件制度、措施、條件 重點學科建設重點學科建設 科研項目與成果科研項目與成果 成果轉化成果轉化 藥物研究藥物研究 第二章第二章 醫院服務醫院服務 強調強調 突出各種服務

33、突出各種服務流程的科學設計與優化流程的科學設計與優化 （重點（重點3 3 前面）前面） 一、預約診療服務一、預約診療服務 【落實點落實點】 多種形式的預約診療、分時段預約、中長期預約多種形式的預約診療、分時段預約、中長期預約 逐步實現慢性病的管理系統逐步實現慢性病的管理系統 制度與規范制度與規范 內容：八項服務內容：八項服務 二、門診二、門診流程流程管理管理 【落實點落實點】 優化門診布局結構，改善患者就醫體驗優化門診布局結構，改善患者就醫體驗 ； 公開出診信息，保障醫務人員按時出診；公開出診信息，保障醫務人員按時出診； 突發事件預警機制和處理預案；突發事件預警機制和處理預案； 調配醫療資源，

34、做好協調配合；調配醫療資源，做好協調配合； 開展多學科綜合門診開展多學科綜合門診 ； 晚間門診和節假日門診；晚間門診和節假日門診； 三、急診綠色通道管理三、急診綠色通道管理 【落實點落實點】 布局、設備設施符合要求，實行布局、設備設施符合要求，實行724小時服務；小時服務； 配備醫護人員；配備醫護人員； 檢診、分診，首診負責制，救治急危重癥患者；檢診、分診，首診負責制，救治急危重癥患者； 重點病種的急診服務重點病種的急診服務流程與規范流程與規范；（）（） 應急醫療救援預案，應急醫療救援預案，搶救工作流程搶救工作流程，保障綠色通，保障綠色通 道道 暢通；暢通； 四、住院、轉診、轉科服務四、住院、

35、轉診、轉科服務流程流程管理管理 【落實點落實點】 改進服務流程，方便患者；改進服務流程，方便患者； 危重患者應先搶救并及時辦理入院手續危重患者應先搶救并及時辦理入院手續 ； 個性化服務和幫助（如：分時段結賬、個性化服務和幫助（如：分時段結賬、 床床 邊辦理出院手續）；邊辦理出院手續）； 為患者提供連續醫療服務；為患者提供連續醫療服務； 患者健康教育和隨訪預約管理；患者健康教育和隨訪預約管理； 五、基本醫療保障服務管理五、基本醫療保障服務管理 【落實點落實點】 嚴格收費服務管理，減少患者預付，方便患者就嚴格收費服務管理，減少患者預付，方便患者就 醫；醫； 公開醫療價格收費標準和基本醫療保障支付；

36、公開醫療價格收費標準和基本醫療保障支付； 保障人員的權益，強化參保患者知情同意；保障人員的權益，強化參保患者知情同意； 六、患者的合法權益六、患者的合法權益 【落實點落實點】 保證醫務人員履行告知義務；保證醫務人員履行告知義務；（）（） 知情同意說明內容應有記錄；知情同意說明內容應有記錄； 進行培訓，掌握技巧，用患者易懂的方式進行醫患進行培訓，掌握技巧，用患者易懂的方式進行醫患 溝通；溝通； 開展實驗性臨床醫療遵守國家法律，有審核并征得開展實驗性臨床醫療遵守國家法律，有審核并征得 患者書面同意；患者書面同意； 保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰；保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰；

37、 七、投訴管理七、投訴管理(投訴流程）投訴流程） 【落實點落實點】 實行實行“首訴負責制首訴負責制”，設立或指定專門部門，設立或指定專門部門統一統一 接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復 投訴人；投訴人；（）（） 妥善處理醫療糾紛；妥善處理醫療糾紛；（）（） 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式 以及投訴電話，建立健全投訴檔案及以及投訴電話，建立健全投訴檔案及流程流程； 根據患者和員工的投訴，持續改進醫療服務；根據患者和員工的投訴，持續改進醫療服務； 對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓對員工進行

38、糾紛防范及處理的專門培訓 ； 八、就診環境管理八、就診環境管理 【落實點落實點】 就診接待、引導、咨詢服務；就診接待、引導、咨詢服務； 明顯、易懂的標識；明顯、易懂的標識； 環境清潔、舒適、安全；環境清潔、舒適、安全； 執行執行無煙醫療機構標準（試行）無煙醫療機構標準（試行）； 落實創建落實創建“平安醫院平安醫院”九點要求；九點要求； 第三章第三章 患者安全患者安全 強調：強調： 患者安全十大目標、確保患者安全患者安全十大目標、確保患者安全 v4 4條核心標準（）條核心標準（） 3 3. .1 1. .2 2. .1 1 在診療活動中，嚴格執行在診療活動中，嚴格執行“查對制查對制 度度”，至少

39、同時使用姓名、年齡兩項等項目至少同時使用姓名、年齡兩項等項目 核對患者身份，確保對正確的患者實施正確核對患者身份，確保對正確的患者實施正確 的操作。的操作。 3.3.3.1 3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估有手術安全核查與手術風險評估制制 度與流程。度與流程。 3.6.2.1 3.6.2.1 嚴格執行嚴格執行“危急值危急值”報告報告制度與流制度與流 程。程。 3.9.1.1 3.9.1.1 有主動報告醫療安全（不良）事件有主動報告醫療安全（不良）事件 的的制度與工作流程制度與工作流程。 67 一、嚴格執行查對制度，準確識別患一、嚴格執行查對制度，準確識別患 者身份者身份 【落實點落

40、實點】 對患者施行唯一標識（醫保卡、新農合卡、身份證、病對患者施行唯一標識（醫保卡、新農合卡、身份證、病 歷號）管理歷號）管理 嚴格執行查對制度，應同時使用嚴格執行查對制度，應同時使用2 2種方法核對患者種方法核對患者 實施有創診療活動前，實施者親自對患者或家屬告知實施有創診療活動前，實施者親自對患者或家屬告知 善關鍵流程的患者識別措施，健全交接制度善關鍵流程的患者識別措施，健全交接制度 （急診、病房、手術室、（急診、病房、手術室、ICUICU、產房、新生兒室之間流程）、產房、新生兒室之間流程） 使用使用“腕帶腕帶”作為辨識患者的有效手段作為辨識患者的有效手段 （手術患者、重癥患者、意識神志不

41、清患者）（手術患者、重癥患者、意識神志不清患者） 68 二、建立醫務人員之間有效溝通程序二、建立醫務人員之間有效溝通程序 正確執行醫囑正確執行醫囑 【落實點落實點】 在常規診療活動中，醫師是以書面形式下達醫囑在常規診療活動中，醫師是以書面形式下達醫囑 在重癥患者實施緊急搶救時，可以口頭方式下達在重癥患者實施緊急搶救時，可以口頭方式下達 臨時醫囑臨時醫囑 對醫師下達的口頭醫囑，護士應完整復述以獲得確對醫師下達的口頭醫囑，護士應完整復述以獲得確 認，經雙人核查后執行，事后再及時補記書面醫囑認，經雙人核查后執行，事后再及時補記書面醫囑 69 三、執行手術安全核查，三、執行手術安全核查， 防止手術患者

42、、部位及術式發生錯誤防止手術患者、部位及術式發生錯誤 【落實點落實點】 l制定制定 “ “手術安全核查手術安全核查” “” “手術風險評估手術風險評估”制度與可執行工作制度與可執行工作 流程流程( (手術醫師、麻醉師、巡回護士共同實施再次核對手術醫師、麻醉師、巡回護士共同實施再次核對 ) ) l制定制定“手術部位識別標示制度手術部位識別標示制度”與可執行工作流程與可執行工作流程 針對：雙側、針對：雙側、 多重結構（手指、腳趾、病多重結構（手指、腳趾、病 灶部位）灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手術、多平面部位（脊柱）的手術 70 四、執行手衛生規范，四、執行手衛生規范， 落實醫院感染控制基本要

43、求落實醫院感染控制基本要求 【落實點落實點】 l正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施；正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施； l嚴格遵循手衛生嚴格遵循手衛生“六步法六步法”程序洗手；程序洗手； l院感部門加強手衛生設備和洗手依從院感部門加強手衛生設備和洗手依從 性監測性監測 71 五、規范特殊藥物的管理，五、規范特殊藥物的管理， 提高用藥安全提高用藥安全 【落實點落實點】 l嚴格執行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與嚴格執行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與 管理制度：管理制度：( (藥房、病區、麻醉、放射、檢驗、病理等藥房、病區、麻醉、放射、檢驗、病理等 科室科室) )高危藥品高危藥

44、品單獨存放單獨存放, , 毒麻精放毒麻精放上鎖保管、警上鎖保管、警 示標識；示標識； l嚴格執行高濃度電解質、聽似（看似）藥品的儲存；嚴格執行高濃度電解質、聽似（看似）藥品的儲存； l處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序， 并由轉抄和執行者簽名確認；并由轉抄和執行者簽名確認； 72 六、建立臨床六、建立臨床“危急值危急值”報告制度報告制度 【落實點落實點】 l建立臨床建立臨床“危急值危急值”報告制度與可執行工作流程報告制度與可執行工作流程 （檢驗人員科室醫護人主管醫生（檢驗人員科室醫護人主管醫生 ） l建立醫院建立醫院“危急值危急值”項目，

45、包括：血鈣、鉀、糖、項目，包括：血鈣、鉀、糖、 血氣、白細胞、血小板計數、血紅蛋白、凝血酶血氣、白細胞、血小板計數、血紅蛋白、凝血酶 原時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜、原時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜、CTCT等指標等指標 73 七、八：防范與減少患者跌倒、墜床七、八：防范與減少患者跌倒、墜床 、壓瘡發生、壓瘡發生 【落實點落實點】 l建立患者跌倒建立患者跌倒/ /墜床、壓瘡管理的相關制度、預墜床、壓瘡管理的相關制度、預 案和處理流程；案和處理流程； l對有跌倒對有跌倒/ /墜床風險的患者（如兒童、老年人、墜床風險的患者（如兒童、老年人、 神志不清等患者），使用警示標識和防范措施；神志不清等患者）

46、，使用警示標識和防范措施； l制訂壓瘡診療及護理規范制訂壓瘡診療及護理規范 ； 74 九、主動報告醫療安全（不良）事件九、主動報告醫療安全（不良）事件 【落實點落實點】 l 制定制定“醫護人員主動報告醫療安全不良事件的醫護人員主動報告醫療安全不良事件的”制度制度 、逐級上報的流程：、逐級上報的流程： （個人（個人 科室負責人科室負責人 職能部門職能部門 院部領導院部領導 中國醫中國醫 院協會網站）院協會網站） l 制定制定“鼓勵醫務人員主動報告醫療安全不良事件鼓勵醫務人員主動報告醫療安全不良事件”的激的激 勵措施（提倡不以懲罰為手段勵措施（提倡不以懲罰為手段 ）；）； 75 十、鼓勵患者參與醫

47、療安全活動十、鼓勵患者參與醫療安全活動 【落實點落實點】 l 為患者及其家屬提供針對性的疾病與健康知為患者及其家屬提供針對性的疾病與健康知 識，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇；識，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇； l 主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、 手術部位確認、藥物使用等；手術部位確認、藥物使用等； 第四章第四章 醫療質量管理與持續改進醫療質量管理與持續改進 質量管理的章節權重占三分之二以上質量管理的章節權重占三分之二以上 1/3章節由科室質量管理小組完成章節由科室質量管理小組完成 質量的縱向評價質量的縱向評價 l一、醫療質管

48、理組織一、醫療質管理組織 l二、醫療質量管理與持續改進二、醫療質量管理與持續改進 l三、醫療技術管理三、醫療技術管理 l四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進 l五、住院診療管理與持續改五、住院診療管理與持續改進進 六、手術治療六、手術治療管理與持續改管理與持續改進進 二十六、其他特殊診療管理與持續改進二十六、其他特殊診療管理與持續改進 二十二十七七、病歷（案）管理與持續改進、病歷（案）管理與持續改進 臨床科室塊狀評價臨床科室塊狀評價 l七、麻七、麻醉醉管理與持續改進管理與持續改進 l八、重癥醫學管理與持八、重癥醫學管理與持九九 l九九、感染性疾病管理與持

49、續改進、感染性疾病管理與持續改進 l十、中醫管理與持續改進十、中醫管理與持續改進 l十一、康復治療管理與持續改進十一、康復治療管理與持續改進 l十二、疼痛治療管理與持續改進十二、疼痛治療管理與持續改進 l十三、精神科疾病的管理與持續改進十三、精神科疾病的管理與持續改進（可選）（可選） 醫技科室質量塊狀評價醫技科室質量塊狀評價 l十四、藥事和藥物使用管理與持續改進十四、藥事和藥物使用管理與持續改進 l十五、臨床檢驗管理與持續改進十五、臨床檢驗管理與持續改進 l十六、病理管理與持續改進十六、病理管理與持續改進 l十八、輸血管理與持續改進十八、輸血管理與持續改進 l二十、介入診療管理與持續改進二十、

50、介入診療管理與持續改進 l二十一、血液凈化管理與持續改進二十一、血液凈化管理與持續改進 l 二十二十二二、醫用氧艙管理與持續改進、醫用氧艙管理與持續改進（可選）（可選） 二十二十三、三、臨床營養管理與持續改進臨床營養管理與持續改進 二十四、二十四、放射治療管理與持續改進放射治療管理與持續改進（可選）（可選） 二十五二十五、其他特殊診療管理與持續改進、其他特殊診療管理與持續改進 醫院與醫院與科室科室 兩級兩級“質量管理的作用；質量管理的作用； 質量監測指標數據的應用質量監測指標數據的應用 關關 注注 點（一）點（一） 計劃計劃 制度制度 規范規范 檢查檢查 改進改進 指標指標 培訓培訓 科室質量

51、科室質量 與安全管與安全管 理小結理小結 能夠運用質量管理能夠運用質量管理 方法與工具進行方法與工具進行 持續質量改進持續質量改進 規范制定質量管理計劃規范制定質量管理計劃 完善制度和流程完善制度和流程 嚴格遵守臨床診療指南和嚴格遵守臨床診療指南和 技術操作技術操作 對本科室質量與安全進行對本科室質量與安全進行 定期檢查，并召開會定期檢查，并召開會 議，提出改進措施議，提出改進措施 對本科室質量與安全對本科室質量與安全 指標進行資料收集指標進行資料收集 和分析和分析 組織科室人員參加組織科室人員參加 質量與安全培訓質量與安全培訓 醫院質量數據庫醫院質量數據庫 重點重點 感染感染 手術手術 治療

52、治療 臨床臨床 路徑路徑 與單與單 病種病種 醫院醫院 感染感染 患者患者 安全安全 各專各專 科指科指 標標 醫院質量數據庫醫院質量數據庫 v臨床路徑統計臨床路徑統計工作工作: 定期對進入臨定期對進入臨 床路徑患者進行平均住院日、床路徑患者進行平均住院日、 住院費用、藥住院費用、藥 品費用、非預期再手術率、并品費用、非預期再手術率、并 發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析 。 醫院質量數據庫醫院質量數據庫 數據庫除一般常規數據外，至少應包括下列數據庫除一般常規數據外，至少應包括下列 有關數據：合理使用抗生素和其他藥品、合有關數據：合理使用抗生素和其他藥品、

53、合 理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術 分級管理、各類手術與介入操作及并發癥、分級管理、各類手術與介入操作及并發癥、 麻醉操作、醫院感染、病歷質量、急危重癥麻醉操作、醫院感染、病歷質量、急危重癥 管理、醫療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等管理、醫療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等 。職能部門能夠運用數據庫開展質量管理活。職能部門能夠運用數據庫開展質量管理活 動。動。 住院科室質量監控指標住院科室質量監控指標 住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一 個月內再住院、非預期手術例數等；個月內再住院、非預期手術例數等； 患者安

54、全類指標；患者安全類指標； 單病種質量監測指標；單病種質量監測指標； 理用藥監測指標；理用藥監測指標； 醫院感染控制質量監測指標；醫院感染控制質量監測指標； 甲級病例率；甲級病例率； 平均住院日。平均住院日。 手術科室質量監控指標手術科室質量監控指標 住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計 劃重返再次手術例數劃重返再次手術例數; 手術后并發癥例數手術后并發癥例數; 手術后感染例數（按手術后感染例數（按“手術風險評估表手術風險評估表”的的 要求分類）要求分類）; 圍術期預防性抗菌藥的使用圍術期預防性抗菌藥的使用; 單病種過程（核心）質量管理的病種單病種過程（

55、核心）質量管理的病種。 麻醉科麻醉科 麻醉與疼痛質量數據庫（麻醉與疼痛質量數據庫（6項指標項指標) 麻醉工作量麻醉工作量：各種：各種麻醉例數。心肺復蘇例數麻醉例數。心肺復蘇例數 、麻醉復麻醉復蘇蘇室例數室例數等。等。 嚴重麻醉并發癥嚴重麻醉并發癥：麻醉意外死亡麻醉意外死亡、誤咽誤咽、誤誤 吸引發梗阻吸引發梗阻、出麻醉復出麻醉復蘇蘇室全身麻醉患者室全身麻醉患者 Steward 評分大于評分大于4 分的例數分的例數等。等。 急診科急診科 接受急診診療總例數與死亡的例數接受急診診療總例數與死亡的例數。 進入急診搶救室總人數與死亡例數進入急診搶救室總人數與死亡例數。 急診分診與急診就診患者例數之比急診

56、分診與急診就診患者例數之比。 急診高危患者（符合住院急診高危患者（符合住院指征指征的外傷性腦血腫、外傷性的外傷性腦血腫、外傷性胸、胸、 腹腔內出血、開放性骨關節損傷、急性心肌梗死、急性腦梗腹腔內出血、開放性骨關節損傷、急性心肌梗死、急性腦梗 死與腦出血死與腦出血等等）在）在“綠色通道綠色通道”停留停留時間時間（即：自到達急診（即：自到達急診 科至獲得專業性治療的時間，科至獲得專業性治療的時間，door-to-needle time） 急診高危患者收住院比例急診高危患者收住院比例（%）。）。 急診創傷患者實施急診創傷患者實施“嚴重程度評估嚴重程度評估”進入急診搶救室總人數進入急診搶救室總人數 與

57、死亡例數與死亡例數。 重癥醫學科（重癥醫學科（9） 包括包括: : 菌藥物臨床應用相關指標、非預期的菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/4824/48小時重返小時重返 重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎（重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎（VAPVAP）的發生）的發生 率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相 關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死 亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與 再插率、人工氣道脫出例數等。再插率、人工氣道脫出例數等。 v中醫與

58、康復中醫與康復：質量與安全指標：質量與安全指標 v病理病理：切片質量、診斷質量等：切片質量、診斷質量等 v臨床檢驗臨床檢驗：室內指控、室間質控、：室內指控、室間質控、POCTPOCT等等 v藥事管理藥事管理: :藥品質控、高危藥物、特殊藥物、藥品質控、高危藥物、特殊藥物、 急救藥物、處方審核等急救藥物、處方審核等 v精神科精神科：約束、隔離、聯合治療等：約束、隔離、聯合治療等 關注點（二）：強調對醫療全過程質量進關注點（二）：強調對醫療全過程質量進 行管理行管理 （事前（事前事中事中事后）事后） 基礎（事前）質量：準入制度基礎（事前）質量：準入制度 依法執業依法執業 人員（準入、人員（準入、授

59、權授權） 技術（技術（分級管理分級管理、新技術）、新技術） 儀器設備（準入）儀器設備（準入） 消耗品（消耗品（來源追溯來源追溯）以及藥品）以及藥品 環節（事中）質量：過程監控環節（事中）質量：過程監控 規章制度規章制度 診療指南與操作規范診療指南與操作規范 臨床路徑與單病種質量控制臨床路徑與單病種質量控制 過程質量指標：術后非預期再手術例數、過程質量指標：術后非預期再手術例數、 麻醉復蘇管理例數、麻醉復蘇管理例數、 單病種質量指標單病種質量指標 ICU ICU的檢測指標等的檢測指標等 終末（事后）：結果質控終末（事后）：結果質控 病案質控病案質控 結果質量指標：結果質量指標：祥見數據庫祥見數據

60、庫 包括包括:重返率重返率:再住院與再手術再住院與再手術; 死亡率死亡率:住院死亡率、術后死亡率住院死亡率、術后死亡率; 安全指標安全指標:并發癥與患者安全并發癥與患者安全; 合理使用抗菌藥物的監測指標合理使用抗菌藥物的監測指標; 醫院感染控制的監測指標等醫院感染控制的監測指標等; 難點：質量的縱向評價難點：質量的縱向評價 （前六節）（前六節） 一、質量與安全管理組織一、質量與安全管理組織 組織框架圖組織框架圖 （ 醫療質量問責制醫療質量問責制 ） 院長院長 -質量管理第一責任人質量管理第一責任人 院辦公專題會議院辦公專題會議 2次次/年年 各質量委員會各質量委員會-質量、倫理、藥事、院感質量