1、教學(xué)查房講義（2007-09-07 腦出血鑒別診斷）一、 挑選病例：患者陳維才，男性，47歲，住院號(hào)3746251、 因“突發(fā)頭暈、頭痛伴左側(cè)肢體乏力10小時(shí)”入院。2、 患者于10小時(shí)前情緒激動(dòng)后突發(fā)出現(xiàn)頭暈，不能站立，伴雙側(cè)顳部疼痛，有嘔吐胃內(nèi)容物兩次，非噴射樣，非咖啡樣液體，無(wú)抽搐、大小便失禁，由家人送至倫教醫(yī)院，行頭顱ct檢查后，為進(jìn)一步診治家屬要求轉(zhuǎn)入我院，擬“腦出血”收入我科。患者自起病以來(lái)無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)氣促、胸痛，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)大小便失禁，近期體重?zé)o明顯下降，無(wú)外傷史。3、 入院體檢：體溫36.7，脈搏 59次/分，呼吸20次/分，血壓174/105mmhg。營(yíng)

2、養(yǎng)中等，神志呈嗜睡狀態(tài)。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。頭顱五官詳見專科檢查。頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，未及血管性雜音；胸廓呈前凸畸形，胸壁靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診音清，呼吸音清，未聞干濕性啰音。心率59次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音及心包摩擦音；腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及明顯包塊，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音（），腸鳴音正常；肛門及外生殖器未查。脊椎生理彎曲存在，各錐體無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)浮腫。4、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志呈嗜睡狀態(tài)，呼喚睜眼，可簡(jiǎn)單對(duì)答，指令動(dòng)作，gcs評(píng)分13分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球向

3、各個(gè)方向活動(dòng)正常。外耳道、鼻腔未見異常分泌物。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。頸無(wú)抵抗。四肢肌張力正常，左側(cè)肌力級(jí)，右側(cè)肌力級(jí)，雙側(cè)深、淺反射存在。左側(cè)巴氏征（）。雙布氏征陰性。5、 輔助檢查：外院顱腦ct示：右側(cè)丘腦腦出血并破入腦室。二、 討論要點(diǎn)：1、 開始查房，實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)病歷。2、 實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行查體。住院醫(yī)生補(bǔ)充不足之處。（啟發(fā)式教育）3、 糾正查體不足的地方。（啟發(fā)式教育）4、 指出病歷的不足之處。5、 自發(fā)性腦出血的診斷要點(diǎn)。（提問實(shí)習(xí)醫(yī)生：什么是三偏癥狀？）急性發(fā)病，劇烈頭痛，繼而嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)模糊或者昏迷。可能出現(xiàn)“偏癱、偏麻、偏盲”的“三偏癥狀”。6、 自發(fā)性腦出血的

4、原因（定性診斷）。（提問住院醫(yī)師）（1） 高血壓性腦出血：年齡大，多發(fā)年齡較大，急性發(fā)病，一般為激動(dòng)時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為劇烈頭痛、繼而嘔吐、數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)模糊或者昏迷。“偏癱、偏麻、偏盲”的“三偏癥狀”最多見。出血部多數(shù)位于基底節(jié)區(qū)。（2） 動(dòng)靜脈畸形：出血年齡相對(duì)年輕，多數(shù)小于40歲，多數(shù)有頭痛的先兆，意識(shí)障礙多數(shù)不明顯，多見于腦葉內(nèi)。（3） 一般是激動(dòng)時(shí)發(fā)病，或者疲勞、打噴嚏出現(xiàn)發(fā)病。劇烈的頭痛然后出現(xiàn)意識(shí)障礙，多數(shù)為sah，或者腦室、大腦中動(dòng)脈位置發(fā)生腦內(nèi)血腫。7、 對(duì)于該疾病的診斷。（指出病例欠缺之處）定位：右側(cè)丘腦出血破入腦室定性：腦出血出血原因：待定，目前傾向于為腦室旁avm或者高血壓

5、性腦出血8、 出血性腦卒中的分級(jí)。（提問，說(shuō)明分級(jí)的原因） 神志清楚至昏迷、不完全性偏癱。 淺昏迷至中度昏迷，不完全性偏癱。 中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大。 深昏迷，完全性偏癱或者去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征改變。9、 腦動(dòng)脈瘤的臨床分級(jí)。（簡(jiǎn)單說(shuō)明一下）動(dòng)脈瘤分級(jí)常用hunt和hess分級(jí)法。0 未破裂 無(wú)癥狀或輕微頭痛、輕度頸強(qiáng)直 中-重度頭痛、腦膜征、腦神經(jīng)麻痹 嗜睡、意識(shí)渾濁、輕度局灶神經(jīng)癥 昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂 深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)10、 動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)：（盡量清楚說(shuō)明，但注意學(xué)生掌握可能比較困難）1. 好發(fā)生年齡：30

6、-60歲之間2. 出血性癥狀：發(fā)生于破裂以后，一般為sah。3. 非出血性癥狀：不同部位的動(dòng)脈瘤會(huì)有不同的表現(xiàn)，眼球突出和眼血管雜音。（1） 海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤：5%，壓迫海綿竇壁上的各神經(jīng)損害的表現(xiàn)。a、 海綿竇后部：海綿竇綜合征（三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺的共同障礙，伴有3、4、6神經(jīng)的不全麻痹。）b、 海綿竇中部：海綿竇中部綜合征（三叉神經(jīng)第一、二支分布區(qū)的感覺障礙，3、4、6神經(jīng)不完全麻痹）c、 海綿竇前部：海綿竇前部綜合征（三叉神經(jīng)第一支感覺障礙，眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，有的只有第3顱神經(jīng)的上支受損）（2） 頸內(nèi)動(dòng)脈床突上動(dòng)脈瘤：包括頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段、前脈絡(luò)膜動(dòng)脈段、后交通動(dòng)脈段上的動(dòng)脈瘤。表現(xiàn)為突發(fā)

7、眼眶部疼痛伴上瞼下垂，單獨(dú)第三顱神經(jīng)麻痹，壓迫視神經(jīng)、視交叉或者視束會(huì)造成視力障礙和視野缺損（3） 大腦前動(dòng)脈瘤：小的無(wú)癥狀，大的可以侵入額葉、前穿質(zhì)、終板池或者外側(cè)裂，引起單眼失明、嗅覺喪失、視野缺損。癲癇發(fā)作。（4） 大腦中動(dòng)脈瘤：進(jìn)行性偏癱，局灶抽搐，優(yōu)勢(shì)半球的言語(yǔ)障礙。近段的動(dòng)脈瘤可以起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹以及視野同向性偏盲。（5） 前交通動(dòng)脈瘤：壓迫視交叉引起視野缺損，壓迫下丘腦引起植物神經(jīng)功能紊亂，壓迫垂體引起垂體功能紊亂。（6） 基底動(dòng)脈瘤：表現(xiàn)近似顱后窩、腦干、橋小腦角腫瘤。（7） 椎動(dòng)脈瘤：于基底動(dòng)脈相似，可有7-12顱神經(jīng)障礙、小腦癥狀。常伴有顱骨畸形如顱底陷入等。（8） 大腦后動(dòng)

8、脈瘤：壓迫動(dòng)眼神經(jīng)發(fā)出處引起weber綜合征（患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)輕偏癱，對(duì)側(cè)同向性偏盲。）（9） 小腦動(dòng)脈瘤：少見。第6顱神經(jīng)麻痹，三叉神經(jīng)痛、梅尼爾氏綜合征。11、 有價(jià)值診斷：（提問實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生補(bǔ)充，自己再補(bǔ)充，說(shuō)明原因，啟發(fā)式教育）1、 顱腦ct平掃：可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。有時(shí)能發(fā)現(xiàn)瘤壁鈣化斑。2、 頭顱ct增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈瘤可見“靶標(biāo)”征。對(duì)于篩選檢查不適合。3、 頭顱cta：可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤及血管畸形，是目前我院比較好的無(wú)創(chuàng)方法。4、 csf檢查：確認(rèn)有否蛛網(wǎng)膜下腔出血，但個(gè)人不建議進(jìn)行，特別對(duì)于高度懷疑動(dòng)脈瘤病人。5、 dsa：確診動(dòng)脈瘤和血管畸形的黃金標(biāo)準(zhǔn)。6、 mri+mra：對(duì)

9、于動(dòng)脈瘤個(gè)人認(rèn)為不夠cta好。7、 其他檢查：凝血功能、血常規(guī)、肝功能檢查。12、 外科治療：（提問實(shí)習(xí)醫(yī)生、）動(dòng)脈瘤的外科治療1、 需要明確的幾點(diǎn)：（1） 首先要端正，這一類疾病已經(jīng)不是內(nèi)科病！（2） 關(guān)于腰穿問題要慎重！（3） 脫水藥物的使用也要慎重！（4） 預(yù)防血管痙攣的重要性。2、 一般處理：臥床、控制血壓、注意避免增加顱壓的動(dòng)作。3、4、5、 待添加的隱藏文字內(nèi)容2降顱壓：6、 防治再出血：大量止血藥物的使用。7、 預(yù)防遲發(fā)性血管痙攣：尼莫通的安全性8、 腦脊液置換療法：9、 手術(shù)治療。（1） 動(dòng)脈瘤夾閉（2） 介入治療高血壓腦出血的外科治療1、 血腫量大考慮手術(shù)治療2、 非手術(shù)治療：（1） 絕對(duì)臥床休息（2） 控制血壓（3） 降顱壓（4） 注意預(yù)防腦梗塞13、 高血壓性腦出血的手術(shù)判斷（1）級(jí)可進(jìn)行保守治療（2）、級(jí)如果出血部位明確，估計(jì)手術(shù)可以達(dá)到，則應(yīng)盡早手術(shù)（3）級(jí)病人