1、僅供個人參考中醫醫院臨床路徑管理工作制度第一章制度總則第一條 為提高醫療質量，保證醫療安全，指導我院開展臨床 路徑管理工作，制定本制度。第二條 各臨床科室、相關科室應當參照本指導原則實施臨床 路徑管理工作。第二章臨床路徑的組織管理制度第三條我院成立臨床路徑管理委員會，委員會下設領導小 組、臨床路徑指導評價小組（以下分別簡稱“領導小組”和“指 導評價小組”）。第四條 領導小組由院長和副院長分別擔任正、副組長，相關 職能部門負責人和臨床專家任成員。委員會履行以下職責：（一）制定我院臨床路徑開發與實施的工作方案和相關制度；（二）協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（

2、四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。第五條指導評價小組由分管醫療工作的副院長和相關職能 部門負責人分別擔任正、副組長，各科室主任、護士長、質控人 員任成員。指導評價小組履行以下職責：（一）對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；（二）制定臨床路徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑的實施效果進行評價和分析；（四）根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。第六條 各臨床科室實施小組由臨床科室主任任組長，臨床 科室醫療、護理人員和相關科室的醫務人員任成員。臨床路徑實 施小組履行以下職責：（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；（二）

3、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢 驗及財務等部門共同制定臨床路徑的文本；（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建 議；（四）參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據臨床路徑 實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。第七條實施小組設立個案管理員，由臨床科室醫師擔任。 個案管理員履行以下職責：（一）負責實施小組與委員會、指導評價小組的日常聯絡；（二）牽頭臨床路徑文本的起草，分析病人變異情況；（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，加強與患者的溝 通；（四）根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護 人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。第三章臨床路徑的開發與制定的

4、管理制度第八條我院應按以下條件選擇實施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發病；（二）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩 定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結合醫療機構實際，優先考慮衛生行政部門已經制定 臨床路徑推薦參考文本的病種。第九條 臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項 目。醫囑類醫療服務項目應遵循循證醫學原則，同時參考衛生部 發布，以及組織相關學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診 療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、 用藥、手術等。非醫囑類服務項目包括健康教育指導和心理支持等項目。 第十條臨床路徑文本包括醫師版臨床路徑表、患者版臨床 路徑告知單和

5、臨床路徑變異記錄單。（一）醫師版臨床路徑表醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表格，將臨床路徑確定的診療任務依時間順序以表格清單的形式羅列出 來。（二）患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于向患者告知其需要接受的診療服務過程的表單。（三）臨床路徑變異記錄單變異記錄單是用于記錄和分析臨床路徑實施過程中的變異情 況的表單。第四章 臨床路徑實施應用管理制度第十一條實施臨床路徑應具備以下前提條件：（一）具備以病人為中心的服務標準；（二）臨床路徑文本中所列項目中醫療技術服務可及性、連 續性有保障；（三）相關科室有良好的流程管理文本和訓練；（四）關鍵環節具有質控保障；（五）緊急情況處置

6、和警告值報告制度能力評估。第十二條 臨床路徑實施前應當進行相關培訓，培訓內容應 包括：（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；（二）臨床路徑主要內容和實施方法。第十三條 臨床路徑一般應按以下流程實施（流程圖見附 件）:（一）經治醫師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科 室臨床專家對住院患者進行臨床路徑的準入評估。（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施 診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關 護理組；（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其 住院期間的診療計劃（術前注意事項）以及需要給予配合

7、的內容；（四）經治醫師會同個案管理員根據當天診療服務完成情況 及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（五）醫師版臨床路徑中的服務項目完成后，執行（負責） 人應在相應的簽名欄簽名。第十四條 進入臨床路徑的患者應滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴重的合并癥、能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診 療項目的患者。第十五條 出現以下情況時，患者應當退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥， 需要轉入其它科室實施治療的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改 變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）患者出現嚴重

8、的醫療相關感染等情況不適應繼續完成 臨床路徑的。第十六條設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者 在臨床路徑治療過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣，應迅 速給予患者有效干預措施和治療。第十七條 臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務的過程 中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出 現偏差的現象。變異的處理的遵循以下步驟：（一）記錄醫務人員應及時將變異情況記錄在變異記錄單內；記錄應當 真實、準確、簡明；經治醫師應與個案管理員交換意見，共同分 析變異原因并制訂處理措施。（二）報告經治醫師應及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與 科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法

9、。（三）討論對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因， 提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或 修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應 組織相關的專家進行重點討論。第五章臨床路徑評價與改進制度第十八條 實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數 據，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施 效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根 據質量改進建議制定質量改進方案并及時上報指導評價小組。第十九條 開展臨床路徑實施的過程評價。評價內容包括相 關制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫

10、、病人退出臨床路徑的記錄等。 領導小組對臨床路徑實施效果進行評估。（一）手術病人的評價應包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、 非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院 天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健 康教育知曉情況評價、患者滿意度等。（二）非手術病人評價應包括以下內容：實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發癥發生情況、 住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、 健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。第二十條 加強臨床路徑管理與我院信息系統開發的銜接。醫生D5交班記錄本醫療計劃醫囑內容D2標準化醫囑單 信息信息D3變異記錄單路徑信息路徑信息D1路徑表單非醫囑內容丿非醫囑臨床醫囑Z變異信息護士變異信息信息 路徑信息病歷記錄D4變異分析報告護理計劃變異信息附件：臨床路徑實施流程圖僅供個人用于學習、研究；不得用于商業用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l e tude et la reche